Efecto de la posición en prono sobre la mortalidad de los pacientes

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Resúmenes de artículos
Efecto de la posición en prono sobre la mortalidad
de los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda hipoxémica
En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, la posición
en prono no tiene ningún efecto sobre la mortalidad a los 28 días.
In patients with hypoxemic acute respiratory failure, prone positioning have no effect
on the 28-day mortality.
Artículo: Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L,
Girard R, Beuret P et al. Effects of systematic prone
positioning in hypoxemic acute respiratory failure.
A randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:2379-87.
entre un 60% y un 80% de los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica presentan mejoría significativa de
la oxigenación con la posición en decúbito
prono1. Los mecanismos postulados por los
que se produce esta mejoría son, entre otros:
reclutamiento alveolar, redistribución del flujo
pulmonar, homogeneización de la distribución
volumen tidal, modificación de la presión
ejercida por el corazón sobre los pulmones
y drenaje de secreciones bronquiales.
Hasta el momento, dos ensayos clínicos que
han probado diferentes tiempos de
mantenimiento de la posición de decúbito
prono en pacientes con lesión pulmonar aguda,
no han podido demostrar que esta estrategia
terapéutica se asocie con una reducción de la
mortalidad de estos pacientes2,3.
Antecedentes:
analizar si el uso sistemático de la
posición en decúbito prono en los pacientes
que reciben ventilación mecánica por
insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
reduce la mortalidad.
Objetivo:
ensayo clínico con asignación
aleatoria.
Diseño:
veintuna UCI en Francia con
experiencia de más de 1 año en el tratamiento
de pacientes en posición de prono.
Lugar:
00
Período de estudio:
diciembre de 1998 a
diciembre de 2002.
Pacientes (tabla 1 y figura 1):
Criterios de inclusión: 1. Ventilación
mecánica
a través de tubo orotraqueal, nasotraqueal
o traqueostomía; 2. relación PaO2/FIO2
< 300 mmHg; 3. edad ≥ 18 años; 4. duración
esperada de la ventilación mecánica > 48
horas; 5. consentimiento informado obtenido
de un familiar.
Criterios de exclusión: 1. Posición en prono
al menos 6 horas/día en los anteriores 4 días
a la inclusión en el estudio; 2. contraindicación
para la posición en decúbito prono
(presión intracraneal > 30 mmHg
o presión de perfusión cerebral < 60 mmHg,
hemoptisis masiva, fístula broncopleural,
cirugía traqueal o esternotomía en los últimos
15 días, presión arterial media < 65 mmHg
con o sin agentes vasopresores, trombosis
venosa profunda, marcapasos colocado
desde < 2 días, fractura inestable);
3. limitación terapéutica indicada
en las primeras 24 horas tras ingreso en UCI;
4. alto riesgo de muerte en las siguientes
48 horas; 5. insuficiencia respiratoria
crónica que requieriera ventilación mecánica;
6. inclusión en otro estudio que tuviera
como desenlace principal la mortalidad.
Intervenciones que se comparan:
Grupo prono: colocación en la posición
de
decúbito prono durante al menos 8 horas al día.
La posición en decúbito prono podía ser
interrumpida si el médico lo consideraba
necesario siempre que, tras dos sesiones
consecutivas de prono, el paciente sufriera una
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RESÚMENES DE ARTÍCULOS
Tabla 1: Características generales
Posición supino
(n = 378)
Posición prono
(n = 413)
Edad, años (media)
62
62
Hombres, %
76
74
SAPS II, puntos (media)
46
45
Neumonía
60
62
Shock
32
31
SDRA
28
34
LPA
20
22
Aspiración
23
23
Shock séptico
27
26
Agudización de insuficiencia respiratoria crónica
22
25
Coma
20
20
Postoperatorio
13
15
9
10
Causa de la insuficiencia respiratoria aguda (%)
Sepsis no pulmonar
Edema pulmonar de origen cardiogénico
VMNI antes de la inclusión ( %)
7
7
25
26
Parámetros respiratorios (media)
PaO2/FIO2 (mmHg)
155
150
PaCO2 (mmHg)
44
44
Fracción inspirada de oxígeno (%)
66
66
7
8
54,8
58,6
PEEP (cmH2O)
Tiempo desde ingreso en UCI hasta asignación aleatoria, horas (media)
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; LPA: lesión pulmonar aguda; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Figura 1.
Elegibles
(n = 17.754)
Excluidos
(n = 16.952)
16.486 no cumplen criterios de inclusión
189 rechazan la participación
277 fallo de organización
Asignación aleatoria
(n = 802)
Asignados a supino
(n = 385)
Asignados a prono
(n = 417)
7 excluidos del análisis
4 excluidos del análisis
Analizados*
(n = 378)
Analizados†
(n = 413)
*81 enfermos fueron cruzados a la posición prono; †170 enfermos fueron cruzados a la posición supino.
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RESÚMENES DE ARTÍCULOS
Tabla 2: Mortalidad por cualquier causa en los
siguientes 28 días
Grupo decúbito prono
134/413 (32,4%)
Grupo decúbito supino
119/378 (31,5%)
RR (intervalo de confianza
al 95%)
1,03 (0,84 a 1,26)
asignación aleatoria y en presencia de
FIO2 ≤ 60%), y al menos un criterio menor
(PEEP ≤ 8 cmH2O, no sepsis, control
de la causa de la insuficiencia respiratoria).
