10. DESFIBRILADORES INTERNOS Y EXTERNOS M. Gracia, A

Técnicas de Urgencias
10. DESFIBRILADORES INTERNOS Y EXTERNOS
M. Gracia, A. Urchaga, J. Martínez-Basterra, M. Garrido, T. Sola, J. Romero
Servicio de Cardiología del Hospital de Navarra
La parada cardiaca es principal causa de muerte en el mundo occidental.
La mayoría de las paradas cardiacas en adultos son debidas a arritmias ventriculares.
El tratamiento definitivo para la mayoría de los adultos con parada cardiaca es la
desfibrilación.
El tiempo hasta la desfibrilación es el principal determinante de la supervivencia en una
parada cardiaca. El objetivo es desfibrilar antes de 5 minutos desde la llamada (antes de
3 minutos si se produce en el hospital).
CONCEPTOS
La fibrilación ventricular es una actividad eléctrica caótica del miocardio que no genera
una contracción eficaz. Las taquicardias con mala tolerancia hemodinámica son debidas
a actividad eléctrica que provoca un fallo en el bombeo cardiaco. La desfibrilación se
basa en la administración de una corriente eléctrica que despolariza las células
miocárdicas y las sincroniza, permitiendo que se restaure la actividad eléctrica normal
del corazón.. La cardioversión eléctrica es más segura y más eficaz que la cardioversión
farmacológica, sobre todo en situaciones inestables, aunque precisa sedar al paciente.
TIPOS DE DESFIBRILADORES:
SEGÚN LA FORMA DE ADMINISTRAR LA CORRIENTE ELECTRICA
Monofásicos:
La corriente tiene una sola polaridad, viaja en una sola dirección. Clásicamente se
administran 3 choques de 200, 300 y 360 J.
Bifásicos:
Más modernos, requieren 25-40% menos de energía. La corriente eléctrica cambia de
polaridad durante el choque, de forma que viaja en dirección opuesta a la descarga
inicial durante una parte del choque (aproximadamente 30%) y consigue así sincronicar
una mayor masa miocárdica. Se administran 3 choques de 150 J.
TIPOS ESPECIALES
Automáticos:
Para uso únicamente en personas inconscientes sin pulso (no dan choque sincronizado).
Interpretan el registro electrocardiográfico e indican el choque si cumple unos criterios
preestablecidos. Tienen un 96% de sensibilidad y casi un 100% de especificidad. Para
administrar el choque se debe apretar un botón cuando el aparato lo indica.
Implantables:
Se colocan subcutáneamente a nivel de la clavícula izquierda y está conectados a unos
cabales que llegan al subendocardio. Reconocen las arritmias del corazón y las tratan
según unos criterios que se programan. Además registran los eventos arrítmicos para
poder analizarlos posteriormente. Incluyen también funciones de marcapasos.
MODO DE USO
CARDIOVERSION ELECTRICA
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Técnicas de Urgencias
Choque eléctrico sincronizado con la actividad intrínseca del corazón mediante el
sensado de la onda R. En Urgencias está indicada para el tratamiento de las
taquiarritmias (tanto ventriculares como supraventriculares) que presentan inestabilidad
hemodinámica.
Precisa sedación previa (propofol, etomidato), con suministro de O2 con mascarilla,
acceso venoso. Guedel para proteger la vía aérea y monitorización de la presión arterial,
electrocardiograma y saturación de oxígeno. Debe estar preparado un equipo para OIT.
En el caso de las taquiarritmias potencialmente embolígenas se debe verificar el estado
de anticoagulación y su indicación.
Indicaciones de CVE externa urgente
Energía: comenzar con 50-100J salvo en
Cualquier taquicardia que produzca síntomas severos y/o
La fibrilación auricular (200J), salvo si la deterioro hemodinámico.
FA de reciente comienzo con respuesta ventricular rápida
corriente es bifásica.
y evidencia de infarto agudo, hipotensión sintomática,
La posición de las palas puede ser
angina o insuficiencia cardiaca que no responden pronto
anteroposterior, sobre todo para la FA, o
a las medidas farmacológica (Clase IC)
anterolateral, empleada en la FV. Si una
Taquicardia ventricular.
de ellas no es eficaz, se debe probar la otra Taquicardia de QRS ancho y sospecha de cardiopatía
posición.
Siempre se debe usar el conductor para disminuir la impedencia y minimizar las
quemaduras. Al aplicar la descarga se debe ejercer presión fuerte sobre el tórax y
mejor al final de la fase espiratoria. Se debe obtener un electrocardiograma de 12
derivaciones antes y después del procedimiento.
La CVE en portadores de dispositivos implantables (marcapasos, DAI) puede alterar
su programación y producir daño miocárdico. Se deben poner las palas lo más lejos
posible del generador y revisar la programación. En el caso del DAI es preferible
administrar un choque interno.
