Formulario ayudas entidades no federadas
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1 Programa de Ayudas a la Inclusión al Tiempo Libre solicitud de ayuda para entidades de tiempo libre no federades Es necesario que rellenéis este formulario (uno por cada participante con discapacidad que participe en la actividad) y lo enviéis por correo electrónico a [email protected] o por fax a 93 451 69 04. Es imprescindible que adjuntéis, junto con este formulario de solicitud, la fotocopia del certificado de discapacidad del beneficiario. datos de la entidad que organiza la actividad Nombre de la entidad:.................................................................................................................................... Dirección: ...................................................................................................................................................... Población: .............................................................................. Código Postal: ............................................ Tel.: ......................................................................................................... Fax: ............................................... E-mail: ............................................................................................................................................................. Persona de contacto: .................................................................................................................................... características y tipo de actividad para la que se solicita la ayuda (especificar al máximo las actividades que se realizarán) Descripción de la actividad:............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Lugar de realización:........................................................................................................................................ Si es el caso, entidad que organiza:................................................................................................................. Fecha de inicio de la actividad: ........./......../....... Fecha de finalización: ......./......./....... Horario: ................... Hora de salida:........................................ Hora de llegada:.............................. Sí ¿Es una actividad sólo para personas con discapacidad? (marcar con una cruz) No solicitud de ayuda Solicitamos (marcar con una cruz lo que solicitáis): Ayuda para la gratificación económica en concepto de monitor/a de apoyo Apoyo de ECOM para la búsqueda de monitor/a En el caso que la entidad solicitante de la ayuda sugiriese su propio/a monitor/a de apoyo, es necesario que nos aporte los siguientes datos en referencia al/a la monitor/a: Nombre y apellidos:...................................................................................................................................... Tel. de contacto:........................................................... D.N.I.:....................................................................... ! datos de la persona con discapacidad participante Nombre y apellidos:......................................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ..................................................... Población: .............................................................. Si es menor, nombre del padre/madre/tutor: ................................................................................................... Tipo de discapacidad: ................................................................................................................................... características de la discapacidad del/de la participante (Marcar con una cruz) Discapacidad visual Discapacidad auditiva Discapacidad del habla Discapacidad en las extremidades superiores (brazos) Discapacidad en las extremidades inferiores (piernas) Uso fundamentalmente de silla de ruedas Uso de silla de ruedas eléctrica Uso fundamentalmente de bastones Uso de aparato ortopédico (especificar cuál) Utilización de sonda Control de esfínteres Necesidad de controlar medicación * Necesidad de controlar dieta * Necesidad de ayuda para vestirse Necesidad de ayuda para comer Necesidad de ayuda para ducharse Necesidad de ayuda para utilizar W.C. Necesidad de ayuda para deambular Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No No No No No No No * En el caso de respuesta afirmativa, especificar el tipo de medicación que toma y el tipo de dieta: ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Otras observaciones:................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... autorización El/La representante legal de esta entidad DECLARA que tiene autorización para utilizar los datos personales que figuran en esta solicitud. Firma y sello de la entidad solicitante. Fecha:.............................................................................................................................................................. Federación ECOM, con CIF G08803801, según lo establecido en la LOPD 15/99 de 13 de diciembre, informa que los datos recogidos en la presente solicitud serán incorporados a un fichero automatizado notificado en la Agencia de Protección de Datos con número de registro 2041600071. Estos datos serán tratados con la máxima confidencialidad siendo el destinatario único y exclusivo de las mismas, no efectuando cesiones o comunicaciones a terceros al margen de las derivadas de la finalidad del tratamiento como prestamista de servicios de tiempo libre, y se aplicarán las medidas de seguridad legalmente establecidas. El/la solicitante con la firma del presente documento, confirma su autorización de cesión de datos a la Federación ECOM. ecom Gran Via de les Corts Catalanes, 562, pral. 2a, 08011 Barcelona. Tel. 93 451 55 50. Fax: 93 451 69 04. [email protected]. www.ecom.cat Programa de Ayudas a la Inclusión al Tiempo Libre declaración de acceptación de la ayuda ............................................................................................................................................ con DNI ........................................................................................como responsable de la entidad............................................................................................................................................. y con domicilio a............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... DECLARO Que accepto la ayuda en concepto de monitor/a o, en su caso, al/a la monitor/a que me facilita la Federación ECOM para realizar las funciones de asistencia personal a los participantes con discapacidad física de las actividades de tiempo libre que organiza la entidad a que pertenezco. Que libero a la Federación ECOM de cualquier tipo de responsabilidad por actos o perjuicios que se causen durante el desarrollo de estas actividades, siendo en todo momento mi responsabilidad o de la entidad organizadora el control y supervisión de la atención o servicio prestado por ell/la monitor/a de apoyo. .........................................................................., a ........... de ........................... de 200... Firma y sello de la entidad solicitante Es imprescindible entregar este document antes del inicio de la actividad de tiempo libre para la que se ha solicitado la ayuda. Se debe enviar por correo electrónico a [email protected] o por fax a 93 451 69 04. ecom Gran Via de les Corts Catalanes, 562, pral. 2a, 08011 Barcelona. Tel. 93 451 55 50. www.ecom.cat !