Cuando ocurría esta mejoría, se interrumpía
la sedación y la relajación en ambos
grupos y, en el grupo prono,
se interrumpía dicha posición.
IRR (intervalo de confianza
al 95%)
3,1% (-17,6% a 23,7%)
Asignación aleatoria:
IAR (intervalo de confianza
al 95%)
1% (-5,5% a 7,5%)
NNP (intervalo de confianza
al 95%)
NA
Enmascaramiento:
sí. Oculta.
no.
mortalidad en los 28
días tras la asignación aleatoria.
NA: no aplicable.
La mortalidad al día 90 fue de 42% en el grupo de decúbito supino y 43% en
el grupo de decúbito prono.
Desenlaces principales:
Tabla 3: Complicaciones en los primeros 28 días
Grupo decúbito supino
(Días-pacientes: 5.188)
Grupo decúbito prono
(Días-pacientes: 5.756)
Extubación accidental, n
47
44
Intubación selectiva*,n
0
6
Obstrucción del tubo traqueal*, n
12
34
Hemoptisis, n
34
45
Parada cardíaca, n
88
87
Úlceras de decúbito*n
157
208
Neumotórax, n
28
22
*p < 0,02.
disminución de la relación PaO2/FIO2 de un
20% respecto de la posición en supino, o si
ocurría alguna complicación atribuible a la
posición en prono (están especificadas en el
protocolo del estudio).
Grupo supino: colocación en posición
semiincorporada (30º). Los pacientes podían
ser colocados en posición de decúbito prono
si presentaban hipoxemia grave (PaO2/FIO2
< 100 mmHg durante más de 12 horas o
PaO2/FIO2 < 60 mmHg durante más de 1 hora,
en ambos casos recibiendo oxígeno puro).
En ambos grupos, la mejoría fue definida por
un criterio mayor (mejoría de la relación
PaO2/FIO2 ≥ 30% respecto del momento de la
Análisis por intención de tratar:
sí.
(tabla 2):
En el grupo de prono, el tiempo medio
de permanencia en esta posición fue de 8,6
horas diarias durante una media de 4,1 días.
La tasa de neumonía asociada a la ventilación
mecánica fue menor en el grupo de decúbito
prono: 16,6 episodios por 1000 días
de intubación frente a 21,4, (p = 0,045).
Resultados principales
Información sobre costes:
no consta.
Financiación del estudio: diferentes becas
de instituciones públicas francesas.
Conclusiones de los autores: En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, la
posición en decúbito no produce ningún beneficio en la mortalidad y se asocia con efectos adversos.
Conclusiones de los revisores: Las conclusiones de los autores son concordantes con los resultados
del estudio. Estos resultados implican que la posición en decúbito prono no debe ser empleada
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RESÚMENES DE ARTÍCULOS
en la práctica clínica de manera rutinaria, puesto que aunque mejora la oxigenación este aumento
no se traduce en mejores desenlaces clínicos y se asocia con mayores complicaciones.
Otra circunstancia diferente es la de los pacientes con deterioro grave del intercambio gaseoso,
en los que la posición en decúbito prono es frecuentemente utilizada en la práctica como una
estrategia más para mejorar la oxigenación.
Bibliografía
1. Rialp Cevera G. Efectos del decúbito prono en el síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA). Med Intensiva.
2003;27:481-7.
2. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni
D, Labarta V, et al. Effect of prone positioning on the survival
of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med.
2001;345:568-73.
Revisado en Med Intensiva 2002;26:52-4.
3. Mancebo J, Rialp G, Fernández R, Gordo F, Blanch L,
Rodríguez F, et al. Decúbito supino versus prono en el SRA.
Estudio multicéntrico español. Med Intensiva. 2003;27:309.
Glosario
RR (riesgo relativo): es el cociente entre el riesgo de que
ocurra un suceso en el grupo tratado dividido por el riesgo
de que ocurra el suceso en el grupo control
(habitualmente placebo).
IRR (incremento relativo del riesgo): es el incremento
proporcional en el riesgo de que ocurra un suceso
(por ejemplo, mortalidad) expresada en porcentaje.
Se calcula (1-RR) * 100%.
IAR (incremento absoluto del riesgo): es la diferencia
entre el riesgo de que ocurra un hecho suceso en el grupo
control menos el riesgo en el grupo tratado expresada
en porcentaje. Se calcula (Rc-Rt) * 100.
BR (beneficio relativo): es el cociente entre la probabilidad
de que ocurra un suceso beneficiosos en el grupo tratado
dividido por la probabilidad de que ocurra el suceso
en el grupo control (habitualmente placebo).
IRB (incremento relativo del beneficio): es el incremento
proporcional en la probabilidad de que ocurra un hecho
beneficioso (por ejemplo, supervivencia)
expresada en porcentaje. Se calcula (BR-1) * 100%.
IAB (incremento absoluto del beneficio): es la diferencia
entre la probabilidad de que ocurra un hecho beneficioso
en el grupo tratado menos la probabilidad en el grupo
control expresada en porcentaje. Se calcula (Prt-Prc) * 100.
NNB (número necesario para beneficiar): es el número
de pacientes que hay que tratar para producir un efecto
beneficioso. Se calcula NNB = 100/IAB.
NNP (número necesario para perjudicar): es el número de
pacientes que hay que tratar para producir un efecto adverso
NNP = 100/RAR] o para que ocurra un efecto beneficioso
[Número necesario para beneficiar (NNB) = 100/IAB.
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