LA BASE DE UNA TENSIÓN NEURAL ADVERSA PARTE I:
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PARTE I: LA BASE DE UNA TENSIÓN NEURAL ADVERSA 1. Anatomía funcional y fisiología del sistema nervioso INTRODUCCIÓN Para interpretar con exactitud los signos y síntomas de una lesión del sistema nervioso, un fisioterapeuta necesita comprender su anatomía estática y dinámica; y esta comprensión es también fundamental para una movilización segura y efectiva. Este capítulo es un estudio de la anatomía y fisiología asociadas al movimiento del sistema nervioso. En el contexto, el estudio del movimiento del sistema nervioso no es diferente al de la articulación o del músculo. El sistema nervioso está estructurado primariamente para conducir impulsos. El objetivo principal del capítulo es mostrar que la función de conducción de impulsos está sustentada por la anatomía, que permite la conducción acomodándose a los movimientos del cuerpo. Dado que el capítulo está dirigido fundamentalmente hacia la anatomía funcional del sistema nervioso relacionada con la función de su propio movimiento, puede parecer que se descuida la importantísima función de la conducción de impulsos. Sobre este tema existen textos muy valiosos. Entre otros se recomiendan los de Walton (1982), Mathers (1985) y Bowsher (1988). El concepto del tracto de tejido continuo Parece que los sistemas nerviosos periférico y central tienen que ser considerados como uno solo desde el momento en que forman un tracto de tejido continuo. Para la mayoría de las funciones, cualquier división en componentes periféricos y centrales sólo puede ser artificial. El sistema es un continuum en tres vías. En primer lugar, los tejidos conectivos son continuos, si bien en formatos diferentes, tales como el epineuro y la duramadre. Un único axón puede asociarse con varios de estos tejidos conectivos. En segundo lugar, las neuronas están interconectadas eléctricamente de forma que, por ejemplo, un impulso generado en el pie puede ser recibido en el cerebro. Por último, el sistema nervioso puede ser también considerado como químicamente continuo. Los mismos neurotransmisores existen también, tanto periférica como centralmente, y hay un flujo de citoplasma dentro de los axones. No existe ninguna otra estructura en el cuerpo con semejante capacidad de conexión. El esfuerzo impuesto al sistema nervioso periférico durante el movimiento es transmitido al sistema nervioso central. Inversamente, la tensión puede ser transmitida desde el sistema nervioso central al sistema nervioso periférico. Si el sistema nervioso tuviera que ser considerado como un órgano en vez de cómo una estructura multisegmentada, tal como se le considera comúnmente, ello conduciría a una mejor comprensión del sistema y de las patologías mecánicas y fisiológicas derivadas de la alteración de sus mecanismos. Una de las mayores implicaciones de “considerarlo como órgano” es la de que, si hay algún cambio en una parte del sistema, dicho cambio tendrá repercusiones en todo el sistema. El continuo de tejido nervioso lo hace inevitable. La necesidad de una anatomía especializada Hay una considerable diferencia entre las características del sistema nervioso y las de otras estructuras corporales, y es que el sistema nervioso transmite impulsos a y desde esas otras estructuras. Esta característica subraya la importancia de la mecánica normal del tejido neural y de sus tejidos conectivos asociados. Los seres humanos somos capaces de ejecutar movimientos altamente sofisticados, con el sistema nervioso tenso o distendido, estático o en movimiento. La observa- 2. Neurobiomecánica clínica INTRODUCCIÓN La interfaz mecánica La neurobiomecánica expuesta en este capítulo ha surgido de varias fuentes, como son los estudios sobre cadáveres de hombres y animales, estudios humanos in vivo y observaciones quirúrgicas. Una combinación de estos antecedentes y mis propias observaciones clínicas ha permitido la formación de una hipótesis que une neurobiomecánica y neuropatología y, en último lugar el alumbramiento de técnicas de movilización. Esta hipótesis parece ser clínicamente válida y espero que estimulará la investigación en el área de la biomecánica del sistema nervioso. En esta área la documentación escrita es algo escasa. Hay alguna información sobre áreas de nervios normales, aunque poca cosa disponible sobre el sistema nervioso completo o las lesiones del sistema nervioso. Sería conveniente incluir el sistema nervioso en un modelo segmentario establecido de movimiento articular, como el introducido por White y Panjabi (1978), un sistema de tratamiento como el de McKenzie (1981) o un modelo de movimientos combinados como el propuesto por Edwards (1987, 1988). Sin embargo, la complejidad de los mecanismos de movimiento y tensión en la biomecánica del sistema nervioso lo hace imposible. Como he sugerido en la introducción, se requiere un enfoque con la mente abierta y multifactorial de los trastornos neurolocomotores que incluya el sistema nervioso. Hay dos conceptos principales afines a los conceptos biomecánicos relacionados con el sistema nervioso. El primero es el de la estructura adyacente al sistema nervioso (al que nos referimos como interfaz mecánica), y los efectos de su biomecánica en el sistema. El segundo es la neurobiomecánica en sí misma, en la que pueden ser identificados dos amplios mecanismos del movimiento; deslizamiento a lo largo de la interfaz, y alargamiento. Estos conceptos han sido revisados previamente a sus análisis en el tronco y las extremidades. Una de las características más importantes de la biomecánica del sistema nervioso, relacionada con la terapia manual, es la movilidad del sistema nervioso. Su movilidad es tal que puede actuar dependiente o independientemente de las estructuras que comprende. Por ejemplo, una sencilla Elevación de la Pierna Estirada (EPE) implica movimiento y tensión del sistema nervioso en la pantorrilla y en el pie, aunque implicará una insignificante actividad en las estructuras aneurales del pie. Sin embargo, si la EPE se realiza incluyendo una dorsiflexión (movimiento de doblar hacia atrás) del tobillo, las estructuras neurales de la pantorrilla y el pie perderán su independencia de las estructuras que las rodean y se verán afectadas por la posición de la articulación. Así pues, la continuidad del sistema nervioso asegura su capacidad para moverse solo o verse influenciado por