Crisis Hipertensiva
Anuncio
De la HTA severa a la Emergencia Hipertensiva Hipertensión Arterial Severa Grupo heterogéneo de situaciones clínicas, en las que el individuo tiene valores de PA de nivel 3: PA sistólica ≥ 180 mm Hg y/o PA diastólica ≥ 110 mm Hg, la cual se presenta en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas. Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007 Hipertensión Arterial Severa Prevalencia de consultas por HTA Severa: 3,9 % - 21,5% (9%) Emergencias Hipertensivas: 1% - 13% Estudio REHASE 80% refirió conocer que era HTA antes del episodio 83% recibía tto. farmacológico previo 47% no cumplía una dieta restringida de sodio 28% realizaba act. Física con regularidad Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108 Hipertensión Arterial Severa DAO DAOB : aquel que no era conocido como preexistente, sin diagnóstico establecido ni signo-sintomatología previa atribuible a él. Retina: Fondo de ojos alterado por hemorragias en llama, exudados algodonosos o edema de papila (gradoIII/IV de Keith-Wagener y Flack) Cardíaco: - isquemia miocardica aguda, angina de pecho y/o cambios en ECG y/o elevación de marcadores bioquímicos (CP-MB > 5 o Troponina T>0,1 mcg/dl) - IC descompensada - aneurisma disecante de Aorta. Renal: - Aumento de Creatinina >1,5 mg/dl (en pte. sin alteración conocida de la Fx renal) - Aumento > 0,5 mg/dl (en pte. con deterioro conocido.) SNC: - Sospecha de ACV agudo, definido como presencia de nuevo y brusco déficit motor unilateral, deterioro del sensorio, trastornos visuales, dificultad en el habla o en la coordinación - Sospecha de Leucoencefalopatía HTA manifiesta por trastornos progresivos del sensorio, o motores o sensitivos que se asocian con cefalea intensa, náuseas y vómitos. Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007 Hipertensión Arterial Severa Buscar DAOB Identificar HTA SEVERA AISLADA HTA SEVERA de RIESGO INTERMEDIO Urgencia (sin DAOB) EMERGENCIA CLINICA ASOCIADA A HTA EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA Emergencia (con DAOB) SAHA 2011 Hipertensión Arterial Severa Presión Arterial Severa PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg DAOB no HTA SEVERA AISLADA Sin cardiopatia, nefropatía o ACV previo 30% de consultas Bajo Riesgo de evolución a Emergencia si HTA SEVERA de RIESGO INTERMEDIO Con cardiopatía, nefropatía, o ACV previo y/o síntomas severos de cefalea,vértigo, nauseas, disnea , precordialgia atìpica (sin relación definida con aumento de PA) Mayor Riesgo de evolución a Emergencia EMERGENCIA CLINICA ASOCIADA A HTA PA es epifenómeno, no cumple rol fundamental en génesis de cuadro Mayor riesgo y morbimortalidad por la patología ACV IRA Crisis Hipertiroidea EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA La PA cumple rol fundamental en la génesis y progresión del cuadro. Encefalopatía Hipertensiva HTA maligna Edema Agudo de pulmón HTA Disección Aórtica aguda IAM o AI Crisis hiperadrenérgicas Eclamsia HTA perioperatoria de Cx mayor Hipertensión Arterial Severa Ptes. Incluidos 816 Estudio REHASE 45 67 HTA severa aislada 155 549 HTA severa riesgo indeterminado Emergencia HTA Emergencia Clínica asociada a HTA 87,4% de la población NO presentó Daño de Organo Blanco Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108 Hipertensión Arterial Severa Presión Arterial Severa PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg Elevación transitoria de PA 2ª a desencadenante sin DAOB HTA severa crónica no controlada Grupo de Riesgo Intermedio con DAOB Urgencias I Urgencias II Guia FAC 2007 Hipertensión Arterial Severa Los valores absolutos de HTA no determinan la severidad. Importan: - la rapidez en que se eleva la PA - los síntomas acompañantes. Los síntomas determinan la severidad según el órgano blanco afectado y la enfermedad de base. No tratar a la columna de mercurio sino al paciente hipertenso Guía FAC 2007 Emergencias 2010; 22:209-219 DAO ¿Cómo se presenta el paciente