Intoxicaciones por Antidepresivos
Anuncio
Intoxicaciones por Antidepresivos Dr. Javier. C. Waksman Universidad de Colorado Centro de Ciencias de la Salud EE UU Objetivos • Aprender sobre los aspectos clínicos relevantes de una sobredosis con antidepresivos – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) – Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) – Antidepresivos Tricíclicos Farmacología de la Serotonina • 5- hidroxitriptamina (5-HT) • Neurotransmisor • Modula control motórico, nervios simpáticos y percepción de dolor • Receptores están subdivididos en 5-HT1 a 5HT-7 Mecanismo Tryptophan 5-HT MAO Serotonin Reuptake 5HT 5HT 5HT 5HT5HT 5HT 5HT1A &2A ISRS Generico Comercial Dosis (mg) Fluvoxamina Luvox 25, 50, 100 Fluoxetina Prozac 10, 20 Paroxetina Paxil 10, 20, 30, 40 Sertralina Zoloft 25, 50, 100 Citalopram Celexa 10, 20, 40 Escitalopram Lexapro 5, 10, 20 Farmacocinética Parametro Fluvox Fluox Sert 64% 100% 80% 80% Biodisp 53% tmax (hrs) 5 6-8 5 6-8 2-4 2-4 Proteina 77% 95% 95% 99% 80% 56% VD (L/kg) 25 15–40 8–28 20 12-15 19 t1/2 (hrs) 15 h 1.9 d Metab Act 100% Cital Escital Parox + 10-16 h 26 h + 35 h 22-32 h + + ISRS: manifestaciones clínicas en una sobredosis • Comunes – – – – – – Nausea Vómitos Mareos Visión borrosa Depresión SNC Taquicardia sinusoidal • Raramente – Síndrome de la Serotonina (SS) – Convulsiones – ECG anormal • Prolongación QRS • Prolongación QTc ISRS: tratamiento • Sintomático y de soporte • Dosis x10 de la dosis terapéutica pueden ser bien tolerados • Niveles de ISRS- no son clínicamente útiles • Monitorear desarrollo de complicaciones: – SS – Rabdomiolisis Síndrome de la Serotonina • Por lo menos 3: – Alteración del estado mental – Agitación – Mioclono – Rigidez muscular – Hiperreflexia – Diaforesis – Temblor – Diarrea – Incoordinación – Fiebre – Hipertensión s/c taquicardia Sternbach, 1991 Insel and Dursen, 1982 Extremidades inferiores > extremidades superiores Cognitivo SS • Confusión/desorientación • Agitación • Coma/apatía (54%) (35%) (28%) Disfunción autonómica • Hipertermia • Diaforesis • taquicardia (46%) (46%) (41%) Disfunción neuromuscular • Mioclono • Hiperreflexia • Rigidez muscular (57%) (55%) (49%) Mills K Critical Care Med 1997; 13:763-783 Síndrome de la Serotonina • • • • Edad: 9-82 Género: no predilección Dosis terapéuticas Usualmente combinaciones Mecanismo Triptófano 5-HT MAO Recaptacion Serotonina 5HT 5HT 5HT 5HT5HT 5HT 5HT1A &2A Causas potenciales de SS Triptófano 5-HT 3) Inhibición del Metabolismo de Serotonina MAO Recaptación Serotonina 4) Recaptacion deteriorada 5) Agonista Directo (buspirona) 1.) ↑ Triptófano 5HT 5HT 6) Respuesta aumentada Receptor (litio) 5HT 5HT5HT 5HT 5HT1A &2A 2.) ↑ Descarga de Serotonina (anfetaminas, cocaine) SS: tratamiento • Remover el agente causante – Síntomas resuelven en 24 horas pero a veces tardan días • Reducir rigidez muscular – Responsable de hipertermia y muerte • Enfriamiento rápido • Uso de benzodiacepinas • Bloqueante neuromuscular (uso de paralíticos) para conseguir máximo relajamiento muscular • Ciproheptadina (antihistamínico bloqueante no especifico de serotonina) Inhibidores Recaptacion de Serotonina (IRS): triazolopiridina • Nefazodona (Serzone) y Trazadona (Desyrel) • Bloquea receptores 5HT2 postsinapticos e inhibe recaptacion de serotonina • Dosis terapéuticas pueden causar bradicardias y prolongar QTc • Manifestaciones clínicas en sobredosis: – Nausea y vómitos – Somnolencia/estupor/coma – Hipotensión (rara) Mirtazipina (Remeron) • Aumenta 5-HT y NA vía antagonismo de receptores α2 • Antagonista potencial de receptores 5HT2, 5HT3 y H1 • Antagonista de receptores α1 y muscarínicos • Sobredosis – Efectos sedantes – Taquicardia – Leve hipotensión Venlafaxina (Effexor) • Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (también dopamina) • Metabolismo por CYP450 2D6 (cimetidina reduce su metabolismo) • Sobredosis – Efectos sedantes – Convulsiones y prolongación de QRS (similar a ATC) – Bloqueante de canales de sodio Sobredosis con Venlafaxina Bupropion (Wellbutrin) • • • • Formas de liberación inmediata y controlada o sostenida Inhibidor débil de la recaptación de NA, DA y 5-HT Dosis: 300-400 mg/día Convulsiones pueden desarrollarse cuando la dosis es de 450-500 mg – En un caso convulsiones se desarrollaron 7 horas del momento de presentación (9 g