las estructuras que lo rodean. Los considerables caminos para el diagnóstico y el tratamiento producidos por esta característica se expondrán en próximos capítulos. Los tejidos interfácicos, o más específicamente, las interfaces mecánicas, son el punto central para el entendimiento de la tensión adversa. La interfaz mecánica se puede definir como “el tejido o material adyacente al sistema nervioso que se puede mover independientemente del sistema” (Butler, 1989) (Fig. 2.1). El músculo supinador, por ejemplo, es una interfaz del ramo interóseo posterior del nervio radial, ya que pasa a través del túnel radial (Fig. 2.2). El ligamento amarillo es una interfaz de la cara posterior de la duramadre espinal. Las articulaciones cigoapofisarias son asimismo otra interfaz importante. Conocidas fuentes de dolor ellas mismas (Mooney y Robertson, 1976), también tienen una cercana relación topográfica con las raíces nerviosas y las estructuras vasculares que tienen menos protección contra la deformación química y mecánica que ningún otro lugar del cuerpo. Aunque la interfaz mecánica pura puede ser una lámina 3. Procesos patológicos LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO El término “traumatismo” evoca imágenes de graves lesiones, pero comprende un amplio espectro. Este capítulo trata de los procesos patológicos que siguen a las lesiones del sistema nervioso. Ponemos más énfasis en el extremo menos grave del espectro de lesiones. Aquí los fisioterapeutas juegan un importante papel, tan importante como corresponde al papel más familiar que participa en un equipo dedicado a rehabilitar a los pacientes que sufren las consecuencias de graves lesiones del sistema nervioso. En el Capítulo 1 se han expuesto la anatomía funcional y algunos de los aspectos de la fisiología del sistema nervioso. Esto incluía algo de microanatomía. Junto con las alteraciones más obvias, causadas por traumatismos macroscópicos, también se producen alteraciones del microentorno del sistema nervioso, y éstas también deben ser consideradas. Una definición de la tensión neural adversa, de acuerdo con el siguiente texto, es: “El conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales provenientes de las estructuras del sistema nervioso cuando se prueban su amplitud normal del movimiento y su capacidad de estiramiento”. En los dos capítulos previos se han esbozado las considerables capacidades de movimiento y estiramiento (tensión) del sistema nervioso. El término “tensión neural adversa” incluye ambos: movimiento y tensión. Lugares de la lesión Si hablamos de traumatismo, no se puede excluir que ninguna parte del sistema nervioso pueda sufrir una lesión. Sin embargo, hay patrones de las presentaciones clínicas de las lesiones del sistema nervioso, incluso de aquellas que se producen por un traumatismo severo. Es- tos patrones están basados, en parte, en lugares anatómicos vulnerables donde una lesión inicial al sistema nervioso es más probable que se produzca o que se manifieste después de una lesión en cualquier otro lugar del sistema nervioso. Estos lugares son: 1. Tejido blando, túneles óseos o fibroóseos. El nervio mediano en el túnel carpiano, el nervio espinal en el agujero intervertebral y el nervio interóseo posterior de la arcada de Frohse son ejemplos de estructuras del sistema nervioso en túneles donde las paredes están constituidas por estructuras variantes. En un lugar del túnel, especialmente allí donde el túnel tiene paredes no flexibles, la disposición espacial de las estructuras contenidas hace que haya mayor posibilidad que en ningún otro sitio. Dentro de un túnel, el sistema nervioso siempre tiene la posibilidad de rozarse con las estructuras del túnel y esto puede crear una fricción. 2. Donde el sistema nervioso se ramifica. Particularmente si el ramo sale del tronco principal formando un ángulo agudo. Para ramificarse, un nervio sacrifica algunos de sus mecanismos de deslizamiento y de esta forma es más susceptible a las lesiones. Así pues, la mayoría de las ramificaciones se producen donde el sistema nervioso no tiene movimiento, o muy poco, en relación con las estructuras interfácicas. Como ejemplos de ramificación vulnerable, se considera la unión de los nervios plantares lateral y medial para formar el nervio digital plantar común en el espacio membranoso entre los dedos del pie tercero y cuarto. Los nervios digitales de los otros dedos del pie pueden deslizarse más libremente que el nervio digital común. Si se traumatiza, como ocurre por la extensión metatarsofalángica forzada por llevar continuamente zapatos de tacón alto, se puede producir un neuroma (en el Capítulo 12 se trata el neuroma de Morton). 3. Donde el sistema está relativamente fijo. Ejemplos de esto son el nervio peroneo común de la cabeza del peroné, la duramadre del segmento vertebral L4, la unión del nervio radial a la cabeza del radio y el nervio supraes- 4. Consecuencias clínicas de una lesión del sistema nervioso ¿DE DÓNDE PUEDE PROVENIR EL DOLOR? Antes de exponer el posible conjunto de signos y síntomas que aparece cuando el sistema nervioso se ve involucrado en un síndrome de tensión adversa, vale la pena intentar contestar a la siguiente pregunta: “Si el sistema nervioso se lesiona, ¿de dónde puede provenir el dolor?” “La respuesta es difícil por varias razones: 1. En comparación con el sistema nervioso normal, el sistema nervioso lesionado ha sido muy poco estudiado. 2. La mayoría de los estudios se han hecho sobre animales. 3. La mayoría de los estudios están basados en la compresión del sistema nervioso, pero pocos en el estiramiento o irritación del sistema nervioso. 4. Inevitablemente, una lesión del sistema nervioso lesiona una estructura que lo rodee. Por ejemplo, el modelo de dolor que se originaría de una raíz nerviosa lesionada tiene también contribuciones procedentes una lesión de una articulación cigapofisaria. Finalmente, una lesión del sistema nervioso producirá una denervación de los tejidos aneurales inervados por el segmento dañado. 5. Una lesión del sistema nervioso estará rara vez limitada a un segmento o estructura del sistema nervioso. Los tejidos conectivos y los tejidos conductores están íntimamente relacionados. Por tanto, las expresiones de la lesión en cualquier lugar a lo largo del sistema nervioso son fisiológicas y, por último, mecánicas. 