SOLICITUD - ANEXO I ANVERSO Nº de Solicitud : DATOS DEL

SOLICITUD - ANEXO I
BORRAR
ANVERSO
CONVOCATORIA PARA EL AÑO 2016 DE UNA LÍNEA DE AYUDA DESTINADA, EN EL ÁMBITO DE CASTILLA Y LEÓN,
A
TRABAJADORES AFECTADOS POR EXPEDIENTES DE REGULACIÓN DE EMPLEO DE SUSPENSIÓN DE CONTRATOS DE TRABAJO
QUE HAYAN AGOTADO EL DERECHO A PERCIBIR PRESTACIÓN CONTRIBUTIVA POR DESEMPLEO.
Nº de Solicitud :
Dº./Dña
con N.I.F. nº
Código IAPA: n.º 2.419 Modelo: n.º 4010
DATOS DEL SOLICITANTE
en concepto de
Razón social de la empresa:
Domicilio del trabajador:
Provincia
Localidad:
Domicilio a efectos de notificaciones:
Provincia:
Localidad:
C.P.:
Teléfono:
Si desea recibir AVISO de la puesta a disposición de la resolución de concesión que en su caso se dicte, a los
efectos de notificación por comparecencia en sede electrónica, indique una dirección de correo electrónico para su
recepción:
EXPONE QUE es trabajador afectado por ERE de suspensión de su contrato de trabajo y como consecuencia de ello tener
extinguido el derecho a percibir prestación contributiva por desempleo por agotamiento del período de duración de la
prestación, en el ámbito de Castilla y León, por lo que SOLICITA esta ayuda para un número total de días de………
Las jornadas concretas por las que solicita la ayuda son las que a continuación se señalan, declarando que en las mismas se
encontraba en situación de ERE con suspensión de contrato de trabajo teniendo asimismo extinguido el derecho a percibir
prestación contributiva por desempleo por agotamiento del período de duración de la prestación correspondiente a los siguientes
días en los que estuviera:
(No marcar en ningún caso más de 180 días)
SEPTIEMBRE
2015
OCTUBRE
2015
NOVIEMBRE
2015
DICIEMBRE
2015
ENERO
2016
FEBRERO
2016
L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D
1 2 3 4 5 6
1 2 3 1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4
1 2 3 4
1
5 6 7 8 9 1011 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10111213 4 5 6 7 8 9 10 8 9 1011121314
12 13 14 15161718 12 1314 15 16 17 18 9 101112131415 14151617181920 11121314 15 16 17 15 16 1718192021
19 20 21 22232425 19 2021 22 23 24 25 16171819202122 21222324252627 18192021 22 23 24 22 23 2425262728
25262728293031 29
26 27 28 2930
26 2728 29 30 31 23242526272829 28293031
30
MARZO 2016
ABRIL 2016
MAYO 2016
JUNIO 2016
JULIO 2016
AGOSTO 2016
L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D
1 2 3 4 5 6
1 2 3
1
1 2 3 4 5
1 2 3 1 2 3 4 5 6 7
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 101112 4 5 6 7 8 9 10 8 9 1011121314
14 15 16 17 18 19 20 11 1213 14 15 16 17 9 101112131415 13141516171819 11121314 15 16 17 15 16 1718192021
21 22 23 24 25 26 27 18 19202122 23 24 16171819202122 20212223242526 18192021222324 22 23 2425262728
28 29 30 31
25 26272829 30 23242526272829 27282930
25262728293031 29 30 31
3031
C/ Francesco Scrimieri, Nº 3, 47014 Valladolid - Tel. 983 41 44 78 - Fax 983 41 44 92 – http: www.jcyl.es
SOLICITUD - ANEXO I
DATOS
BANCARIOS
REVERSO
Titular:
Código IBAN
(24 caracteres)
Autorizo al órgano gestor a recabar los datos de identidad mediante el sistema de Verificación de Datos de
Identidad, según lo establecido por Decreto 23/2009, de 26 de marzo.
Código IAPA: n.º 2.419 Modelo: n.º 4010
Autorizo al órgano gestor a acceder a mis datos de desempleo y vida laboral en el caso de que sea
necesario para la tramitación de la ayuda.
Autorizo al órgano gestor para ser notificado por medios electrónicos.
Fecha:
Fdo:
En cumplimiento de lo establecido en el Art. 42 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (B.O.E. del 27), se informa que con la presentación y
registro de esta solicitud se admite a trámite el expediente administrativo, que se resolverá en el plazo de 6 meses, a contar
desde la fecha de registro de entrada de la misma en la Oficina de la OTT competente. Transcurrido dicho plazo sin que
recaiga resolución, se entenderá desestimada por silencio administrativo su solicitud, aunque, en todo caso, se dictará
resolución expresa conforme a derecho.
