Abreviatura Tipo de Documento DATOS DEL FONDO DE

Código
PAS-SAP-F-3
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO
SISTEMA DE GESTIÓN
FORMULARIO SOLICITUD DE AFILIACIÓN PARA FACULTATIVOS
Versión
2
Fecha de Aprobación
24/04/2014
Independiente
FAVOR NO ESCRIBA EN LOS ESPACIOS SOMBREADOS
MES DIA
DATOS DEL TRABAJADOR FACULTATIVO
FECHA DE ELABORACIÓN
AÑO
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
C.C.
ESTADO CIVIL
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
UNIÓN LIBRE
CASADO
VIUDO
SEPARADO
MASCULINO
FEMENINO
AÑO
MES
DIA
DE:
ESTUDIOS
NINGUNO
PRIMARIA
SECUNDARIA
T.I.
_____________________
No.
SOLTERO
C.E.
INGRESOS PROMEDIO MENSUAL
TECNICO
PROFESIONAL
OTRO
$
En Letras:
EN: __________________________________________________________
DIRECCIÓN
ESTRATO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
TELEFONO
CELULAR
BARRIO
AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES O DOMÉSTICOS (Ley 1581 de 2013 y Decreto 1377 de 2013)
SI
NO
DATOS DE LA E.P.S. AL CUAL PERTENECE
NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
REGIMEN
Contributivo
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
Subsidiado
MUNICIPIO
TELEFONO
DATOS DEL FONDO DE PENSIONES AL CUAL PERTENECE
NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
NIT
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
TELEFONO
PERSONAS
SEXO A CARGO DEL TRABAJADOR
CC
NUMERO
DOCUMENTO DE
CE PA CD IDENTIFICACIÓN
NORMAL
Tarjeta de Identidad TI
Pasaporte PA
TI
INVALIDOS
RC
HIJASTROS
Año
HERMANOS
Mes
HIJOS
Registro Civil RC
Cedula de Extranjería CE
Día
PARENTESCO
CAPAC.
TIPO DE DOCUMENTO
PADRES
Abreviatura Tipo de Documento
SEGUNDO
APELLIDO
FEMENINO
PRIMER
APELLIDO
MASCULINO
NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
Cedula de Ciudadanía CC
Carnet Diplomático CD
SALARIO MENSUAL DEL CONYUGE O COMPAÑERA (O) Declaro bajo la gravedad del juramento que todos los datos contenidos son exactos
EN EL CASO QUE SE ENCUENTRE LABORANDO
$
En Letras:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES:
FIRMA Y CÉDULA
NOMBRE:
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO:
CARGO:
CARGO:
RECIBIDO
REVISADO
APROBADO
COMFAMILIAR (ORIGINAL) - TRABAJADOR (COPIA)
* LA AFILIACIÓN COMO INDEPENDIENTE NO DA LUGAR AL PAGO DE CUOTA MONETARIA
* DILIGENCIE ESTE FORMULARIO Y ANEXE L0S DOCUMENTOS RELACIONADOS AL REVERSO, TODA INFORMACIÓN INEXACTA O INCOMPLETA DA LUGAR A LA NO PRESTACIÓN
DE LOS SERVICIOS.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE FACULTATIVOS
AFILIACIÓN
La afiliación de los Trabajadores facultativos (independiente o madre comunitaria) es para aquellos que decidan afiliarse a una Caja de
Compensación Familiar, conforme el principio de libertad de escogencia que deberá ser respetado por la respectiva caja.
APORTES
Los aportes para la afiliación los efectuará el Trabajador facultativo (independiente o madre comunitaria) sobre el Aporte del 2% sobre
sus ingresos, conforme el sistema de presunciones establecido dentro del régimen de salud.
* Copia ultimo pago salud (régimen contributivo) o copia del carnet y/o certificado de afiliación a salud (régimen subsidiado)
DOCUMENTOS REQUERIDOS
* Registro civil de los hijos, sea cual fuere su calidad (hijos, hijastros, adoptivos) en el que incluya el nombre de los padres; hasta la
edad de 18 años.
* Registro civil de los hermanos huérfanos con edades entre los 0 y 18 años.
* Certificado de defunción de los padres si el servicio se pide para hermanos huérfanos a cargo.
* Certificado escolar para los hijos y los hermanos huérfanos con edades entre los 12 y 18 años.
* Certificado de invalidez para hijos y hermanos huérfanos que presenten incapacidad expedida por E.P.S. o médico legista.
* Fotocopia de los documentos de identidad (cédula o tarjeta) del facultativo como de las personas a cargo del mismo.
* Registro civil o partida de bautizo del afiliado cuando vaya a afiliar a los padres mayores de 60 años y fotocopia de la cedula de
ciudadanía de los padres.
* Declaración Juramentada de dependencia económica cuando se trate de hermanos, hijastros o padres del facultativo.
* Declaración Juramentada que los padres del facultativo, no reciben renta, salario o pensión alguna.
* Registro civil de matrimonio o declaración juramentada en caso de unión libre y fotocopia de cedula del cónyuge