6. Quizás el punto final es que algunas lesiones nerviosas duelen y otras no: la razón de esto no se conoce. El dolor asociado con el sistema nervioso puede ser calificado en términos de mecanismos fisiológicos como central, neurogénico y nociceptivo. El dolor central es generado en las neuronas de segundo orden en el sistema nervioso central, el dolor neurogénico está causado por un proceso que afecta a y se desencadena en los axones periféricos. El dolor nociceptivo surge de la estimulación de nociceptores periféricos (Bogduk, 1989). La cuestión del origen del dolor del sistema nervioso se puede contestar mejor si consideramos los elementos del tejido conectivo del sistema nervioso y los elementos transmisores. Los tejidos conectivos del sistema nervioso En el Capítulo 1 se esbozó la inervación de los tejidos conectivos. La clase de síntomas que resultan de esta inervación sólo se puede deducir de observaciones clínicas y de unos pocos estudios. El síntoma más común es el dolor. Nótese que este dolor puede ser considerado un dolor nociceptivo, es decir, no hay lesión de los elementos conductores del sistema nervioso. Dolor dural Cyriax (1942) introdujo el concepto de dolor dural y lo desarrolló en su famoso “Textbook of Orthopaedic Medicine” (1982). Sus opiniones se basan en la extrapolación de la literatura y en sus muchos años de experiencia clínica. Sobre la base de su inervación por el nervio sinuvertebral, Edgar y Nundy (1966), Murphy (1977), Bogduk (1983) y Cuatico et al. (1988) han sugerido que la duramadre puede ser una fuente de dolor primario. Hay algún soporte experimental para esta idea. Smyth y Wright (1958), durante procedimientos de laminectomía en seres humanos, sujetaron suturas en los manguitos durales de las raíces del nervio lumbar. Tirando de ellas, se podía producir dolor en la espalda y en el muslo. A la vez que ostenta su sensibilidad mecánica, la dura es también quimiosensible. Si se baña la dura en una solución salina hipertónica, se puede producir un dolor de espalda (El Mahdi et al., 1981). Se puede terminar con este dolor aplicando xilocaína a la dura. PARTE II: EXPLORACIÓN 5. Razonamiento clínico Mark Jones y David Butler INTRODUCCIÓN Demasiado a menudo sólo se presta atención a la exploración y a las técnicas de tratamiento sin que exista un razonamiento detrás de ellas. Frecuentemente se desatiende dónde encajan exactamente las técnicas, cuándo se hace preciso variar la rutina y cómo usar la información obtenida. A los fisioterapeutas se les enseña cuando son estudiantes unas exploraciones rutinarias, y la experiencia más el entrenamiento servirán para desarrollarlos más tarde. Una exploración de rutina que recoja información sin “razonamiento” es inadecuada. Puede bastar para resolver el problema, si es sencillo, de un paciente, pero será ineficaz cuando el fisioterapeuta se enfrente con un problema complejo. Los variados planteamientos de exploración y su tratamiento que se enseñan por el mundo parecen estar buscando diferente información de ellos y, a pesar de ello, todos llegan a una decisión sobre qué hacer y cómo tratar. ¿Cómo se debería llegar a esa decisión? ¿Son realmente tan diferentes los planteamientos? ¿Qué debería guiar las preguntas de un fisioterapeuta? ¿Hay preguntas estándar para todos los pacientes o las preguntas deberían variar dependiendo de la historia individual del paciente y de su presentación? ¿Hasta dónde se debería seguir una línea de preguntas? ¿Deberían utilizarse, por ejemplo, técnicas estándar para examinar cualquier hombro o parte baja de la espalda? ¿Cómo deberían utilizarse muchas técnicas de exploración? ¿Qué debería hacerse con toda la información obtenida y qué pasa si, una vez recogida, carece de sentido? El proceso de pensar o razonamiento clínico posterior a la exploración de un paciente y a su tratamiento constituye, en combinación con un conocimiento de los patrones clínicos, la clave. Entender el razonamiento clínico mejorará el propio pensamiento a través de los problemas de los pacientes y extenderá el repertorio de patrones clínicos que uno reconoce. Todos los clínicos se acercan a sus pacientes con el mismo objetivo: resolver el problema del paciente sin importar si es dolor, rigidez, debilidad, etc. o si se trata de alguna queja funcional que supone una combinación de todo lo anterior. Nosotros, como fisioterapeutas, tenemos a nuestra disposición una multitud de opciones de tratamiento que incluyen el consejo, los ejercicios de movimientos pasivos y activos, y las referencias a otras disciplinas por medio de consultas médicas, quirúrgicas o psicológicas. Para alcanzar el objetivo de resolver, eficazmente y sin peligro, el problema del paciente, los fisioterapeutas deben adquirir información referente a los siguientes temas básicos: • ¿Cuál es la fuente de los síntomas y/o disfunciones? • ¿Hay factores contribuyentes? • ¿Cuáles son las precauciones y contraindicaciones para una exploración física y para el tratamiento? • ¿Cuál es el pronóstico o evaluación probable de la enfermedad? • ¿Qué tratamiento debe seleccionarse y cuál es la probabilidad de mejora? La información referente a estos temas básicos debe buscarse en todos los pacientes sin importar la índole de sus síntomas actuales. La mayoría de las técnicas de preguntas y exploración de los variados planteamientos de terapia manual que hay en el mundo pueden relacionarse con uno o más de estos temas. La información que permite que se hagan hipótesis apropiadas sobre estos temas básicos se obtiene y se prueba tanto durante la exploración subjetiva y física como a lo largo del desarrollo del tratamiento. Se obtiene escudriñando diferentes aspectos de la presentación del paciente. Como ejemplo se puede incluir el lugar y comportamiento de los síntomas, la salud general, investigaciones, medicación, historia, postura, evolución de los síntomas y calidad del movimiento durante movimientos fisiológicos activos y pasivos, y accesorios pasivos, e integridad muscular, que incluye la cualidad de la contracción, longitud, estiramiento y resistencia. 