MEDICAMENTOS PARA USOS DISTINTOS DE ASMA O ALERGIAS

MEDICAMENTOS PARA USOS DISTINTOS DE ASMA O ALERGIAS
FORMULARIO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS - OFICINA DE SALUD ESCOLAR
Autorización de administración de medicamentos a los alumnos para el ciclo lectivo 2014 - 2015
CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR
Por medio de la presente autorizo el almacenamiento y administración de medicamentos, así también como el almacenamiento y utilización de cualquier instrumento
necesario para administrar la medicación, de acuerdo con las indicaciones del pediatra de mi hijo. Entiendo que debo proveer a la escuela la medicación e instrumentos
necesarios para su administración, incluso los inhaladores distintos del Ventolin. El medicamento debe entregarse en el envase original rotulado adecuadamente por la
farmacia (obtendré otro envase para que mi hijo utilice fuera de la escuela), el nombre en la etiqueta del medicamento recetado debe incluir el nombre del alumno, el nombre
y número de teléfono de la farmacia, el nombre del nombre del profesional matriculado que recetó el medicamento, fecha, número de veces permitido para rellenar el
envase, nombre del medicamento, dosis, frecuencia de administración, vía de administración y otras indicaciones, los medicamentos de venta libre y las muestras deben
encontrarse en el envase original del fabricante, con el nombre del alumno pegado en el envase. Entiendo que para proporcionar inhaladores para el asma, debo hacerlo en
la caja del medicamento original y SIN ABRIR. Aún más, entiendo que debo notificar de inmediato al Director/a o a quien desempeñe dichas funciones, especialmente a la
enfermera de a escuela, de cualquier cambio en la receta o en las indicaciones que figuran más arriba.
Entiendo que no se permitirá a ningún alumno llevar consigo o autoadministrarse sustancias reguladas.
Entiendo que la presente autorización es válida hasta cualquiera de las dos fechas a continuación que ocurra primero: (1) 26 de junio de 2015. Esta receta puede extenderse
hasta agosto si el alumno asiste a un programa educativo de verano del Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York; (2) el momento en el cual entregue al
Director/a o a quien desempeñe dichas funciones y a la enfermera una nueva receta o nuevas indicaciones del médico de mi hijo con respecto a la administración del
medicamento que se menciona más arriba. Autorizo además a la Oficina de Salud Escolar a comunicarse con el médico más reciente que figure en el legajo si no entrego un
formulario de administración de medicamentos actualizado para el próximo ciclo lectivo, con el fin de acelerar el proceso y proveer continuidad a la administración de
medicamentos. Al elevar el presente Formulario de Administración de Medicamentos, solicito que por medio de la Oficina de Salud Escolar, el Departamento y el
Departamento de Salud y Salud Mental de la Ciudad de Nueva York (DOHMH) provean a mi hijo servicios de salud específicos. Entiendo que parte de estos servicios
pueden implicar un examen de un médico de la Oficina de Salud Escolar, para evaluar cómo mi hijo responde al medicamento recetado. En este Formulario de
Administración de Medicamentos se incluyen amplias y completas indicaciones para la prestación de servicios de salud que se mencionaron más arriba. Entiendo que el
Departamento, el DOHMH y sus delegados y empleados que participan de la prestación de los servicios de salud que se peticionan más arriba, confían en la exactitud de la
información que figura en este formulario. Es mi deseo que se presten a mi hijo los servicios de salud de acuerdo con la información e indicaciones que figuran en este
Formulario de Administración de Medicamentos. Comprendo además que el Departamento, el DOHMH, y sus delegados no son responsables de ninguna reacción adversa
al medicamento.
Entiendo que el presente formulario no constituye un acuerdo del Departamento o del DOHMH para proveer los servicios solicitados, sino más bien mi petición,
consentimiento y autorización para dichos servicios. Si se determina que estos servicios son necesarios, un Plan de Adaptaciones para Alumnos puede ser necesario
también, y la escuela completará dicho plan.
Por medio de la presente autorizo al Departamento, al DOHMH y a sus delegados y empleados a comunicarse, a consultar y a obtener cualquier otra información que
consideren adecuada con respecto a la enfermedad de mi hijo, sus medicamentos y su tratamiento, a cualquier prestador de cuidados de salud y/o farmacéutico que haya
provisto servicios médicos o de salud a mi hijo.
AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. Marque con su inicial este párrafo para el uso de epinefrina, de inhaladores para el asma y de otros medicamentos
aprobados para autoadministrarse:
____ Por medio de la presente certifico que mi hijo ha sido instruido completamente y que es capaz de autoadministrarse el medicamento recetado. Además autorizo a mi
hijo a llevar consigo, almacenar y autoadministrarse en la escuela la medicación que figura más arriba. Entiendo que soy responsable de proveer la medicación para mi hijo
en envases rotulados como se describió más arriba, y del seguimiento y control del uso de mi hijo de tal medicamento, así también como de cualquier y cada una de las
consecuencias que padezca mi hijo debido al uso de dicho medicamento. Además autorizo al Departamento, al DOHMH, a sus delegados y empleados, incluso al Director/ o
a quien desempeñe dichas funciones, a la enfermera escolar y al docente de mi hijo a administrar dicho medicamento de acuerdo con las indicaciones del médico de mi hijo,
si mi hijo fuera momentáneamente incapaz de autoadministrarse el medicamento. Entiendo que la enfermera escolar confirmará la capacidad de mi hijo para llevar consigo y
autoadministrarse el medicamento de manera responsable en la escuela. También expreso mi consentimiento a proveer medicación "de reserva" en un contenedor
claramente rotulado para que se almacene en la sala médica en caso de que mi hijo no cuente con suficiente medicamento a disposición para automedicarse.