Complicaciones de la Cardioversión eléctrica.
− Mortalidad < 1%.
Embolismo 1-7% en FA>48h sin anticoagular (0,6%
en anticoagulados).
Inducción de fibrilación ventricular.
Agravamiento de la insuficiencia cardiaca.
Aparición de bradi-taquicarritmias.
Quemaduras cutáneas.
Dolor
Depresión respiratoria que requiere intubación
Contraindicaciones para la cardioversión
eléctrica externa
Taquicardia incesante estable.
FA paroxística con episodios de corta duración.
Arritmias en la intoxicación digitálica.
FA o Flutter auricular sin una adecuada
anticoagulación.
FA con múltiples recurrencias tras
cardioversiones a pesar de tratamientos
farmacológicos profilácticos.
Taquicardias con terminaciones y reinicio
espontáneos
DESFIBRILACION
Choque eléctrico no sincronizado que se administra para la terminación de arritmias
ventriculares que cursan con parada cardiaca (fibrilación ventricular, taquicardia
ventricular).
Precaución: se deben retirar los parches de NTG que pueden dificultar la transmisión
de corriente e incluso provocar explosiones.
PATOLOGIA URGENTE EN RELACION CON LOS DESFIBRILADORES
AUTOMATICOS IMPLANTABLES
1. Complicaciones relacionadas con el procedimiento del implante.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Técnicas de Urgencias
Neumotórax. Hemotórax. Perforación de VD con taponamiento, trombosis y
embolismo. Desplazamiento de la sonda o del generador.
2. Infecciones y problemas locales no infecciosos.
− Generalmente se trata de infecciones por St. Aureus o Epidermidis. El diagnóstico
de infección incluye la visualización de signos inflamatorios locales (eritema,
dolor, inflamación, fluctuaciones en la bolsa del generador, exudado purulento…)
y generales (fiebre, leucocitosis, …).
Además del tratamiento antibiótico empírico y específico, el manejo requiere la
extracción total del sistema.
− En algunos pacientes puede observarse la presencia de seromas y hematomas no
infectados sobre el generador. Su evolución clínica suele ser hacia la resolusión
completa. Se aconseja no efectuar punción de los mismos por el riesgo de
infección.
− La erosión de la piel por decúbito de los generadores se puede observar también a
corto y medio plazo. Si no hay infección asociada se puede recolocar el generador
más profundamente.
3. Alarmas acústicas del desfibrilador.
Los desfibriladores están provistos de unas alarmas acústicas que se activan en
determinadas ocasiones y avisan al paciente del problema. Lo más frecuente es que
está relacionado con el agotamiento de la batería. También con el sensado de QRS,
carga de condensadores, interferencias, imán. Todas se pueden programar de forma
individualizada.
Deberán ser revisados en la Unidad de Arritmias.
4. Descargas o choques.
− La descarga aislada no suele ser motivo de asistencia a urgencias. El paciente suele
ponerse en contacto con la Unidad de Arritmias y recibe las indicaciones
correspondientes.
− Sí son motivo de asistencia las descargas múltiples-tormente arrítmica.
Si hay cardiólogo disponible, lo primero será acceder al archivo del desfibrilador para
la interrogación e los electrogramas almacenados y así conocer lo que está sucediendo
(arritmias ventriculares, FA, otras taquicardias supraventriculares. Mientras, requiere
ingreso en UVI, monitorización continua, ECG de 12 derivaciones si presenta
arritmias y , si presenta múltiples descargas, se puede inhibir el desfibrilador con la
aplicación de un imán y tratar las arritmias de forma convencional con sedación
profunda. La aplicación de un imán sobre un generador inhibe la terapia
antitaquicardia, pero no la función de marcapasos.
Siempre habrá que descartar Torsade de Pointes, control de electrolitos (K y Mg) y
descartar proarritmia. La terapia se puede aplicar mediante palas adhesivas conectadas
al desfibrilador externo.
El destino final SIEMPRE pasará por la Unidad de Arritmias de referencia para
manejo, revisar y reprogramar el aparato.
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Técnicas de Urgencias
Bibliografía:
1. The ECG in emergency decision making. HJJ Wellens, M Boudreau. Ed Saunders. Phi,
1992.
2. Arritmología clínica. JL Merino. Ed Momento Médico. Madrid, 2003 -Arritmias
cardiacas. JP Di Marco, GJ Klein -Mirowski M, Reid Pr, Mower MM, et al. Termination
of malignant ventricular arrythmias with an implanted automatic defibrillator in human
beings. N Eng J Med 1980; 303: 322-4
3. Cardiology. MH Crawford, JP Di Marco, WJ Paulus. Ed Mosby. Phi, 2004
Libro electrónico de Temas de Urgencia