6. Examen de la conducción nerviosa Los fisioterapeutas pueden examinar el sistema nervioso de varias formas: • Se puede examinar la conducción. Esto se consigue mediante una exploración subjetiva, tests físicos y observación de las estructuras servidas por la inervación. Pocos pacientes requerirán o tendrán acceso a tests de electrodiagnóstico. • Se puede examinar el movimiento y la elasticidad del sistema nervioso. Aquí se utilizan los tests de tensión descritos en los próximos dos capítulos. • Se puede palpar el sistema nervioso. En muchas áreas del cuerpo, especialmente en las extremidades, el sistema nervioso es accesible a la palpación (Capítulo 9). Este capítulo se concentra en la exploración manual de la conducción nerviosa. Mayores posibilidades y, en algunas áreas, diferente material para la exploración de la conducción, pueden encontrarse en los textos de la Clínica Mayo (1981), Bickerstaff y Spillane (1989) y McLeod y Lance (1989) entre otros. PUNTOS GENERALES 1. Los componentes del tejido conectivo y neural del sistema nervioso están íntimamente relacionados. El examen de uno de estos tejidos exigirá también el del otro. Cualquier relación entre una mecánica alterada del sistema nervioso, es decir, tests de tensión positivos, y una conducción deteriorada debe tenerse en cuenta. 2. Los tests manuales de conducción son bastante simples. Aunque unos medios son inadecuados para la investigación de los mecanismos sensoriales y motores, son, en cambio, adecuados para detectar y evaluar los cambios de la conducción, localizando el lugar de la lesión y controlando la recuperación (Seddon, 1972; Sunderland, 1978). También hay tests que se pueden repetir fácilmente y son, por tanto, útiles para controlar el progreso del trastorno. 3. Se debe conocer y registrar el estatus de la conducción antes y después del tratamiento. Ello determinará la elección de la técnica de tratamiento, el vigor de la técnica y, en algunas situaciones, el tratamiento contraindicado. Las escuelas ortopédicas de terapia manual siempre han subrayado la importancia del examen neurológico. Claramente es incluso más aplicable con la movilización selectiva del sistema nervioso que este libro preconiza. 4. Un buen examen neurológico es un arte. Requiere una combinación de destreza en las técnicas de manipulación y habilidad para comunicarse con el paciente, además de un subyacente conocimiento básico de neuroanatomía. Los fisioterapeutas deberían estar bien formados en todas estas áreas. Los que tienen experiencia en la evaluación y el tratamiento de enfermedades y lesiones neurológicas estarán incluso mejor situados. En algunos pacientes el examen de la conducción puede ser difícil debido a las dificultades de comunicación o la complejidad de los cambios de inervación. 5. La mayoría de los pacientes vistos por fisioterapeutas no habrán sido sometidos a un test de electrodiagnóstico, como los tests de conducción nerviosa o una electromiografía, ni les hará falta. La exploración manual es normalmente el único método disponible para probar el estado neurológico. Por consiguiente es clínicamente más relevante para el tipo de paciente que es más probable que la mayoría de los fisioterapeutas tengan ocasión de ver. Como las lesiones normalmente no son graves en tales casos, es vital el ser competente en la manipulación e interpretación. Algunas lesiones pueden producir sólo alteraciones menores de la conducción nerviosa que tal vez no sean detectables. 6. Una clave para un test efectivo es tener en cuenta las contribuciones de las estructuras aneurales en los hallazgos del examen. Sus posibles características se pueden 7. Tests de tensión – las extremidades inferiores y el tronco EL CONCEPTO DE TESTS DE TENSION BÁSICOS Los tests de tensión como el de elevación de la pierna estirada (EPE), el de flexión de rodilla en posición prona (FRP) y el de flexión pasiva del cuello (FPC) son familiares y asentados componentes del reconocimiento neurolocomotor. Estos tests tradicionales y algunos tests de tensión relativamente nuevos se señalan como tests básicos. Ya que el sistema nervioso forma un complejo haz por todo el cuerpo, se hace necesario, para un reconocimiento de rutina, un sistema de tests básicos fácilmente repetibles, con respuestas cuya norma ya sea conocida, y que sirvan de punto de arranque para un examen más detallado. El reconocimiento y tratamiento a menudo implican derivaciones de estos tests, por ejemplo puede una aducción de cadera y una rotación medial ser añadirse al test básico EPE. Los tests básicos son: • Flexión pasiva del cuello (FPC) (“passive neck flexion”). • Elevación de la Pierna Estirada (EPE) (“Straight Leg Raise”). • Test de posición contraída (“slump test”) • Flexión de rodilla en posición prona (FRP) (“prone knee bend”). • Tests de tensión de las extremidades Superiores (TTES) (“Upper Limb Tension Tests”) 1, 2 y 3. Sería útil disponer de un test de tensión para cada uno de los nervios principales del cuerpo como el “test de tensión del nervio mediano”, pero esto no es posible. Aparte de la complejidad del sistema nervioso, son muy frecuentes anomalías e interconexiones que, con la adición de patologías a un sistema tan complejo, dan lugar a una enorme variación de posibles presentaciones clínicas. Por lo tanto, mientras los tests básicos pueden tener una tendencia hacia un tronco nervioso particular, en la mayoría de las situaciones es difícil decir que haya un test definido para ese segmento en particular del sistema nervioso. Esto ocurre especialmente en la extremidad superior, donde la neuroanatomía es más compleja que en la extremidad inferior. Los tests básicos se han mantenido tan simples como es posible. Esto no sólo permite una facilidad de manejo y una repetición rigurosa del test, sino que también hace que la investigación que implican los tests sea más fácil. La maestría en el manejo de los tests básicos es una condición esencial para que un fisioterapeuta pueda hacer examenes adecuados que se basen en variantes o derivaciones de los tests. Al igual que las descripciones de los tests en los próximos dos capítulos, hay un apartado en el Capítulo 9 titulado “Guía para mejorar los tests de tensión”. La notación utilizada para describir combinaciones de movimientos es el sistema “IN: DID:”. Por ejemplo, si se ha ejecutado la flexión dorsal (FD) del tobillo con la pierna en aducción de cadera (ADC) y una elevación de pierna estirada, esto se leería “IN: EPE/AdC DID: FD”. Este método permite recoger la secuencia de estos tests sensibilizantes. En el ejemplo, la dorsiflexión fue añadida en último lugar. Este registro está expuesto con más detalle en el Capítulo 9. Cada test básico se describe bajo los encabezamientos de: 1. Historia del test. 2. Método. El método descrito es para un proceso no irritable donde el examen puede ser llevado hasta el fin de la amplitud del movimiento y no está limitado por la gravedad o irritabilidad del trastorno presente. Los tests de tensión de los trastornos irritables y los aspectos del análisis del test de tensión se exponen en el Capítulo 9. Es indispensable leer ese capítulo en asociación con éste. 3. Respuestas normales al test. 4. Indicaciones para realizar el test. 5. Variaciones usadas habitualmente y tests de sensibilidad. 