REVISION DE SINTOMAS DEL PACIENTE GENERAL ESTOMAGO

REVISION DE SINTOMAS DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO ____________ FECHA DE HOY ______________
¿Ha sentido usted alguno de los siguientes síntomas durante el ultimo año?
ESTOMAGO/ INTESTINOS
GENERAL
Buena salud en general
Cambio de Peso Reciente
Fiebre o Escalofríos
Fatiga
Cambio de apetito
Falta de sueño
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
OJOS
Irritación o drenaje
Dificultad Visual
Usa lentes o contactos
Visión borrosa o doble
Indigestión o Agruras
Dolor Abdominal
Náusea o Vómito
Vómito de sangre
Sangrado rectal
Si
Si
Si
Si
Si
Sangre en las deposiciones
Si
Diarrea Frecuente
Si
Evacuaciones con dolor Si
Estreñimiento o gas
Si
Intolerancia a lácteos
Si
Ictericia
Si
PECHO
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Dolor de Pecho
Secreción de Pechos
Sarpullidos
Golpes o bultos
No
No
No
No
✔
Auto examen mensual de mama Si No
Ultima mamografía ____________
PIEL
Sarpullido o Comezón Si
Bultos o chichones
Si
Pérdida del pelo
Si
Llagas o escamas
Si
Resequedad o agrietamiento Si
Cambio en tono de la piel Si
Cambios en pelo o uñas Si
✔
✔
OIDOS/NARIZ/BOCA/GARGANTA
ORINA
Perdida del oído o zumbido
Dolor de oído o drenaje
Usa aparato para la sordera
Goteo o sangrado nasal
Orina con dolor o ardor
Si
No
Sangre en la orina
Si
No
Si
No
Dificultad para orinar
Chorro inicia y se detiene Si No
Goteo / incontinencia
Si No
Orina __________veces por noche
Frecuencia /urgencia urinaria Si
No
Se orina en la cama
Si
No
Dificultad sexual
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Llagas bucales/ Sangrado de encías
Usa dentadura postiza
Dolor de Garganta
Cambios en la voz
Dificultad para tragar
Mal aliento o sabor de boca
Glándulas del cuello inflamadas
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
Aturdido o mareado
No
Convulsiones o ataques epilépticos Si No
Entumecimiento y hormigueo Si
No
Confusión
Si
No
Desmayo
Si
No
Pérdida de la memoria Si No
Dolor de cabeza frecuente
Dolor de cabeza recurrente
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
FEMENINO:
Periodos dolorosos
CORAZON
Sangrado profuso o irregular
Ultimo chequeo de Colesterol ____________
Dolor de pecho
Si
No
Ritmo cardiaco irregular
Si
No
Palpitaciones
Si
No
Hinchazón de pies, tobillos o manos
Si
No
Secreción vaginal
# de Embarazos
# Embarazos malogrados
Dolor de articulación
PULMONES
Estornudos
Jadeo
Tos frecuente
Falta de aliento al caminar
Falta de aliento al estar acostado
Esputo oscuro o con sangre
Necesita almohadas extra
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
ESTADOS DE ANIMO
Ansiedad /nervios
Cambios de humor
Pensamiento suicida
Depresión
HUESOS /MUSCULOS
Si
Si
Debilidad en los músculos Si
Dolor de articulación
Si
Dolor muscular
Si
Dificultad para caminar
Si
Dolor de espalda
Si
Hormigueo en pies o manos
No
No
No
No
No
No
No
CABEZA / CEREBRO
MASCULINO:
Dolor testicular
✔
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Heridas sanan muy lento Si
No
No
No
No
No
HEMORRAGIA
Sangra fácilmente
Amorata fácilmente
Transfusión de sangre
Coágulos sanguíneos
Si
Si
Si
Si
✔
✔
✔
Explicaciones /comentarios adicionales
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✔
✔
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Paciente revisó:
Personal revisó:
Fecha _____
Fecha _____
Revisado _____
Revisado _____
Fecha _____
Fecha _____
Revisado _____
Revisado _____
Fecha _____ Revisado _____
Fecha _____ Revisado _____
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