Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de

Dr. Javier Fernández Farhall
Regeneración Tisular Guiada en defectos periodontales. Uso de BioOss + BioGide.
Fundamentos y procedimiento.
Dr. Javier Fernández Farhall (DDS, MClinDent)
Col. 28006460
Miembro SEPA, EFP
Licenciado en Odontología (Madrid, España)
Especialista en Periodoncia y Osteointegración (Londres, UK)
Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso de
BioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento.
Introducción
La regeneración de las estructuras de soporte periodontales que se han
perdido debido a la progresión de la enfermedad periodontal ha sido y es uno
de los múltiples objetivos de los que se encarga la Periodoncia. A pesar de que
la regeneración periodontal, i.e. formación de novo de hueso y cemento junto
con su soporte ligamentoso, es una posibilidad terapéutica de ciertas
modalidades de tratamiento, los resultados regenerativos de tales
modalidades no son siempre predecibles.
La pérdida de estructuras de soporte debido a la periodontitis, se puede
clasificar a grosso modo en defectos infraóseos, supraóseos e interradiculares.
Los defectos infraóseos profundos representan uno de los mayores retos para el
operador clínico. Tratamiento de este tipo de defectos incluyen raspado y
alisado radicular con/sin colgajo de acceso quirúrgico. Cuando se realiza un
acceso quirúrgico, una adicional terapia de resección ósea y/o terapia
reconstructiva mediante la aplicación de membranas, agentes biológicos o
empleo de injertos óseos pueden ser utilizados para corregir los defectos
producidos por la enfermedad periodontal destructiva.
Definiciones
Regeneración: reconstitución o reproducción de un tejido perdido o destruido.
Reparación: cicatrización mediante un tejido que no reproduce totalmente la
arquitectura o función del tejido perdido o destruido.
Nueva inserción: unión del conectivo y/o epitelio a la superficie radicular que
previamente haya sido privado de su propio aparato de inserción. Debe ser
diferenciada del término reinserción que se define como la re-unión de
conectivo y epitelio a la superficie radicular.
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La regeneración periodontal se define histológicamente como regeneración
de los tejidos de soporte de una superficie radicular previamente enferma,
incluyendo ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar, es decir,
restitutio ad integrum.
Regeneración Tisular Guiada
Uno de los procedimientos que más frecuentemente han sido documentados
son los de regeneración tisular guiada (RTG). Este procedimiento consiste en la
aplicación quirúrgica de una membrana biocompatible (puede ser
reabsorbible o no reabsorbible) para aislar y proteger el defecto óseo. Si la
membrana es no-reabsorbible, mediante una segunda cirugía se eliminará a la
4-6 semanas.
El fundamento biológico de éste procedimiento se basa en la prevención de
la migración de los tejido periodontales epiteliales dentro del defecto óseo
(Melcher et al. 1976). Esta prevención permite el tiempo necesario para que el
hueso y los tejidos de inserción cicatricen. Durante el proceso de cicatrización
normal, parece ser que los tejidos epiteliales migran rápidamente dentro del
defecto impidiendo la regeneración (Nyman et al. 1982). La aplicación de una
membrana proporcionaría que la superficie radicular sería repoblada por
células del ligamento periodontal capaces de formar hueso, ligamento
periodontal y cemento. Otra posible explicación sería que la membrana
mantendría la integridad del espacio del defecto para una óptima estabilidad
de la herida, que es u pre-requisito esencial para la regeneración periodontal.
Las propiedades ideales de las membranas utilizadas en RTG son:
biocompatibles,
inertes,
estériles,
crear un espacio,
oclusivas,
fáciles de manejar,
lentamente reabsorbibles y
resistir a la infección si se expone.
Tipos de materiales usados en RTG
-
Según su origen
Autoinjertos (obtenido del mismo paciente): zona donante
intra/extraoral,
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Aloinjertos (misma especie pero diferente individuo): hueso
cadavérico,
Xenoinertos (diferente especie): BioOss© (hueso bovino)
Injertos aloplásticos (materiales sintéticos o cuerpo extraño inerte):
fosfato tricálcico β, cristales bioactivos, sulfato cálcico.
-
Dependiendo de su acción sobre el hueso se les atribuye capacidad
osteogénica, osteoinductiva u osteoconductora.
