3. Dolor Lumbar

ATAIU27-0
PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO DOLOR LUMBAR INESPECIFICO Y
ENFERMEDAD DISCAL
DEFINICION: El DLI ( CIE 10: M545 ) se define como la sensación de dolor o molestia localizada
entre el limite inferior de las costillas y el limite inferior de los glúteos, cuya intensidad varia en
función de las posturas y la actividad física. Suele acompañarse de limitación dolorosa del
movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El Diagnostico de Lumbalgia
Inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades
sistémicas (como espondilitis o afecciones infecciosas o vasculares, neurológicas, metabólicas,
endocrinas o neoplásicas) y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de
tratamiento quirúrgico.
La ED (CIE10:M544) puede corresponder a: a) la protrucion discal, cuando el anillo esta intacto,
pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrucion discal, cuando el núcleo pulposo a
penetrado en anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longuitudinal posterior o aun
romperlo; c) disco secuestrado, cuando el material nuclear a roto su contención en el anillo y el
ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz nerviosa.
En Colombia, tanto en dolor lumbar como la ED se han encontrado entre las 10 primeras causas
de diagnostico de EP reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbar represento el 12 % de
los diagnósticos (2 lugar), el en 2003 el 22 % y en el 2004 el 15%. Por su parte, la hernia de
disco ocupo el 5 lugar en el 2002 con el 3 % de los casos diagnosticados, y subió al tercer
puesto con el)5 en el 2004.
NIOH concluye que en dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con
factores y características tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas últimas
pueden incluir factores demográficos, actividades de ocio, historial de alteraciones de la espalda,
y características estructurales de la misma.
Se ha considerado que existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o
en ocasiones generar DLI o ED tales como la edad, el género, el hábito de fumar y la condición
física.
El medico, a través de la historia clínica y examen físico debe realizar el diagnostico diferencial y
descartar enfermedad potencialmente seria, tomando en consideración los siguientes criterios:
DLI: No requiere remisión a especialista:
• Se presenta entre los 20 y 55 años.
• - Dolor lumbosacro en glúteos y muslos.
• - Dolor “mecánico”
• - Buen estado general.
● Dolor radicular : No siempre requiere remisión a especialista en las primeras 4 semanas
• Dolor en una pierna de mayor intensidad que el dolor lumbar
• Se irradia al pie y dedos
• Adormecimiento y parestesia en distribución radicular
• Lasegue reproduce el dolor
• Signos neurológico localización
● Posibles causas de patología espinal seria. Remisión urgente a especialista
Presentación en personas menores de 20 años o mayores de 55 años
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•
•
•
•
•
•
•
Dolor mecánico
Dolor torácico
Antecedentes de cáncer , consumo de esteroides , VIH
Signos constitucionales tales como fiebre, perdida de peso, malestar general .
Signos neurológicos generales
Deformidad estructural
Antecedentes de trauma
● Síndrome de cola de caballo: remisión inmediata a especialista.
• Disfunción de esfínteres
• Alteración de la marcha
• Anestesia en silla de montar
El TAC y RM no son requeridos en DLI. Su utilidad está definida en casos donde existe signos
clínicos de alarma (infecciones o traumática) de acuerdo con la sospecha clínica. También se ha
probado su utilidad en casos de ED con compromiso radicular.
En los pacientes con DLI, los hallazgos radiológicos y RM no se correlacionan con los síntomas
clínicos.
La Electromiografía ha demostrado ser innecesaria para el diagnostico de DLI. Sin embargo, en
casos de ED (dependiendo del tiempo de evolución) el estudio se puede definir grado de
compromiso y severidad si existe un síndrome radicular.
Resulta irrelevante solicitar rayos X en DLI y en ED. La disminución del espacio intervertebral no
define estos diagnósticos, cuando ya se han utilizado otras ayudas diagnósticas especializadas y
se ha definido este diagnóstico
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PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO DOLOR LUMBAR INESPECIFICO Y
ENFERMEDAD DISCAL
Establecer el protocolo medico administrativo para la atención integral al usuario ….
OBJETIVO
Desde la Identificación del presunto evento de dolor lumbar inespecífico y de enfermedad
discal hasta la calificación de origen y notificación a las partes interesadas
ALCANCE
INICIO
1. Identificar presunto evento de dolor
lumbar inespecífico y de enfermedad
discal en el Cotizante
2.