8. Tests de tensión – las extremidades superiores Los tests de tensión neural propuestos para las extremidades superiores (tests de tensión de los miembros superiores [TTES]) se han desarrollado mucho más recientemente que los usados para las extremidades inferiores y el tronco. Son utilizados casi exclusivamente por los fisioterapeutas. Se necesitan más tiempo e investigación antes de que se conviertan en una parte aceptada del examen neurolocomotor por otros profesionales que no sean fisioterapeutas. Sin embargo, no hay ninguna razón para que no puedan ser incorporados dentro del planteamiento de Maitland de evaluación y tratamiento. Describiremos cuatro tests básicos de tensión para la extremidad superior izquierda y un trastorno no irritable. • TTES 1. Nervio mediano dominante utilizando abducción del hombro. • TTES 2 a. Nervio mediano dominante utilizando depresión de la cintura escapular y rotación externa del hombro. • TTES 2 b. Nervio radial dominante utilizando depresión de la cintura escapular mas rotación interna del hombro. • TTES 3. Nervio cubital dominante utilizando abducción del hombro y flexión del codo. TEST 1 DE TENSIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Historia El test de tensión de las extremidades superiores (también conocido como “test de tensión del plexo braquial” y “test de Elvey”), es el más reciente de los tests de tensión. Fue desarrollado por Elvey en 1979 y ha evolucionado más y se ha popularizado en años posteriores. (Elvey, 1983, 1986; Elvey et al., 1986; Kenneally et al., 1988). Keneally et al. (1988) ha llamado al TTES la “elevación del brazo con la pierna estirada”. Ésta es una analogía útil, ya que el test es casi tan útil para examinar los trastornos de las extremidades superiores y del cuello como la EPE en la evaluación y el tratamiento de los pacientes con trastornos de las extremidades inferiores y de la columna. Durante muchos años, clínicos e investigadores han insinuado que podría haber tests útiles de tensión de los brazos. Chavany (1934) sugirió un test usando tracción aplicada a lo largo del brazo extendido, abducido y elevado. Frykolm (1951) también describió un test similar. Sin embargo, difiere en que el sistema nervioso era oprimido por una flexión cervical lateral añadida al lado opuesto del test. En 1956, Smith hizo estudios necrópsicos (seres humanos y monos) que implicaban movimientos del brazo, similares a los descritos en este texto para el TTES1. Los movimientos resultantes sobre la médula cervical fueron debidamente anotados en estos estudios. Pechan (1973) diseñó un test conocido como el “test de tensión del nervio cubital”; es bastante similar al test de tensión de las extremidades superiores 3 descrito más tarde en este capítulo. Cyriax (1978), que era muy consciente de la importancia de la neurobiomecánica, sugirió la adición de una extensión del codo a las posiciones sintomáticas de la muñeca. Los cirujanos han sido conscientes durante muchos años de que, si los brazos de pacientes anestesiados se situaban en ciertas posiciones, existía el riesgo de una neuropatía por estiramiento. La abducción del hombro y la depresión de la cintura escapular han sido identificadas como las posiciones que aportan el mayor peligro. Desde los informes y estudios iniciales en cadáveres de Elvey, muchos trabajos de licenciatura y de postlicenciatura de las instituciones terciarias de Australia han examinado el test y sus variantes. Más de 500 sujetos han 9. Aplicación, análisis y tests adicionales ELEMENTOS ESENCIALES DE LOS TESTS terapeuta sobre cualquier cambio que observe en los síntomas). 4. Observar, y registrar si es necesario: Los métodos de exploración física descritos en los tres capítulos anteriores pueden tener que ser alterados ligeramente para adecuarse a todos los fisioterapeutas. Los fisioterapeutas, lo mismo que los pacientes, los plintos y los departamentos de fisioterapia, son de diversas formas y tamaños. Hay diferentes colocaciones de las manos, diferentes gabinetes de exploración y adaptaciones a cada paciente en particular que harán que un test se adapte a una combinación fisioterapeuta/paciente mejor que otros. Lo importante es que el procedimiento de la exploración física pruebe rigurosamente el movimiento deseado, permita la interpretación de ese movimiento y que la técnica sea segura para ambos, fisioterapeuta y paciente. La mayoría de los fisioterapeutas no deberían tener problemas con los procedimientos de exploración descritos. Es importante que los tests básicos sean aprendidos y que el fisioterapeuta adquiera una sensibilidad para los tests de tensión. Una vez que se dominan los tests básicos, deberán progresar rápidamente las técnicas de manipulación tanto para los nuevos tests de tensión como para las variaciones de los antiguos. Hay, sin embargo, unos pocos elementos esenciales en relación con los tests. Cuando se realiza un test de tensión el examinador debe: a. El grado del movimiento en el que los síntomas empiezan por primera vez (P1). b. Si el trastorno es no irritable. Si ocurre así, utilizaremos el test correspondiente a los síntomas de respuesta predeterminada o grado del movimiento y observaremos las respuestas. c. El tipo y área de los síntomas. d. La resistencia al movimiento encontrada durante el test, especialmente cuándo empezamos a notar resistencia en la amplitud del movimiento. e. Los hallazgos deducidos de la comparación con la utilización del test de la extremidad contralateral y con lo que se estima como normal. 1. Conocer detalladamente todos los síntomas del paciente. 2. Conocer detalladamente los síntomas en la posición de comienzo. 