con HTA severa? Urgencias y Emergencias HTA: Presentación clínica Hypertension 1996(27) p 144-147 Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica Hypertension 1996(27) p 144-147 Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica Hypertension 1996(27) p 144-147 Hipertensión Arterial Severa Interrogatorio Medicación que recibe ¿Cumple con el tto. medicamentoso? higiénco-dietético? Concurrió otras veces a la guardia por problemas hipertensivos? Otros factores de riesgo CV: DLP, TBQ, DBT. Tuvo IAM, ACV, IRC u otra complicación de HTA? Padece alguna otra enfermedad? Toma medicación que eleva la PA? Descongestivos nasales y oculares, antigripales, derivados de ergotamina, corticoides, AINES, IMAO, anorexígenos,etc. Hipertensión Arterial Severa Examen Físico Presión Arterial Severa PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg Promedio de 3 mediciones Uso de manguito adecuado Pseudo hipertensión Causa desencadenante??: Dolor, Fiebre, Globo vesical, crisis de pánico, hipoglucemia, hipoxia, etc. Hipertensión Arterial Severa Examen Físico Compromiso de Organo Blanco SNC: nivel de conciencia, foco sensitivo-motor, signos meníngeos Cardiovascular: Signos de I.C., arritmias, signos de disección aórtica, signos de isquemia miocárdica. Renal: Anuria, oligoanuria, Sme. uremico. (Laboratorio) . Abdomen: Hepatomegalia, aneurisma de Ao. abdominal, soplos vasculares. Retina: fondo de ojos. ECG: Cambios isquémicos, Hipertrofia VI, Arritmias. Laboratorio: Hemograma, glucemia , uremia , creatinina, Ionograma serico, orina completa. Enzimas cardíacas. Rx de torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de disección de aorta, etc. TAC de cerebro, TAC de Torax Eco Doppler cardíaco Hipertensión Arterial Severa Clasificación de la retinopatía hipertensiva de Keith Wagener Grado I: Cambios vasculares mínimos. Estrechez arteriolar Grado II: arterias en “hilo de plata”. Cruces AV patológicos. Grado III: Hemorragias o exudados algodonosos o duros Grado IV: presencia de edema de papila Lancet 2007;369:425-35 Hipertensión Arterial Severa ¿Cómo iniciamos la terapéutica ? Presión Arterial Severa PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg DAOB no si HTA SEVERA AISLADA HTA SEVERA de RIESGO INTERMEDIO Reposo 30´ Droga Anti HTA oral PA ≥20% del inicial y/o PA<180/110 mmHg REPOSO 60´ no Droga AntiHTA de inicioacción lenta (60-120´) si PA ≥ 20% del inicial y/o PA<180/110 mmHg no ALTA c/tto. oral habitual y CONTROL 24 hs. Internar Eventual Tto. IV si ALTA c/tto. oral habitual y CONTROL 24 hs. EMERGENCIA CLINICA ASOCIADA A HTA EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA 1)Trasladar a centro con complejidad adecuada, para manejo específico. 2) Colocar via I.V. 3) Monitoreo contínuo de PA Hipertensión Arterial Severa Drogas usadas en Urgencias Hipertensivas La rápida reducción de la PA en Urgencias puede asociarse mayor morbilidad C. Kotliar Biomedicina 2005;1 La importancia del reposo… Respondedores PA pos-Tto.<180/110 mmHg con al menos un descenso de 20/10 mmHg Respondedores a reposo: 31,9% Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108 Listado de enfermedades que pueden comportarse como Urgencias tipo I o II Presión Arterial Severa PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg DAOB si EMERGENCIA CLINICA ASOCIADA A HTA ACV IRA Crisis Hipertiroidea EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA Encefalopatía Hipertensiva HTA maligna Edema Agudo de pulmón HTA Disección Aórtica aguda IAM o AI Crisis hiperadrenérgicas Eclamsia HTA perioperatoria de Cx mayor FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POR VIA PARENTERAL Accidente Cerebro Vascular Se observa HTA en el 75% de los ACV. El control de la PA es una estrategia eficaz de prevención primaria para el ACV La PA disminuye paulatina y espontáneamente Stroke 2005;36:916-923 Accidente Cerebro Vascular Stroke 2005;36:916-923 Accidente Cerebro Vascular Stroke 2005;36:916-923 Hemorragia