Abdomen agudo - Clínica de Gastroenterología.
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CUADRO AGUDO DE ABDOMEN Generalidades Curso de Postgrado de Gastroenterología 2006 Prof. Dr. Augusto J. Müller Dr. Pablo Santiago Departamento de Emergencia Hospital de Clínicas Cuadro agudo de abdomen OBJETIVOS Información y capacitación inicial en: MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS INICIALES DIFERENCIACIÓN ENTRE CUADROS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS DEFINICIÓN DE RIESGOS (Grado de sospecha clínica): ESCORES Y Pautas de “Conducta segura” DEFINICIÓN DE URGENCIAS y EMERGENCIAS ABDOMEN AGUDO Conceptos Abdomen agudo es aquel que presenta DOLOR. Dolor abdominal de aparición repentina, con o sin irritación peritoneal, que requiere consulta de urgencia. Expresión útil para el médico. Abdomen Agudo Dolor Abdominal de corta duración e intensidad suficiente que motiva la consulta y que requiere de una decisión con respecto a si es necesario o no realizar una operación urgente. Schein´s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2001 Datos Epidemiológicos El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta quirúrgica en la Urgencia. En casi el 100% de los cuadros quirúrgicos de urgencia el dolor abdominal está presente. El problema: Menos de la mitad de los pacientes con dolor abdominal agudo tienen un cuadro quirúrgico. El dolor abdominal agudo representa del 5 al 10% de las consultas en puerta Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo según la edad < 50 añ años > 50 añ años Inespecí Inespecífico 40 % 16% Apendicitis 32 % 15 % Colecistitis 6% 21 % Obstrucció Obstrucción intestinal 2% 12 % Pancreatitis 2% 7% Enfermedad diverticular 0,1 % 6% Cáncer 0,1 % 4% Hernia 0,1 % 3% Vascular 0,1 % 2% Dolor abdominal agudo CAUSAS EXTRABDOMINALES: Sistémicas: cetoacidosis diabética, alcohólica, uremia, LES, vasculitis, porfiria. Tóxicas: metanol, metales pesados, picaduras de arácnidos. Vasculares: cardiopatía isquémica, TEP, aneurisma aórtico. Infecciosas: neumonias. Pared muscular: hematomas musculares, espasmos musculares, herpes. Cuadro Agudo de Abdomen “LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MÁS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.” Cope 1940 “ Early diagnosis of the Acute abdomen” Sin embargo… Abdomen agudo “médico” No todo abdomen agudo es quirúrgico Hay un abdomen agudo “médico” (A.A.M.). Se debe descartar primero el abdomen agudo quirúrgico (A.A.Q.). El diagnóstico de A.A.M. se hace por exclusión. Es tan perjudicial no operar un A.A.Q. como operar un A.A.M. Cuadro agudo de abdomen Trabajo de Equipo Evitar diagnóstico tardío y complicaciones. Evitar conductas diagnósticas y terapéuticas inconvenientes. Favorecer el diagnóstico precoz y preciso. Adelantar tiempo en el manejo del enfermo. Evitar consultas innecesarias.... LLEVAR A CABO UN TRABAJO MÉDICO ADECUADO, FAVORECIENDO AL PACIENTE Paciente con dolor abdominal agudo Paciente Prioridad Medico clasificador Internista Cuadro médico Cuadro quirúrgico Cirujano Cuadro agudo de abdomen Características DIAGNÓSTICO DIFÍCIL ERRORES FRECUENTES ................................................... TRATAMIENTO ESTÁNDAR El problema el diagnóstico En algunos casos el diagnóstico es difícil. Ejemplo: Error diagnóstico en Apendicitis Aguda entre 5 y 30%. Factores dependientes del paciente Pacientes “desafiantes” Neurológicamente comprometidos. Añosos. Intoxicados. Consumidores de esteroides. Inmunosuprimidos. Patologías