3. Hacer un seguimiento cuidadoso de los síntomas durante todo el procedimiento y aclarar con el paciente todo sobre los síntomas de los que se queja, comparándolos con cualquier dolor o incomodidad causados por el test. Los síntomas han de ser reevaluados después de cada componente del test (es esencial que el paciente se concentre y sepa que debe informar al fisio- 5. Llevar el test lo suficientemente lejos como para establecer si la tensión adversa es un componente relevante del trastorno y si se puede hacer la afirmación de que los síntomas están relacionados con tensión adversa. Esto puede requerir la adición de maniobras de sensibilización o desensibilización. A partir de la información obtenida durante la exploración subjetiva, el fisioterapeuta debería ser consciente de hasta dónde puede llegar y cuántos y cuáles son los síntomas que pueden reproducirse. LA RELEVANCIA DE LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN Los hallazgos de la exploración del test de tensión pueden analizarse en tres amplios aspectos. Primero, si los hallazgos indican que la mecánica del sistema nervioso es anómala. Segundo, si estos hallazgos son relevantes PARTE III: TRATAMIENTO Y POTENCIAL DE TRATAMIENTO 10. Tratamiento HISTORIA El concepto y las técnicas de movilización del sistema nervioso no son nuevos. Una forma de tratamiento quirúrgico conocida como “estiramiento nervioso” estuvo en boga a finales del siglo XIX en Francia e Inglaterra. Esta técnica se aplicaba normalmente al nervio ciático o al plexo braquial y se utilizaba para una gran variedad de males, desde la ciática hasta la ataxia locomotriz. En el caso del estiramiento ciático, los cirujanos hacían una incisión en el pliegue glúteo o más abajo, sujetaban un gancho o ponían sus dedos bajo el nervio ciático y luego tiraban firmemente del nervio. Incluso lo que era factible tirar era un asunto de gran debate, como también lo era la dirección en la que había que tirar. Hay informes en el British Medical Journal de “el nervio expuesto se levanta dos veces casi 6 pulgadas sobre el nivel del pie y luego se estira violentamente en su eje largo” o “ el peso completo de la extremidad estaba sujeto por el nervio”. Otros tiraban del nervio hasta que se producía un inequívoco efecto en el pulso (Cavafy, 1881). Se pensó que se había obtenido una mejora en el tiempo con “el extensor de nervios de M. Guillette”. Era un gancho liso y romo que se insertaba bajo el nervio en ángulo recto a su curso. La extremidad era sostenida por un ayudante y se conectaba un dinamómetro al instrumento para medir la fuerza empleada (Cavafy, 1881). La popularidad del estiramiento del nervio animó a investigar sobre las distensiones de rotura de los nervios en cadáveres. Un ejemplo de estudio necrópsico de aquel tiempo es el cuerpo de un hombre de 37 años, cirrótico, que sostenía, sin que se partiera, 45,5 kilos sobre su nervio ciático. Sin embargo, el otro nervio ciático se rompió a los 41 kilos. Otro ejemplo es el de una niña delgada de 17 años que murió por “degeneración cérea”; su cuerpo sólo pudo aguantar 30 kilos antes de que los nervios ciáticos se partieran. El récord en la literatura estaba en los 109 kilos, con una cifra de peso medio de 63,5 kilos antes de la rotura. De estos estudios se dedujo que la dosis terapéutica debía estar entre 14 kilos y la mitad del peso corporal de la persona. En las formas de ataxia, se consideraba mejor un tirón hacia abajo. Sin embargo, para los problemas con dolor en la parte inferior de la espalda se pensaba que era más eficaz un tirón en dirección rostral. Los resultados iban desde curas aparentemente extraordinarias hasta muertes ocasionales (Symington, 1882; Marshall, 1883). Tales informes, aparte de dar alguna indicación sobre la fuerza tensora del nervio periférico, son solamente de interés histórico. No tienen cabida en las considerables técnicas requeridas para una movilización segura y eficaz, pasiva y activa, del sistema nervioso. Deben, sin embargo, servir como recordatorio de la velocidad de los cambios en la medicina. Es interesante pensar que el estiramiento nervioso estaba aceptado hace 120 años, aunque el síndrome del túnel carpiano se ha entendido solamente hace poco más de 50 años y el conocimiento de caminos específicos para el dolor sólo surgió hace algo más de 40 años. El estado actual de la progresión nos impide saber cuál será el futuro hacia la total comprensión de los trastornos neurolocomotores. PUNTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 1. El sistema nervioso no puede evitar ser movilizado con cualquier tratamiento relacionado con el movimiento. En la terapia manual actual, la mayoría de los fisioterapeutas movilizan, aun sin darse cuenta, el sistema nervioso. Por ejemplo, en un estiramiento de los músculos isquiotibiales, el nervio ciático, sus ramos y parte del neuroeje y las meninges se mueven y tensan. En una movilización de toda la amplitud del movimiento del hombro a través de una técnica como el cuadrante (Maitland, 1977), se movilizan el plexo braquial, las raíces 11. Autotratamiento INTRODUCCIÓN El período de duración de un contacto de tratamiento con un fisioterapeuta raramente rendirá un beneficio máximo a menos que el paciente pueda aplicar los movimientos y principios terapéuticos en su casa y en cualquier otro lugar. Hay dos aspectos principales en el autotratamiento. El primero son las técnicas de automovilización, como un tratamiento aislado o mejor como un progreso y una continuación del tratamiento iniciado. El segundo aspecto es la adaptación de la postura y el enfoque hacia el sistema nervioso. En ambas áreas, igual que cuando surge una técnica, el tipo, el momento adecuado y la cantidad de autotratamiento diferirán en cada paciente. Merece la pena reforzar en este momento un dogma básico del concepto de Maitland (1986): “la técnica es un invento del ingenio”. La automovilización del sistema nervioso no debería diferir mucho de la movilización de otras estructuras. De hecho, es difícil automovilizar una estructura sin afectar a otras. Con un conocimiento de las precauciones y contraindicaciones, la neurobiomecánica y la patología, no es difícil la aplicación de los ejercicios. No hay un fortalecimiento natural (a no ser de un tejido objetivo); la técnica está en la movilización. AUTOMOVILIZACION Se sugieren varios principios y directrices: 1. Antes de prescribir una automovilización, el fisioterapeuta y el paciente deben ser conscientes de la probable afectación de la movilización. Esto puede ser determinado en la clínica. Si las técnicas de tratamiento están teniendo la respuesta deseada, una movilización similar realizada en casa debe producir también las respuestas deseadas. Puede ocurrir que pasen cuatro o cinco sesiones de tratamiento antes de que el clínico sepa lo suficiente sobre el trastorno y por tanto la mejor dirección del tratamiento. 