FORMA DE PAGO METHOD OF PAYMENT

FORMA DE PAGO
METHOD OF PAYMENT
TRANSFERENCIA/WIRE TRANSFER:
Nombre de la cuenta:
Name of Account:
Nombre del Banco:
Bank´s Name:
Dirección del Banco:
Bank Address:
Número de la Cuenta:
Account Number:
Cargos del Banco:
Bank Fee:
CÁMARA BOLIVIANA DE HIDROCARBUROS
Banco Mercantil Santa Cruz S.A.
Calle Junín Nº 154
Santa Cruz – Bolivia
4010659852
SWIFT MERBBOLXXXX
$ 25.00 (sólo para transferencias bancarias)
** Por favor, asegúrese de añadir esta cantidad al total de la factura y nos notifica la fecha y el monto de la transferencia bancaria.
**Please make sure to add this amount to the invoice total and notify us of the date and amount of your wire transfer.
SÓLO PAGOS CON TARJETAS DE CRÉDITO /ONLY CREDIT CARDS PAYMENTS:
VISA
MASTER CARD
Nombre del portador de la tarjeta:
Name of the card holder:
Número del Documento de Identidad del dueño de la tarjeta:
ID Number of Credit Card holder:
Fecha de nacimiento:
Date of birth:
Nacionalidad:
Nationality
Número de cuenta de la Tarjeta de Crédito:
Credit Card account number:
Nombre del Banco de la Tarjeta de Crédito:
Credit Card Bank´s Name:
Lugar de emisión de la tarjeta:
Place of issue:
Fecha de vencimiento de la Tarjeta de Crédito:
Credit Card expiration date:
Código de seguridad:
Security Code:
Yo…………………………………………………………….., autorizo a la CÁMARA BOLIVIANA DE HIDROCARBUROS, a deducir de mi tarjeta de crédito
antes mencionado la cantidad de: US$..............+………. ( 3% comisión de ATC)= …………………….
I…………………………………………………………………………….authorize CAMARA BOLIVIANA DE HIDROCARBUROS, to deduct from my credit card
above mentioned the amount of: US$...................+ …..…. (3% Systems Fee)=……………………..
Firma Autorizada:
Authorized Signature:
Facturar a la dirección de la Tarjeta de Crédito:
Bill to Credit Card address:
Favor adjuntar fotocopias de: Documento de Identidad (DNI) y Tarjeta de Crédito anverso y reverso.
Please attach photocopy of the ID card and photocopy of the credit card (both sides).
“Gracias por su colaboración”
“Thanks for your cooperation”
Radial 17 ½ y 6to Anillo – Zona Oeste – Tel: (591-3)353 8799 – Fax:357 7868 –
P.O.Box 3910 – [email protected] - www.cbhe.org.bo