asociadas. Cuadro agudo de abdomen: Diagnóstico + + ENFERMEDAD - VERDADEROS POSITIVOS FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS VERDADEROS NEGATIVOS V.P.P. TEST - SENSIBILIDAD Verdaderos positivos / Enfermos V.P.N. ESPECIFICIDAD Verdaderos negativos / Sanos Cuadro agudo de abdomen Consecuencias del error diagnóstico FALSO NEGATIVO Patología desapercibida, evolución espontánea, diagnóstico tardío. COMPLICACIONES Y MUERTE FALSO POSITIVO Procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios (eventualmente peligrosos). Desperdicio de recursos. PERSISTENCIA DE LA VERDADERA AFECCIÓN, NO DIAGNOSTICADA TODO FALSO POSITIVO IMPLICA UN FALSO NEGATIVO CONCOMITANTE LA VERDADERA PATOLOGÍA DESAPERCIBIDA Y PERSISTENTE Dolor abdominal agudo Enfoque desde la Cirugía Cuento más elemental y precoz el cuadro clínico, tanto más inespecífico. Si bien esta postura aumenta la sensibilidad diagnóstica, conduce también a un elevado número de consultas y eventualmente cirugías innecesarias. Cuanto más completo sea el cuadro clínico, tanto más específico será el diagnóstico, pero también más tardío, y por ende también lo será el tratamiento. Consecuencias del Error Diagnóstico No operar en el momento más apropiado un cuadro agudo de abdomen quirúrgico. Operar erróneamente un cuadro agudo de abdomen no quirúrgico. “Más vale apéndice sano en la mano…” = Laparotomía por “úlcera perforada” en paciente con IAM de cara inferior. “En los libros de registro de los hospitales, la inscripción de una muerte por apendicitis aguda es una derrota de la medicina.” P. Larghero 1962 “Cuando un apendicular muere, alguien tiene la culpa.” John Benjamin Murphy 1857- 1916 Los errores diagnósticos están dados por: Historia y examen físico incompletos. Falta de observación adecuada de la evolución. Análisis apresurado de los síntomas y signos. Uso de exámenes innecesarios y demora de los mismos. Abuso de interconsultas (ex.ginecológico por cirujano). Interconsultas tardías. Apresuramiento en la toma de decisiones. Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada, con lo que se evita que el cuadro de AA inicial, de fácil solución, se complique con una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock séptico y FOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%. Cuadro agudo de abdomen “¡¡ Buena clínica !!” BUENA SEMIOLOGÍA “ES MÁS IMPORTANTE INSERTAR EL DEDO EN EL EXTREMO FINAL DEL TRACTO ALIMENTARIO QUE EL TERMÓMETRO EN EL EXTREMO PROXIMAL”. Cope 1940 El Equipo de salud debe: Evitar diagnóstico tardío y complicaciones. Evitar conductas diagnósticas y terapéuticas inconvenientes. Favorecer el diagnóstico precoz y preciso. Adelantar tiempo en el manejo del enfermo. Evitar consultas innecesarias. “en algunos casos es difícil dar en el blanco” Prototipo del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico” Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, séptico o tóxico. “Vientre en tabla”. Ausencia de ruidos hidroaéreos. Leucocitosis 25.000. Neumoperitoneo. Prototipo del cuadro agudo de abdomen “médico” Dolor “trivial”. Aspecto “sano”. Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroaéreos normales. Leucocitosis normal. Radiología de abdomen normal (no neumoperitoneo). Abdomen agudo: si los síntomas y signos son equívocos… Examen seriado (por la misma persona). Imagenología. Laboratorio seriado (aumento de la leucocitosis). Suspender antibióticos. El “filtro” del tiempo. Abdomen agudo Tomar la decisión de operar o de no operar es mucho más importante que hacer el diagnóstico. Cuadro agudo de abdomen Grupos Diagnósticos 1) DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO. 2) ENFERMEDAD ORGÁNICA BIEN DEFINIDA, SIN COMPLICACIÓN AGUDA ACTUAL: SINTOMÁTICA. (¿Ingreso?) 