2. La técnica debe encajar con el paciente. No puede haber una prescripción uniforme, unas hojas informativas sobre el ejercicio (es seguro que una serie de instrucciones en hojas informativas producidas en masa no pueden hacerse cumplir). Si se diseña un tratamiento activo que encaje con cada paciente, también debe hacerse en el caso del autotratamiento. Todas las directrices necesarias se han expuesto en los capítulos previos sobre evaluación y tratamiento. 3. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes a quienes se prescriben ejercicios los harán realmente como se les ha prescrito. Si se hicieran extrapolaciones deducidas de la información escrita sobre fármacos y el cumplimiento de los ejercicios, parecería que al menos el 50% de los pacientes a quienes se ha prescrito ejercicios sencillos no los realizan (Stone, 1979; Peck y King, 1982). Dentro del 50% de los que sí hacen los ejercicios, un considerable porcentaje los hará a menor o mayor nivel del que tienen que hacerlo, o se las apañarán de alguna manera para hacer un ejercicio completamente diferente. Es importante identificar y controlar todas las categorías. Sin embargo, creemos que el cumplimiento de un programa de movilización nerviosa es mejor que un programa de fortalecimiento muscular. La automovilización del sistema nervioso normalmente implica sólo una o dos maniobras, no lleva mucho tiempo (quizás unos pocos minutos al día) y el paciente normalmente no suda y suele sentirse mejor después. Algunos factores que aumentan el cumplimiento son la simplicidad de la prescripción (Stone, 1979), un comportamiento no excesivamente exigente por parte del fisioterapeuta (Bradshaw et al., 1975), un conocimiento del paciente sobre los efectos de la falta de cumplimiento de las recomendaciones (Peck y King, 1982) y una información específica sobre los ejercicios (cuántos hacer, con qué frecuencia y cuándo parar) (Glossop et al., 1982; PARTE IV: TRASTORNOS SELECCIONADOS Y ESTUDIOS DE CASOS 12. Trastornos por tensión neural adversa centrados en las extremidades INTRODUCCIÓN En este capítulo se exponen diferentes aspectos del papel que desempeña la tensión neural adversa en trastornos escogidos centrados en las extremidades. En las Partes II y III hemos sugerido las bases para el reconocimiento y tratamiento del sistema nervioso. Este capítulo incluye: 1. Trastornos que implican las extremidades. Se presenta un análisis detallado, subrayando la necesaria profundidad del conocimiento anatómico y técnicas de evaluación y tratamiento específicos. Mucha de la información es relevante para todas las zonas de tensión adversa. 2. Se enumeran las fuentes y los factores contribuyentes que necesitan ser examinados en el síndrome del estrecho torácico. Se describe la importancia de examinar los mecanismos del sistema nervioso. 3. Se presenta la meralgia parestésica como un caso aislado de atrapamiento nervioso. 4. Se expone la cirugía del nervio periférico. Se presenta el estudio de un caso quirúrgico y los síntomas analizados en términos de procedimientos de examen de este libro. 5. Se exponen los desgarros musculares, concentrándonos en el desgarro de los isquiotibiales. Se subraya el papel que tiene el sistema nervioso en la manipulación y evaluación. 6. Se expone el análisis de tensión neural adversa en una lesión de esguince repetitivo (LER). Se describen los aspectos de la presentación del trastorno. LAS EXTREMIDADES Ciertas características de la mano y del pie los hace susceptibles al desarrollo de síndromes de tensión neural adversa. Estas características son: • Las manos y los pies tienen una gran movilidad. • Muchos nervios de las manos y los pies son cutáneos. • Las estructuras tienen una inervación más rica que en cualquier otro lugar. • Los lugares próximos a la lesión pueden tener un marcado efecto. • Hay un gran conocimiento de las lesiones del sistema nervioso en las extremidades, puesto que son más fáciles de diagnosticar. Los principios del examen de los mecanismos del sistema nervioso en la mano y en el pie son similares. Aunque se utilizan en los tests de tensión básicos, a menudo los tests tendrán que ser realizados a la inversa. Por ejemplo, tomando un componente de la mano o del pie primero, y luego añadiendo progresivamente movimientos de tensión al sistema nervioso. Como en otras áreas del cuerpo, se cree que la importancia del sistema nervioso ha sido subestimada. En 1960 Kopell y Thompson escribieron: “Una neuropatía concurrente pasa desapercibida a menudo y todos los síntomas y disfunciones se atribuyen a residuos ligamentosos o articulares”. Posteriormente, se hizo evidente un nuevo despertar del interés por el sistema nervioso periférico. Hasta cierto punto, se ha producido una revelación de algunos trastornos. La enfermedad de De Quervain es un buen ejemplo en el que las investigaciones (Saplys et al., 1987) han apoyado las sospechas clínicas de otros investigadores (Rask, 1978) de que la implicación del nervio radial superficial es a menudo mal diagnosticada como enfermedad de De Quervain. Posteriormente en este capítulo se describe la lesión del nervio radial superficial. Es importante darse cuenta de que cuando una lesión nerviosa se gana la calificación de atrapamiento, la lesión será razonablemente grave y probablemente en un lugar bien conocido. Aunque hay sitios vulnerables conocidos, debemos considerar las lesiones menos graves y 13. Trastornos por tensión neural adversa centrados en el conducto vertebral En este capítulo se ha seleccionado para su exposición una variedad de trastornos con un componente de tensión adversa centrado en el conducto vertebral. La evaluación y los principios de tratamiento en general se han descrito en las Partes II y III. Este capítulo incluye: 1. Trastornos agudos y crónicos de la raíz nerviosa torácica y cervical. Se exponen detalles de las características de estos trastornos y se subrayan técnicas particulares para ellos. 2. Pérdida de extensión lumbar. Se describe el posible papel y el tratamiento de la tensión neural adversa en este hallazgo frecuente en la exploración. 3. Lesión de cervicales. Creemos que la lesión del sistema nervioso es subestimada y se trata este punto. 