Cerebral La PA generalmente no mejora espontáneamente. No hay recomendaciones específicas del nivel de PA. El incremento del sangrado es mas común en HTA Sistólica , - Aumento del Hematoma? - Aumento de presión intracraneal? HTA sistólica aislada ≤ 210 mmHg no ha sido claramente señalada con aumento de sangrado o deterioro neurológico. Stroke 1997;28:2370-5 Reducción de 15% de PAM no afecta el flujo cerebral. Neurology 2001;57:18-24 Reducir PAS a <160/90 mmhg durante las primeras 6 horas de iniciado el hematoma es asociado a mejoría funcional. Intensive Care Med 2005; 20:34-42 Hemorragia Cerebral The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INERACT) 296 pts. HIC , PAS (150-220 mmHg), inicio de 6 hr de evolución 145 pts. Guidline Group 151 pts. Intensive Group TA S 180 mmHg TAS 140 mmHg dentro de 1 Hr. y mantenerla 7 dias Drogas de rutina EV TAC basal, 24 y 72 hs Hematoma y edema perihematoma Descenso intensivo temprano de la PA en Hematoma Cerebral, atenúa el crecimiento del hematoma en las 72 hs. Stroke 2010;41:307-312 Stroke 2010;41:307-312 Stroke 2010;41:307-312 Insuficiencia Renal Objetivo: reducir la Resistencia Vascular Sistémica sin comprometer el Flujo Sanguíneo Renal y el Filtrado Glomerular Diálisis Anti-HTA Drogas Indicadas: Labetalol Calcioantagonistas Usar con Precaución: NPS (tiocianatos) BBloqueantes Hipertensión Maligna -Acelerada PAD >120 mmHg Fondo de ojo patológico 1-12% de HTA 0,9 ptes./100000 hab /año •25% Asintomáticos •Cefalea •Alteraciones visuales En la mayoría suele ser una complicación de una HTA escencial no controlada Hipertens riesgo vasc 2011:28:79-82 Encefalopatía Hipertensiva Cuadro clínico caracterizado por déficit Neurológico reversible secundario a aumento de PA muy severa abrupta. Cefalea intensa, incoersible, en pte. con antecedente de HTA o Enf. Renal sin antecedente de migraña. Nauseas , vómitos Habitualmente Trastorno de conciencia : Estupor, Confusión ,Coma Trastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis Fondo de ojo : Edema de Papila Convulsiones Ocasionalmente Déficit neurológicos multifocales Chest 2007;131:1949-1962 Encefalopatía Hipertensiva PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg si Criterios Diagnosticos no UTI-IV - Control de PA intraarterial 20-25% PAM en 1 Hr. No a < 160/100 mmHg NPS Mejoría Neurológica Y PA TAC Otros causas: ACV isquémico o hemorragico Hemorragia Subaracnoidea Epilepsia Tumor SNC no si Iniciar Tto. VO Investigar causa (HTA 2º) Seguimiento y tto. Anti-HTA contínuo luego del alta hospitalaria Chest 2007;131:1949-1962 Crisis Hipercatecolaminergicas PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg Cefalea, palpitaciones, sudoración Feocromocitoma Crisis Adrenérgica de origen Farmacológico Cocaína Suspensión de clonidina Fenilefrina Pseudoefedrina Anorexígenos Interacción IMAO-Tiramina Ketamina Naloxona Derivados ergotamínicos HTA SEVERA de RIESGO INTERMEDIO Alfay BBloqueantes Crisis Adrenérgica de origen No Farmacológico Hiperventilación Psicógena Ataque de pánico Pancreatitis Aguda Quemados graves Traumatismos craneoencefálicos Exposición al frío EMERGENCIA PROPIAMENTE DICHA Bbloqueantes NPS + BBloqueantes Emergencias HTA Cardiovasculares PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg Insuficiencia Cardíaca NTG-NPS Diuréticos de Asa IECA deterioro FSVI •Mejoría clínica •↓PAM 25-30% •PAS no <100 mmHg IAM/Angina Inestable NTG BBloqueantes Disección de aorta Bbloqueantes NPS FSVI conservada Emergencias Hipertensivas -Congreso FAC 2003 Lancet 2000;356:410-17 Chest 2007;131:1949-1962 Emergencias HTA Cardiovasculares Mitos de HTA Severa T O D A H TA S E V E R A R E Q U I E R E M A N E J O I N M E D I AT O D E M E D I C A C I O N A N T E H TA S E V E R A , L O P R I M E R O E S N O R M A L I Z A R L O S N I V E L E S D E PA LA EPISTAXIS COMO SIGNO DE HTA ELEVADA, DE ACV FUROSEMIDA EV EN TODA CRISIS HTA COMO PRIMERA MEDIDA DESCENSO DE LA PA OBLIGADA EN EL ACV ISQUEMICO