3) ENFERMEDAD ORGÁNICA BIEN DEFINIDA, CON COMPLICACIÓN AGUDA ACTUAL, O PATOLOGÍA DE EVOLUCIÓN AGUDA DE INICIO, QUE REQUIERE TRATAMIENTO URGENTE. Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo Dolor abdominal inespecífico 50 % 67 % 75 % 90 % Colecistitis Apendicitis Otras Causas comunes de dolor abdominal Cuadro agudo de abdomen sobre 1190 admisiones Efecto de la edad No específico Apendicitis Obstrucción intestinal Cálculos urinarios Enfermedad biliar Diverticulitis EIP Pancreatitis Miscelánea >60 (40%) 23 4 28 3 9 9 4 4 16 <60 (60%) 43 25 6 8 3 <1 1 2 11 Causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico Apendicitis aguda. Patología biliar aguda. Úlcera gastroduodenal perforada. Pancreatitis aguda. Enfermedad diverticular complicada. Obstrucción intestinal. Hernias estranguladas. Accidentes vasculares abdominales. Divertículo de Meckel. Hernia diafragmática estrangulada. Embarazo ectópico roto. Cáncer digestivo perforado. Vólvulos. Causas más frecuentes de abdomen agudo médico Cetoacidosis diabética. Crisis peritoneal del cirrótico. Hepatitis. Gastroenterocolitis aguda. Adenitis mesentérica. Folículo de Graaf roto. Dismenorrea. IAM. Pleuroneumopatías basales derechas. Insuficiencia renal crónica con síndrome urémico. Porfiria. Crisis de colon irritable. Anemia hemolítica. Fiebre mediterránea familiar. Tabes. Intoxicación plúmbica. Las causas médicas de dolor abdominal y el cuadro de dolor abdominal inespecífico se analizan luego de descartar un cuadro quirúrgico Cuadro agudo de abdomen GUÍAS BÁSICAS PENSAR ANATÓMICAMENTE ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS Anatomía topográfica del abdomen Zonas del abdomen HD o Fl.D FID HI E U H Fl.I FII Cuadro agudo de abdomen TIPOS DE DOLOR VISCERAL SOMÁTICO REFERIDO Abdomen agudo Mecanismos del dolor abdominal Para que haya dolor se requiere un estímulo adecuado, un aparato receptor que aprecie el estímulo y un sistema de conducción íntegro que transporte los impulsos hacia la corteza. Los impulsos de piel y peritoneo parietal van por vías CEREBROESPINALES hacia los ganglios radiculares posteriores, cruzan la línea media y ascienden al tálamo y por último a la corteza. Los impulsos de las vísceras van por fibras VISCERALES AFERENTES que acompañan a las fibras simpáticas hacia los ganglios radiculares posteriores, con diferente grosor y velocidad. Inervación somática y vegetativa EVOLUCIÓN DEL DOLOR “Primer quejido del ABDOMEN AGUDO” Inervación visceral autonómica: dolor insidioso y embotado. Órganos intraabdominales: insensibles a quemadura, corte, corriente o ácido. Sensibles a distensión, estiramiento, tracción, compresión, torsión, isquemia e inflamación. Peritoneo parietal con inervación espinal: área originaria, dolor somático, agudo y exquisito. Abdomen agudo. Dolor visceral Desencadenado por un estímulo que actúa sobre las terminaciones sensoriales de la víscera, ya sea por distensión de la luz, o por contracción de la musculatura visceral. Es protopático, sordo o urente, puede ser intenso, poco localizado, difuso, profundo y se localiza en la parte media del abdomen. Cuadro agudo de abdomen Causas de dolor abdominal agudo en función del carácter del dolor DOLOR VISCERAL Íleo obstructivo o paralítico Espasmo intestinal Obstrucción de la vía biliar (cólico “hepático”) Distensión de la cápsula de Glisson Obstrucción de la vía urológica Distensión de la cápsula renal Origen vascular: disección aórtica e isquemia. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER VISCERAL SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS 1) Plexo celíaco: HÍGADO, VÍA BILIAR, PÁNCREAS, ESTÓMAGO, DUODENO 1 2) Plexo mesentérico: DELGADO, COLON DERECHO 3) Plexo hipogástrico: COLON, RECTO, VÍA URINARIA, OVARIO, ÚTERO 2 3 Abdomen agudo. Dolor somático Intervienen sólo los nervios somáticos o cerebroespinales, cuyas terminaciones se encuentran en el peritoneo parietal o justamente debajo de él. Este tipo de dolor se produce por la inflamación del peritoneo parietal, como consecuencia de una peritonitis y su localización se corresponde estrechamente con la zona que se estimula. Va con espasmo y rigidez muscular (Ley de Stokes). Cuadro agudo de abdomen DOLOR SOMÁTICO “PERITONITIS” GENERALIZADA Perforación de víscera hueca Peritonitis bacteriana espontánea Hemoperitoneo “PERITONITIS” LOCALIZADA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Enteritis regional Enfermedad Colitis inflamatoria pélvica Adenitis mesentérica Abscesos LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER SOMÁTICO SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS ABDOMINALES 1) ESTÓMAGO, L.I. DE HÍGADO 2) EPIPLÓN, DELGADO, ESTÓMAGO 4 1 3) SIGMOIDES, VEJIGA 4) HÍGADO, VESÍCULA 5) COLON DERECHO, APÉNDICE 2 6) SIGMOIDES 5 3 6 Abdomen agudo. Dolor referido Mediado por fibras viscerales aferentes y cerebroespinales, debido a la comunicación de vecindad de fibras viscerales aferentes que acompañan a los troncos simpáticos y de los dermatomas somáticos del asta posterior. Se sitúa en áreas superficiales inervadas por nervios somáticos procedentes del mismo segmento medular. Se debe casi siempre a la presencia de inflamación. Cuadro agudo de abdomen DOLOR REFERIDO ORIGEN TORÁCICO Infarto de miocardio Endocarditis Neumonia Embolia pulmonar Trastorno motor esofágico Neumotórax Esofagitis Rotura esofágica Empiema ORIGEN NEUROGÉNICO Radiculitis Psicogénico (histeria) Otros: tóxico metabólico traumático inespecífico LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER REFERIDO SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS 1) CORAZÓN, PERICARDIO 4 5 1 2, 3) RAQUIS, PÁNCREAS, AORTA 4, 5) PLEURA, PULMÓN 2 6) VÍA URINARIA 6 6 3 Áreas de dolor referido en la enfermedad biliar Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas iniciales DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Síntomas y signos de real valor clínico: (sugestivos de organicidad) -Historias funcionales características. -Tumoraciones. -Sangrados. -Sindrome peritoneal (dolor somático) -Sindrome oclusivo. -Síntomas y signos generales de gravedad Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas iniciales DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Síntomas y signos de menor valor clínico: -Vómitos abundantes (en ausencia de cuadro oclusivo). -Deposiciones diarreicas frecuentes. -RHA aumentados ( en ausencia de cuadro oclusivo). -Dolor difuso, visceral (en ausencia de cuadro peritoneal). -Fiebre muy elevada (en ausencia de cuadro séptico). Cuadro agudo de abdomen Ejemplo: COLECISTITIS AGUDA SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO -Sexo femenino. -Dolor en cuadrante superior derecho. -Fiebre. -Historia biliar “típica”. -VESÍCULA PALPABLE. -Ictericia. Cuadro