4. Se exponen los hematomas epidurales como posibles fuentes de dolor vertebral inexplicable en los que los tests de tensión positivos son obvios, aunque los cambios de la conducción y de la distribución de síntomas no son específicos. 5. Coccigodinia y la espondilolistesis. Se insiste en la importancia del reconocimiento del componente de tensión adversa en estos trastornos. 6. Postcirugía de la columna lumbar. Se exponen las situaciones postoperatorias crónicas y agudas. Se presenta un procedimiento para el paciente agudo postoperatorio. 7. Dolor de cabeza. Se ha hecho un intento por describir el dolor de cabeza dural y se presentan algunas precauciones y consejos de tratamiento. Se trata el dolor de cabeza postpunción lumbar. 8. El síndrome de T4. Si se ha aplicado un planteamiento multifactorial a este grupo de signos y síntomas, se puede desmentir el síndrome de T4. 9. Enfermedad neurológica y lesión del sistema nervioso central. Se dan algunas ideas respecto a la aplicación de los conceptos de tensión neural adversa a la manipulación de lesiones en la cabeza y de trastornos inflamatorios como el de Guillain Barré. LESIONES DE LA RAÍZ NERVIOSA En ausencia de un verdadero traumatismo nervioso, las lesiones de las raíces nerviosas normalmente se producen por algún cambio o traumatismo de las estructuras extraneurales. Los discos y las articulaciones cigoapofisarias vecinas son los principales sospechosos. Una vez lesionadas, los mismos procesos dentro de las raíces nerviosas pueden producir una irritación en desarrollo y unos síntomas ambos localmente y en el campo de inervación (véase Capítulo 3). Una distinción importante aquí es que la irritación/compresión de la raíz nerviosa puede provocar más síntomas que la causa subyacente. Estructuras extraneurales como un disco pueden referir síntomas, y puede haber algun solapamiento potencialmente confuso con referencia desde la raíz nerviosa. Hay un amplio espectro clínico de las lesiones de la raíz nerviosa cervical. Algunas lesiones requieren una manipulación, un tratamiento y unas ideas sobre el pronóstico, completamente diferentes de otras. Es mejor hablar de lesiones agudas y crónicas con el fin de destacar las marcadas diferencias que existen en su presentación y manipulación. Lesión aguda de la raíz nerviosa cervical Hay un patrón de signos y síntomas fácilmente reconocibles en los pacientes con una lesión aguda de la raíz nerviosa. Estos se pueden presentar con dolor en el dermatoma entero, a menudo peor cuanto más lejos. Este dolor distal suele ser dominante. Los pacientes a veces parecen enfermos, y el trastorno puede estar alterándolos lo suficiente como para no dejarles dormir. Algunos de los términos utilizados por los pacientes para describir sus dolores son “incómodos”, “profundos”, “como una quemazón” y “súbitos”. A menudo no se puede aliviar el 14. Estudios de casos seleccionados Este capítulo presenta una serie de trastornos seleccionados de notas procedentes de casos auténticos. Las cinco historias de pacientes que hemos seleccionado están expuestas de una forma diferente para revelar aspectos de la evaluación, el tratamiento y el pronóstico. Un dolor inusual y vago en el pie. El énfasis se pone aquí en los procesos de razonamiento clínico, que incluyen técnicas para identificar el origen de los síntomas. Un ejemplo de patología extraneural. Se hace una prescripción de tratamiento día a día enfatizando el uso del conocimiento patológico en la decisión de tratamiento. ¿Dónde empieza el tipo de “dolor en todas partes”? Se exponen aspectos del análisis de un paciente con un área múltiple de dolor, haciendo que las características encajen y seleccionando el tratamiento inicial. ¿Un codo de tenis típico? Se ilustra el razonamiento clínico en el proceso de identificar el componente de tensión adversa y hacer el diagnóstico y la selección del tratamiento. Una mención rápida de un dolor en la punta del dedo. Se incluyen el uso de posiciones que agravan los síntomas en el tratamiento y algunas ideas sobre los posibles efectos del tratamiento. UN DOLOR INUSUAL Y VAGO EN EL PIE Examen subjetivo Una mujer de 26 años de aspecto saludable se presentó para tratamiento con un dolor vago en el pie derecho. Al principio, ella me indicó que realmente no quería haber venido a mi consultorio, ya que un tratamiento previo de electroterapia no había tenido éxito, pero que su médico había insistido. La paciente no podía identificar ningún área específica de dolor y se refería a ello como un “dolor sordo, pesadez y sensación de hinchazón”. Es- tos síntomas empezaron tres años atrás, cuando, ella pensaba, un incidente cuando hacía esquí acuático podía haber iniciado el problema. No era capaz de recordar ningún mecanismo de lesión en particular y no estaba segura de la historia. Negaba cualquier dolor vertebral y decía que, aparte del pie, el resto de la pierna lo sentía exactamente igual a la pierna opuesta. Un ejercicio como un juego parecido al baloncesto parecía ayudar un poco al pie. Excepto caminar una larga distancia y una restricción dolorosa al ponerse en cuclillas, no describía ninguna actividad agravante en particular. No tenía una gran preocupación por el pie, ya que no la limitaba en modo alguno, aunque sentía que se le estaba poniendo un poco rígido. No había indicaciones para realizar un interrogatorio precautorio acerca de una posible patología importante, y nos había sido enviada por su médico después de un examen exhaustivo. Ideas iniciales Mi primera idea fue “esto es un poco extraño”. En este estadio, las características no parecían congruentes. No parecía haber razón alguna para la continuación de un problema de tobillo a partir de un traumatismo aparentemente mínimo en una persona joven y saludable. Mi hipótesis inicial que, aunque había algunos signos en las articulaciones del pie y los músculos asociados (el que fuera doloroso ponerse en cuclillas fue la clave), tendría que haber otras estructuras implicadas. Los síntomas vagos, la cronicidad, la queja de pesadez y las sensaciones de hinchazón apuntaban a este razonamiento. Al igual que el pie, en mi primer examen yo sabía que la columna lumbar y el sistema nervioso requerirían un examen (y la rodilla si el tiempo nos lo permitía). Razoné que los tests de tensión tendrían que realizarse con el pie en una variedad de posiciones, aunque sabía que la flexión dorsal era dolorosa en la posición en cuclillas. Aun así, esto no sólo era necesariamente un problema mecánico del sistema ner-