fueron ingeridos) • Convulsiones: – Quizás metabolito hidroxibupropion – Pueden aparecer mas tarde con las formas de liberación sostenida Duloxetina (Cymbalta) • Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina • Aprobado en los EE UU para el tratamiento de depresión y neuropatías periféricas (diabetes) • Dosis terapéuticas: pesadillas, disfunción sexual, elevación de transaminasas • Sobredosis: convulsiones Tratamiento • Tratamiento de soporte • Monitorear desarrollo de complicaciones – SS Antidepresivos Triciclicos • Introducidos alrededor del año 1950 como tratamiento para la depresión – Desde los años 60 hasta fines de los 80: agentes farmacológicos principales para el tratamiento de la depresión • Toxicidad reconocida por primera vez en los años 60 • Reemplazados por los ISRS a finales de los 80 • Siguen siendo utilizados para tratar depresión pero también se usan para tratar otras condiciones: neuropatías, enuresis, migrenas, sedantes Sobredosis con ATC: Historia y epidemiología • En 2003 – 12,708 exposiciones – 100 muertes • A veces puede ser difícil de tratar – No hay antídoto especifico – Pacientes en estado crítico – Intervención temprana y apropiada puede salvar la vida del paciente – Reconocer los síntomas y signos de la sobredosis Los ATC • • • • • Imipipramina Desipramina Amitriptilina Nortriptilina Doxepina • • • • Amoxapina Maprotilina Trimipramina Protriptilina Farmacocinética • • • • • • • Absorción: rápida Vd: amplio Bd: 30-70% Unión a proteínas: alta T1/2: 24-48 horas Eliminación por metabolismo hepático Algunos tienen metabolitos activos (amitriptilina Æ nortriptilina, imipramina Æ desipramina) Mecanismo de acción • Los ATC inhiben la recaptación de neurotransmisores en las terminales presinápticas del SNC – Serotonina – Noradrenalina • Antagonista de receptores de serotonina 5-HT2 • Antihistamínico • Bloquea canales de sodio (efecto depresor sobre las membranas cardiacas) • Antagonista de receptores postsinapticos de tipo α (α1) • Efectos anticolinérgicos (muscarínicos) centrales y periféricos • Antagonista de receptores GABAA Toxicidad • Disrritmias – ATC bloquean canal rápido de sodio – Prolongación del complejo QRS y desarrollo de disrritmias de tipo ventricular – Este efecto se agrava con acidosis – Causa de muerte • Tratamiento – Bicarbonato de sodio – Hiperventilación (si el paciente esta intubado) – Niveles de ATC no aportan absolutamente nada en diagnosis y manejo del paciente ECG y toxicidad con ATC • El ECG es el mejor indicador de toxicidad por los ATC – Boehnert y Lovejoy NEJM 1985 • QRS>100 msec Æ 33% de los pacientes desarrollaron convulsiones • QRS>160 msec Æ 50% de los pacientes desarrollaron disrritmias de tipo ventricular • QRS<160 msec Æ ningún paciente desarrollo disrritmias ventriculares Bloqueo de los canales de sodio ATC ATC Tratamiento con NaHCO3 • Disrritmias ventriculares • QRS > 100-120 msec • Desviación del eje a la derecha (R en aVR > 3 mm) • 1-2 meq/kg EV en bolo – Repetir hasta que el intervalo QRS se estrecha – pH 7.50-7.55 • Alternativa: solución salina hipertónica Toxicidad • Hipotensión – Bloqueo de receptores de tipo α1 Æ vasodilatación • Tratamiento: – Fluidos EV – Vasopresores: norepinefrína pero también dopamina Toxicidad • Depresión del SNC – Efectos anticolinérgicos muscarínicos – Bloqueo de receptores α1 – Desarrolla rápidamente – Antihistamínico • Tratamiento – Intubación Toxicidad • Convulsiones – – – – – Generalmente ocurren 2 horas después de la sobredosis Efectos anticolinérgicos Inhibición de la recaptación de NE Bloqueo de canales de sodio en el SNC Inhibición de GABA • Tratamiento – Benzodiacepinas – Barbitúricos – Propofol Manejo de un paciente con sobredosis de ATC • Sobredosis con una dosis potencialmente importante: • Intubación (protección vías aéreas) • Hiperventilación (pH ~ 7.5) • Descontaminación: – Lavado gástrico si el paciente presenta dentro de 1-2 horas de la sobredosis – Carbón activado • Monitoreo de ECG – Si el QRS prolonga Æ tratar con bicarbonato de sodio Ingestión potencial de ATC • ECG – Onda R positiva en aVR – Prolongación del QRS – Taquicardia • SNC • Asintomático por 6-8 horas Æ liberarlo de la sala de emergencia Toxicidad con ATC SCV Disrritmias Hipotensión Tratamiento NaHCO3 Fluidos,Presores SNC Convulsiones SNC Tratamiento Benzodiacepinas Intubacion ¡Gracias!
