Catholic Community Services in Western Arizona

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Departamento de consejeria
Formulario de registro de cliente
Instruciones: Este formulario debe ser rellenado completamente por la persona que solicita servicios.
Primer Nombre
Apellido
MI
Numero de Telefono:
 Hombre  Female
Sexo
/
/
Fecha de Nacimiento
Direcion :
Numero Secundario :
Edad :
Lenguaje Primario :
Lenguaje Preferido :
Origen : □ Caucasino □ Hispanico □ Africano Americano □ Indio □ Otro:
Estado Civil: □ Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado □ Viudo  Cohabitación
Si procede, número de veces casado
Información de Contacto de Emergencia
Contacto de Emergencia:
Numero de Contacto:
Relacion:
Direcion:
Informacion de Médico Tratante
Doctor/ Agencia de Tratamiento:
Doctor/ Nombre Profecional:
Numero de Contacto:
Informacion de Referencia
Agencia/entidad:
Numero de Contacto:
Nombre de individuo, Posición (si appicable):
Base de referencia:
Financiero /Información Sobre el Empleo
Si Si,  Part-time  Full-time
Trabajas actualmente? No Si
Nombre De Empleador:
Duración del empleo:
□ Por Mes
Ingresos:
Posicion:
□ Por Ano
Tipo de ingresos: □ Empleo □ Sin empleo  Discapasitado  Otro:
Pagador
 Pagado Privado*: Una prueba de ingresos deben probarse para determinar sesiones honorarios utilizando la escala
de honorarios Corredera.
 compañía o Tercero pagador*:
Nombre (compañía o Tercero pagador):
Nombre de asegurado:
Fecha de Nacimiento:
Numero de Seguro Social:
póliza #:
*Persona responsable:
 AHCCCS
AHCCCS ID#:
/
Empleador:
Miembro ID:
 Yo mismo
/
Grupo #:
 Terser persona:
CIS#:
Creado: 6/2012
Formulario de registro de cliente
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Nombre de Cliente: __________________________________________________ Client ID: _______________________
Nombre
 Conductas Adictivas
Ansiedad
Manera de enfrentar
Problemas familiares
Confusion Mental
Lista los ninos y otras personas que viven en el hogar
Edad Sexo
Relacion
 Hombre Mujer
Calidad de la relación
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
 Hombre Mujer
 Bien Regular  Malo
Los Principales motivos para recurrir a los servicios
Alcohol/Drogas
Perdida /Dolor
Depresion
Adiccion a las apuestas
Preocupacion Sexual
Problema de comportamiento Adolecente
Appetito inusual o pobre
Parejas/Conflicto de pareja
Miedo/Fobia
Dificultad de Relacion
Problema de enojo
Problema de nino
 Trastorno alimentario
Hiperactividad
Problemas de dormir
Other:
Comportamiento/Emocional
Por favor verifique lo siguiente que ha sido experimentada por el cliente en los últimos dos meses:
Carinosa(o)
Agresivo
Enojado
Ansiedad
Evitamiento
Orinarse en la cama
Maltrato de otros Descuido
Torpe
Confianza
Cyber Adiccion
Desafinante
Depresion
Destructivo
problemas con ablar
Mariada(o)
Entusiasmado Sentimiento de fracaso Fatiga
Frustrarse facilmente
Alucinacion
Impotencia
Lastimar a los animales Amenaza Homicida
Amigos imaginarios
Impulsivo
Irritable
Problemas de aprendisajeHechar mentiras
Sola
Baja Autoestima
Mal Humor
Pesadillas
Enfermarse a cada rato
Oposion
Ataques de panico
Falta de ApetitoDiscusion
Tristesa
Egoismo
Ansiedad de Separacion Establese los incendos Adiccion Sexual Comportamiento Sexual Problemas para dormir
Problemas a la ida al banoIntento Suicida Amenaza Suicida
Malcriado
Rechinamiento de dientes
Chuparse el dedo
Comportamiento inseguro Pensamientos extranos Aumento de peso Perdida de peso
Retraido
Preocupa Excesivamente
Otro:
Relaciones/Systema de Soporte
Quiénes son las personas que usted puede acudir para recibir apoyo?
Cuáles son las cosas que usted disfrute o ha disfrutado haciendo?
Qué es lo que más aprecian en su vida y por qué?
Cuando dejando mensajes, puede el empleado identificarse y Agencia llaman desde? No Si
Completado Por:
Fecha:
Creado: 6/2012
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