Nuevos enfoques en la regeneración periodontal
La aplicación de la ingeniería biomolecular a la regeneración periodontal,
especialmente con la utilización de mediadores biológicos que intentan imitar
la biología normal que ocurre en la regeneración espontánea, ha abierto una
nueva vía de esperanza a la hora de realizar procedimientos más predecibles
y con menor coste y mayor efectividad.
Factores de crecimiento celular, como el factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento “Insulin-Like”(IGF), y con factores
de diferenciación celular, en especial con proteínas morfogenéticas del hueso
(BMP) se han estudiado y utilizado con el objetivo de seleccionar y mejorar las
células que se incorporan a la herida durante la cicatrización del defecto
periodontal (Urist et al. 1987).
Una modalidad, las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®),
han mostrado su capacidad para inducir regeneración periodontal
(Hammarstrom et al. 1997).
Resultados de RTG
Dos revisiones sistemáticas (Murphy et al. 2003 y Needleman et al. 2001) se
publicaron con el fin de evaluar la validez y predictibilidad de las técnicas de
RTG.
Se incluyeron: ensayos clínicos randomizados de duración de al menos 6-12
meses; en el estudio de Murphy et al. (2003) se incluyeron estudios caso-control
y estudios de Cohorte. Los pacientes tratados cayeron en la categoría de
enfermedad periodontal crónica y mayores de 21 años.
A corto plazo, los resultados clínicos se basaron en recesión clínica, nivel de
inserción y profundidad de sondaje. Los cambios en los defectos periodontales
se evaluaron mediante estudios radiográficos, y sondaje a hueso durante la reentrada.
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A largo plazo, los resultados incluyeron recurrencia de enfermedad (bolsas con
>2mm de pérdida de inserción en un periodo de 12 meses desde el
procedimiento quirúrgico), y pérdida de la pieza dentaria.
Murphy et al. (2003): Incluyen 19 estudios comparando RGT vs cirugía de
acceso periodontal.
Needleman et al. (2001): incluyen 10 estudios comparando RGT vs cirugía de
acceso periodontal.
Los resultados extraídos de las revisiones sistemáticas de Murphy et al. (2003) y
Needleman (2001) muestran una mejora limitada pero estadísticamente
significativa en cuanto a ganancia de nivel de inserción comparando RTG y
cirugía de acceso periodontal. Es importante señalar la gran heterogeneidad
encontrada en meta-análisis entre los resultados de los diferentes estudios.
En un estudio posterior, Needleman et al. (2005), comparó:
RTG vs colgajo de acceso
RTG + injerto de hueso vs colgajo de acceso
Resultados: 11 de los 16 estudios mostraron mayor ganancia de inserción para
la RTG que para el colgajo de acceso. Sin embargo, los resultados de RTG
tienen gran variabilidad entre estudios incluso dentro de un mismo estudio. La
evidencia concluye que la regeneración periodontal en humanos es posible
tras el uso de injertos óseos, de la RTG y tras la combinación entre ellos.
En la última revisión sistemática publicada, año 2008 por Aichelmann-Reidy, se
concluye que con las técnicas de RTG se obtienen mejores resultados y con
más consistencia en cuanto a nivel de inserción y relleno óseo comparado con
técnicas de cirugía de acceso.
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CASO ClINICO
Varón de 46 años. Remitida por el odontólogo general.
El paciente refiere Enfermedad de Crohn controlado con Prednisolona (30mg).
No refiere alergias a medicamentos conocidas. No refiere antecedentes
médicos familiares de interés. El paciente no acudía de forma regular a la
consulta dental y su régimen de higiene oral antes de la primera visita era:
cepillado 1-2 veces/día, sin hábito de higiene interproximal.
Primeramente se realizó raspado y alisado radicular por cuadrantes bajo
anestesia local. Pasadas 6 semanas se realizó una reevaluación periodontal.
Periodontograma
35
36
37
4
4
2
3
7
3
4
4
7
3
3
5
3
3
4
3
4
4
Profundidad
3
3
7
3
2
3
Sondaje
4
3
6
Re-evaluación
4
3
3
2
3
4
3
3
3
Furca
------------------I (leve)
-----------------Movilidad
------------------- ---------------- -----------------Tabla 1.1 Periodontograma preoperatoria
Profundidad
Sondaje
1ª visita
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Fig. 1 Aspecto clínico vestibular y lingual
Fig. 2 Examen radiológico periapical. Presencia de defectos infraóseo de
componente >3mm en distal del 35 y medial del 36.