____ También autorizo al Director/a o a quien desempeñe dichas funciones, y a la enfermera escolar a almacenar y/o administrar dicho medicamento a mi hijo en caso de
que mi hijo sea provisionalmente incapaz de almacenar o autoadministrarse dicho medicamento.
______ Por medio de la presente certifico que he consultado con el prestador del área salud de mi hijo y que autorizo a la Oficina de Salud Escolar para
administrar el Ventolin que tengan en su haber, en caso de que el medicamento para el asma de mi hijo no se encuentre a disposición.
Debe enviar el inhalador de dosis personal medida (MDI) con su hijo a cualquier excursión escolar para que lo tenga a su disposición.
El Ventolin que se guarda en la escuela se utiliza cuando los alumnos se encuentran en la dependencia escolar únicamente.
Firma del padre/madre/tutor
Nombre y apellido del padre/madre/tutor (en letra de imprenta)
Firmado el
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Dirección del padre/madre/tutor:
Números telefónicos: Día ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Hogar ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Celular* ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
Dirección de correo electrónico del padre/madre/tutor*
Nombre alternativo de contacto ante emergencias
Número telefónico de contacto ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
DO NOT WRITE BELOW - FOR DOE AND DOHMH ONLY / NO ESCRIBA DEBAJO PARA EL USO DEL DOE Y DEL DOHMH ÚNICAMENTE
Received by: Name
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
Self-Administers/Self-Carries:  Yes  No
Reviewed by: Name
Services provided by:  Nurse  DOHMH Public Health Advisor
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
 School Based Health Center
 DOE School Staff
Signature and Title (RN OR MD):
**Información confidencial no debe enviarse por correo electrónico.
T&I 21079 (Spanish)
Rev mayo/2014
NON-ALLERGY / NON-ASTHMA MEDICATIONS
ATTACH STUDENT PHOTO HERE
MEDICATION ADMINISTRATION FORM - OFFICE OF SCHOOL HEALTH
Authorization for Administration of Medication to Students for School Year 2014–2015
Student Last Name
First Name
Middle
Date of birth __ __ / __ __/ __ __ __ __
M M
OSIS #
__ __
DOE District
___ ___
School (include name, number, address and borough)
D D Y Y Y Y
 Male
 Female
__ __ __ __ __ __ __
Grade
Class
The following sections to be completed by Student’s HEALTH CARE PROVIDER
1. Diagnosis:
ICD Code

___.___
Medication: ______________________________________________
Preparation/Concentration: _________________________________
Dose: _________________ Route: ___________________________
Choose all options that are appropriate:
Student may carry medication may self-administer (PARENT MUST INITIAL
REVERSE SIDE) NOT FOR CONTROLLED SUBSTANCES.
Store medication in medical room & student to self-administer with
supervision.
Store medication in medical room and nurse to administer.
Student to carry & self-administer on school trips and/or after-school
programs:  Yes  No
2. Diagnosis:
ICD Code  _ _ _ . _ _ _
Medication: _____________________________________________
Preparation/Concentration: _________________________________
Dose: _________________ Route: ___________________________
Choose all options that are appropriate:
Student may carry medication & may self-administer (PARENT MUST INITIAL
REVERSE SIDE) NOT FOR CONTROLLED SUBSTANCES.
Store medication in medical room & student to self-administer with
supervision.
Store medication in medical room and nurse to administer.
Student to carry & self-administer on school trips and/or after-school
programs:  Yes  No
3. Diagnosis:
ICD Code  _ _ _ . _ _ _
Medication: ______________________________________________
Preparation/Concentration: _________________________________
Dose: _________________ Route: ___________________________
Choose all options that are appropriate:
Student may carry medication & may self-administer (PARENT MUST INITIAL
REVERSE SIDE) NOT FOR CONTROLLED SUBSTANCES.
Store medication in medical room & student to self-administer with
supervision.
Store medication in medical room and nurse to administer.
Student to carry & self-administer on school trips and/or after-school
programs:  Yes  No
HOME Medications (include over-the counter)
In School Instructions
Standing daily dose: at _ _: _ _ AM / PM and
_ _: _ _ AM / PM
AND/OR
PRN
___________________________________________________________
specify signs, symptoms, or situations
Time interval: q _ _ minutes or q _ _ hours as needed.
If no improvement, repeat in _ _ minutes or _ _hours for a maximum
of __ times.
Conditions under which medication should not be given:
In School Instructions
Standing daily dose: at _ _: _ _ AM / PM and
_ _: _ _ AM / PM
AND/OR
PRN
__________________________________________________________
specify signs, symptoms, or situations
Time interval: q _ _ minutes or q _ _ hours as needed.
If no improvement, repeat in _ _ minutes or _ _hours for a maximum
of __ times.
Conditions under which medication should not be given:
In School Instructions
Standing daily dose: at _ _: _ _ AM / PM and
_ _: _ _ AM / PM
AND/OR
PRN
__________________________________________________________
specify signs, symptoms, or situations
Time interval: q _ _ minutes or q _ _ hours as needed.
If no improvement, repeat in _ _ minutes or _ _hours for a maximum
of __ times.
Conditions under which medication should not be given:
For DOHMH Only
Revisions per DOHMH after consultation with prescribing provider.
 IEP
Health Care Practitioner
(Please Print)
LAST NAME
FIRST NAME
Signature
Address
Tel. ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
E-mail address*
Cell ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
NYS License # (Required)
__________________________________
Medicaid # ___ ___
___ ___ ___ ___ ___ ___
Fax. ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
NPI # ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
INCOMPLETE PROVIDER INFORMATION WILL DELAY IMPLEMENTATION OF MEDICATION ORDERS
*Confidential information should not be sent by e-mail
Dev 3/14