Realizar
Clínica
Evaluación
IPS Medicina
General
3 Realizar Diagnostico
Diferencial
El Medico General, a través de la
historia clínica y examen físico debe
realizar el diagnostico diferencial y
descartar
enfermedad
potencialmente seria, tomando en
consideración
los
siguientes
criterios:
•
•
4.
Remitir
a
Médico
especialista:
Fisiatra o
Neurocirujano
•
Dolor Radicular
Posibles causas de patología
espinal seria
Síndrome de cola de caballo
5. Emitir Concepto Medico
Especialista
Médico Especialista
6. Establecer Plan
manejo al Usuario
de
7. Enviar concepto a la IPS
IPS Medicina
General
8. Remitir a Medicina del
Trabajo de la SOS
9. Realizar calificación de
Origen
SOS
10. Notificar a las Partes
frente a la calificación de
Origen
FIN
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DESCRIPCION
1. Realizar consulta medico general de la IPS para afiliado cotizante cuando hay sospecha
clínica (por la historia natural de la enfermedad y los signos clínicos positivos) identificando
en el usuario los síntomas de dolor lumbar:
● Inicio del dolor. (Evento precipitante, Hora del día, otros )
● Localización del dolor (Por ejemplo Sordo, Quemante, Tipo punzada, Tiempo de duración,
Evolución, etc.).
● Factores que alivian o agravan el dolor ( Reposo, Sedestación, Marcha, Bipedestación,
Tos, etc)
● Signos de Alarma ( síntomas asociados que indiquen compromiso general, patología
sistémica, Síntomas neurológicos )
● Antecedentes médicos incluyendo antecedentes de dolor lumbar.
● Actividades ocupacionales y extraocupacionales.
● Estresores psicosociales en el trabajo o en el hogar.
2. Realizar Control con medico general de la IPS: debe asistir con lo solicitado, si se confirma el
diagnostico, incluyendo en la historia clínica la identificación de sus antecedentes laborales
la exposición al riesgo ergonómico (Indicio) teniendo en cuenta los siguientes criterios:
●
●
●
●
●
●
Trabajo físico pesado
Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna.
Movimientos de Rotación y flexión de tronco.
Exposición a Vibración de cuerpo entero.
Posturas estáticas.
Factores psicosociales y de organización del Trabajo.
3. En caso de Indicio de enfermedad profesional le ordenará al paciente captado, los
paraclínicos necesarios para confirmar diagnósticos y excluir diagnósticos diferenciales :
●
●
Imagenología según DX,
RA Test, Acido Úrico, VSG y Proteína C reactiva
4. Remitir al usuario con el médico Especialista para confirmación de Diagnostico a Fisiatra o
Dr. Villota si es dolor lumbar inespecífico y Neurocirujano o Dr. Villota en caso de ser
enfermedad Discal,
5. El médico especialista realiza evaluación del evento de acuerdo a la Historia Clínica del
Usuario
6. Emitir Concepto médico especializado de acuerdo con la valoración efectuada al Usuario
7. Remitir concepto médico especializado a la IPS remisoria
8. La IPS remite caso identificado de acuerdo al concepto médico especializado a la Unidad de
Medicina del trabajo de SOS informado al Usuario para que solicite la cita de seguimiento
médico administrativo con los profesionales médicos de Medicina Laboral
Nota: El paciente debe solicitar la cita a la Unidad Medicina del Trabajo al 4890303 extensión
5211 – 5227, en el cual se recordara la asistencia con copia de la historia clínica de la IPS
tratante, los exámenes solicitados
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9. Primera consulta Medico del Trabajo - UMT SOS (cita para calificación de origen), se realiza
Historia clínica completa, haciendo énfasis en:
●
●
●
●
●
●
Trabajo físico pesado
Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna.
Movimientos de Rotación y flexión de tronco.
Exposición a Vibración de cuerpo entero.
Posturas estáticas.
Factores psicosociales y de organización del Trabajo
En esta cita también se deben tener en cuenta y anotar en historia clínica la presencia de
factores de riesgo extralaborales y las condiciones propias de cada persona.
Se adjuntan los soportes ya solicitados, se revisan los paraclínicos diferenciales. Se emiten
recomendaciones laborales, se solicitan soportes a la empresa, Se solicita copia de historia
clínica antigua y se hace firmar autorización de copia de historia clínica.
10. Segunda cita medico laboral SOS: se anexa copia de historia clínica de IPS, se
complementas datos faltantes, se inicia formato de Historia clínica de origen y se realiza
calificación en tiempos de ley y se notifican a las partes correspondientes.
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