Procedimiento quirúrgico
Previo diseño de las incisiones y colgajo para técnica regenerativa, se procede
a la anestesia mediante anestesia troncular e infiltrativa de la zona a tratar. Se
realizaron incisiones vestibulares y linguales fueron intrasulculares, de línea
ángulo mesial del 43 a distal del 47, intentando preservar al máximo de tejido
gingival.
Previamente a la cirugía se evaluó la cantidad de encía adherida, siendo ésta
de un espesor > 3mm. Esta encía nos permitirá una reposición del colgajo
óptima y un cierre primario esencial para este tipo de procedimientos.
Se levantaron los colgajos de vestibular como lingual de espesor completo, y
se procedió la remoción del tejido de granulación presente y a los posibles
restos de cálculo residual (fig 3).
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Fig. 3
Una vez realizado esto, se procedió a la verificación de la naturaleza del
defecto. Dependiendo de la cantidad de paredes óseas remanentes
(Goldman & Cohen 1957). El defecto a distal del premolar se consideró de 2
paredes y con un componente infraóseo de 4 mm. El defecto a mesial del
molar se consideró estrecho y de 1-2 paredes, con un componente infraóseo
de 3 mm (Fig 4).
Fig. 4
Según Cortellini et al. (95) el tratamiento más adecuado en este tipo de
defectos es la RTG. Se optó por utilizar una mezcla de hueso autógeno con BioOss® (Hueso bovino desproteinizado) cubierto por una membrana
reabsorbible de colágeno Bio-Gide (Fig. 5 y 6)
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Fig. 5
Fig. 6
Se procedió a suturar los colgajos con Vycril (poliglicólico no-reabsorbible) de
4Ø, de tal forma, que quedaran totalmente adaptados y evitar la exposición
de la membrana (Fig. 7 y 8).
Fig. 7
Fig. 8
Se prescribió antiinflamatorio (Ibuprofeno 600 mg 1/8horas durante 7 días) y
antibiótico ( Amoxicilina 500mg/Ácido clavulánico 125mg 1/8 horas 7 días) y
enjuagues de clorhexidina 0’12%, 30’’, 2 veces al día (1-0-1) a partir de la
mañana siguiente después de la intervención. Se recomendó higiene de la
zona intervenida (solo dientes) con un cepillo blando a partir de la segunda
semana de la intervención. A la semana de la intervención se citó al paciente
para un control de la herida y tras 10-12 días, se procedió a la retirada de las
suturas.
Resultados
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A los 6 meses se realizó control y revisión periodontal. A su vez se realizó una
radiografía paralela de control.
Es importante comentar que el paciente acudía a consulta cada 6 semanas
para una visita con la higienista.
Profundidad de sondaje
35
3 3 3
Fig. 9 (inicial)
meses
36
3 3 4
37
3 3 3
Fig. 10 control a los 6
Se observa un relleno del defecto tanto a distal del premolar como a mesial
del molar.
Se observa un ligero aumento de la recesión característica en este tipo de
cirugías.
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Fig. 11
DISCUSIÓN
Las evidencias de la regeneración del periodonto se obtienen con técnicas
quirúrgicas de reentrada o histológicas. Como éticamente no es posible
realizar esto, se ha validado el uso de parámetros clínicos y estudios
radiológicos (Lindhe & Echevarria).
En el caso presentado la profundidad de sondaje y la recesión fueron medidos
a los 6 meses.
Los valores del sondaje han disminuido a expensas del relleno óseo y del
aumento de la recesión.
En el estudio de Aichelmann-Reidy se concluye que el parámetro de nivel de
inserción clínico en procedimientos de RTG y cirugías de acceso sufre menos
variabilidad que el parámetro de profundidad de sondaje. Al mismo tiempo,
concluye que la cantidad de relleno óseo es mayor, como era de esperar, en
técnica regenerativas que en cirugías de acceso.
En la fig. 10 se puede observar evidencia de relleno óseo apical de los
defectos infraóseos.
CONCLUSIONES
Las técnicas de RTG producen mejoras de parámetro clínicos más consistentes
(Cortellini & Tonetti 2000); aún así, a excepción del relleno óseo, la reducción
en la variabilidad de los parámetros clínicos comparado a la cirugía de
acceso es relativamente modesta.
La estabilidad de los niveles de inserción ganados en la RTG se asocian al
control estricto de higiene oral por parte del paciente y a la visitas
periodontales de mantenimiento
BIBLIOGRAFÍA
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