Formulario ayudas entidades federadas

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Programa de Ayudas a la Inclusión al Tiempo Libre
solicitud de ayuda para entidades federadas
Es necesario que rellenéis este formulario (uno por cada participante con discapacidad que
participe en la actividad) y lo enviéis por correo electrónico a [email protected] o por
fax a 93 451 69 04.
Es imprescindible que adjuntéis, junto con este formulario de solicitud, la fotocopia del
certificado de discapacidad del beneficiario.
datos de la entidad que organiza la actividad
Nombre de la entidad:....................................................................................................................................
Dirección: ......................................................................................................................................................
Población: .............................................................................. Código Postal: ............................................
Tel.: ......................................................................................................... Fax: ...............................................
E-mail: .............................................................................................................................................................
Persona de contacto: ....................................................................................................................................
características y tipo de actividad para la que se solicita la ayuda
(especificad al máximo las actividades que se realizarán)
Descripción de la actividad:.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Lugar de realización:........................................................................................................................................
Si es el caso, entidad que organiza:.................................................................................................................
Fecha de inicio de la actividad: ........./......../....... Fecha de finalización: ......./......./....... Horario: ...................
Hora de salida:........................................ Hora de llegada:..............................
 Sí
¿Es una actividad sólo para personas con discapacidad? (marcar con una cruz)
 No
solicitud de ayuda
Solicitamos (marcar con una cruz lo que solicitáis):
Ayuda para la gratificación económica en concepto de monitor/a de apoyo

Apoyo de ECOM para la búsqueda de monitor/a

Cantidad solicitada:.............................................................................................€
Nombre de monitores/as:................................................................................................................................
Nombre total de beneficiarios de la actividad (persones con discapacidad):..................................................
Otras observaciones:......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
!
datos de los/as beneficiarios/as de la actividad (personas con discapacidad)
nombre de/de la
beneficiario/a
población de
residencia
fecha de nacimiento
tipo de actividad
Si os faltan casillas, podéis añadir la información que falte en una hoja aparte.
autorización
El/La representante legal de esta entidad DECLARA que tiene autorización para utilizar los datos
personales que figuran en esta solicitud.
Firma y sello de la entidad solicitante.
Fecha:.............................................................................................................................................................
Federación ECOM, con CIF G08803801, según lo establecido en la LOPD 15/99 de 13 de diciembre, informa que los
datos recogidos en la presente solicitud serán incorporados a un fichero automatizado notificado en la Agencia de
Protección de Datos con número de registro 2041600071. Estos datos serán tratados con la máxima confidencialidad
siendo el destinatario único y exclusivo de las mismas, no efectuando cesiones o comunicaciones a terceros al margen
de las derivadas de la finalidad del tratamiento como prestamista de servicios de tiempo libre, y se aplicarán las
medidas de seguridad legalmente establecidas. El/la solicitante con la firma del presente documento, confirma su
autorización de cesión de datos a la Federación ECOM.
ecom
Gran Via de les Corts Catalanes, 562, pral. 2a, 08011 Barcelona. Tel. 93 451 55 50. Fax: 93 451 69 04.
[email protected]. www.ecom.cat
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modelo de presupuesto de actividad
solicitud de ayuda para entidad federada
GASTOS
IMPORTE EN EUROS
€
Retribución de los/as monitores/as
Manutención (alojamiento y comida)
Usuarios/as
€
Monitores/as
€
Transporte
€
Otros (especificar)
€
€
TOTAL
INGRESOS
IMPORTE EN EUROS
Cuotas de los/as participantes
€
Subvenciones
€
Aportaciones de la asociación
€
Otros (especificar)
€
TOTAL
DÉFICIT
€
€
Programa de Ayudas a la Inclusión al Tiempo Libre
declaración de acceptación de la ayuda
........................................................................................................................................................
con DNI ........................................................................................como responsable de la
entidad.............................................................................................................................................
y con domicilio a.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
DECLARO
Que accepto la ayuda en concepto de monitor/a o, en su caso, al/a la monitor/a que me facilita
la Federación ECOM para realizar las funciones de asistencia personal a los participantes con
discapacidad física de las actividades de tiempo libre que organiza la entidad a que pertenezco.
Que libero a la Federación ECOM de cualquier tipo de responsabilidad por actos o perjuicios
que se causen durante el desarrollo de estas actividades, siendo en todo momento mi
responsabilidad o de la entidad organizadora el control y supervisión de la atención o servicio
prestado por ell/la monitor/a de apoyo.
.........................................................................., a ........... de ........................... de 200...
Firma y sello de la entidad solicitante
Es imprescindible entregar este document antes del inicio de la actividad de tiempo libre
para la que se ha solicitado la ayuda.
Se debe enviar por correo electrónico a [email protected] o por fax a 93 451 69 04.
ecom Gran Via de les Corts Catalanes, 562, pral. 2a, 08011 Barcelona. Tel. 93 451 55 50. www.ecom.cat
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