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos, se informa que
sus datos personales quedarán incorporados a un fichero, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificación cancelación
y oposición en los términos establecidos en la citada Ley, siendo responsable del fichero la Dirección General de Trabajo y
Prevención de Riesgos Laborales.
Para cualquier consulta, relacionada con la materia, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.
OFICINA TERRITORIAL DE TRABAJO DE … … … …
C/ Francesco Scrimieri, Nº 3, 47014 Valladolid - Tel. 983 41 44 78 - Fax 983 41 44 92 – http: www.jcyl.es
ANEXO II
DECLARACIÓN RESPONSABLE ACREDITATIVA DEL CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES Y AUTORIZACIÓN AL
ÓRGANO CONCEDENTE PARA VERIFICAR, EN SU CASO, EL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS.
D/Dª
DNI:
Nº de Teléfono:
DOMICILIO:
Y PROCEDENTE DE LA EMPRESA:
Código IAPA: n.º 2.419 Modelo: n.º 4010
DECLARA
1.- Hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social, de acuerdo con lo
establecido en el Decreto 27/2008, de 3 de abril, por el que se regula la acreditación del cumplimiento de las citadas
obligaciones.
2.- Haber agotado el derecho a prestación contributiva por desempleo por agotamiento de la misma.
3.- Que en relación al subsidio de prestación por desempleo:
No ha percibido subsidio por desempleo en el período por el que solicita la ayuda.
Sí ha percibido subsidio por desempleo en el período por el que solicita la ayuda en la cuantía mensual
de………………………….
4.- Que no es beneficiario de ninguna ayuda incompatible con la regulada en esta convocatoria.
5.- Que en relación a la Ayuda regulada en la Orden EMP/273/2016 de 1 de abril y para su convocatoria de 2016:
No ha solicitado la ayuda.
Ha solicitado la ayuda con fecha……………………………………………………………………
Ha sido concedida con fecha…………………….. y por la cuantía……………………………….
Ha sido denegada con fecha……………..
No se ha recibido aún notificación de la resolución de concesión.
6.- Que son veraces, los datos consignados en la solicitud, relativos a la titularidad de la cuenta bancaria indicada, para el
ingreso de la ayuda, si procede.
AUTORIZA
Autorizo al órgano concedente para que obtenga de forma directa el cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente
a la Seguridad Social. La presente autorización se otorga exclusivamente a los efectos del reconocimiento, seguimiento y
control de la subvención y/o ayuda mencionada anteriormente.
En
,a
de
Fdo.:
C/ Francesco Scrimieri, Nº 3, 47014 Valladolid - Tel. 983 41 44 78 - Fax 983 41 44 92 – http: www.jcyl.es
de
ANEXO III
CERTIFICADO ACREDITATIVO DEL PERÍODO DE SUSPENSIÓN EFECTIVA DEL CONTRATO DE TRABAJO COMO
CONSECUENCIA DEL EXPEDIENTE DE REGULACIÓN DE EMPLEO
Convocatoria para 2016 de una línea de ayuda destinada a trabajadores afectados por expedientes de regulación de
empleo de suspensión de contratos de trabajo que hayan agotado el derecho a percibir prestación contributiva por
desempleo, en el ámbito de Castilla y León.
Dª/Dª
con DNI
como representante legal de la empresa denominada
………………....................……………………CERTIFICA QUE:
1º)El trabajador/aD/Dª……………………………………………..………………………. con DNI nº…………………….. en
comunicado a la Autoridad Laboral de
virtud de ERE (o ERES) nº …………..
……………. e
en fecha (fechas)…
……………
durante los meses y días que se
Código IAPA: n.º 2.419 Modelo: n.º 4010
indican a continuación, ha tenido suspendido su contrato de trabajo con el que está vinculado a la empresa por:
Contrato de trabajo a tiempo completo.
Contrato de trabajo a tiempo parcial. Indicar coeficiente de parcialidad:
MES COMPLETO
DÍAS
Marzo 2014
Abril 2014
Mayo 2014
Junio 2014
Julio 2014
Agosto 2014
Septiembre 2014
Octubre 2014
Noviembre 2014
Diciembre 2014
Enero 2015
Febrero 2015
Marzo 2015
Abril 2015
Mayo 2015
Junio 2015
Julio 2015
Agosto 2015
Septiembre 2015
Octubre 2015
Noviembre 2015
Diciembre 2015
Enero 2016
Febrero 2016
Marzo 2016
Abril 2016
Mayo 2016
Junio 2016
Julio 2016
Agosto 2016
TOTAL
En ……………………………., a …
….. de ……………………………… de …
(Firma y nombre)
Fdo.: …
C/ Francesco Scrimieri, Nº 3, 47014 Valladolid - Tel. 983 41 44 78 - Fax 983 41 44 92 – http: www.jcyl.es
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