agudo de abdomen Ejemplo: APENDICITIS AGUDA SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO -TEMPERATURA ENTRE 37.5 Y 38.5 RECTAL -LENGUA SABURRAL -ANOREXIA -SEXO MASCULINO -DOLOR LOCALIZADO EN FID o sus equivalentes ( Cuadrante inferior derecho): -Ausencia de dolor en otras áreas. -Dolor a la compresión. -Signos peritoneales localizados. -Signo de Rovsing. -Ausencia de síntomas y signos inespecíficos. Cuadro agudo de abdomen Ejemplo: APENDICITIS AGUDA AUSENCIA de: Deposiciones diarreicas frecuentes. Vómitos abundantes. Temperatura muy elevada. Aumento de los RHA. Dolor sin reactividad peritoneal en otras regiones alejadas. Historia genital de inicio simultáneo (flujo). Historia previa de cuadros similares (?). Cuadro agudo de abdomen Medidas diagnósticas iniciales DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO -Exámenes de laboratorio -Radiología -Ecografía -Tomografía computada -Otros procedimientos ESTOS EXÁMENES NO REEMPLAZAN EL JUICIO CLÍNICO. El diagnóstico y tratamiento de un AA es un desafío al cirujano. Se diagnostica lo que vemos, y vemos lo que conocemos y buscamos. RX simple Hidroneumoperitoneo De pie Acostado Niveles de delgado Neumoperitoneo con nivel en RX simple en decúbito lateral izquierdo con rayos tangenciales horizontales. Apendicitis Ultrasonido Tomografía computada Apendicitis Absceso hepático Colecistitis Cuadro agudo de abdomen Punción con aguja fina De utilidad en ciertos casos de sospecha de peritonitis primaria Citología del líquido peritoneal Citología del líquido peritoneal Endoscopía: isquemia intestinal Videofibrolaparoscopía Laparoscopía en peritonitis por UGD perforado Laparoscopía en peritonitis apendicular Cuadro agudo de abdomen URGENCIA -Riesgo vital o funcional no inmediato. -Medidas terapéuticas no especializadas útiles y eventualmente suficientes. -Medidas terapéuticas especializadas no perentorias. -Procedimientos paraclínicos diagnósticos útiles y oportunos. EMERGENCIA -Riesgo vital o funcional inmediato. -Medidas terapéuticas no especializadas perentorias (reanimación). -Medidas terapéuticas especializadas perentorias. -Procedimientos paraclínicos diagnósticos a menudo riesgosos e inoportunos. Cuadro agudo de abdomen EMERGENCIAS ANEURISMA DE AORTA ROTO HEMOPERITONEO ESPONTÁNEO SUFRIMIENTO VASCULAR VISCERAL Cuadro agudo de abdomen Medidas terapéuticas iniciales ANALGESIA ANTIESPASMÓDICOS ANTIBIÓTICOS SUPRIMIR V/O REPOSICIÓN INFORMAR AL PACIENTE Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO ALTO PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO PARACLÍNICA COMPATIBLE CONDUCTA: Nada V/O. Ingresa con diagnóstico +. Consulta ( y “pase”) con cirujano. Medidas terapéuticas iniciales. Información al paciente. ¡¡¡ DISCRIMINAR URGENCIAS DE EMERGENCIAS !!! Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO BAJO AUSENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO. PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE AFECCIÓN MÉDICA. CONDUCTA: Tratamiento médico Sólo líquidos v/o “Alta” transitoria (control evolutivo a las 6 horas) Información al paciente Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO MEDIO SOSPECHA CLÍNICO-PARACLÍNICA INTERMEDIA CONDUCTA: Ingreso o traslado. Suprimir V/O. Leucocitosis. Comunicarse con cirujano. No calmar. Informar al paciente. No antibióticos. (Lugar de la FLC diagnóstica). Figure 2222-2 Management algorithm for acute abdominal pain. &beta;&beta;-hCG, &beta; subunit of human chorionic gonadotropin; ED, emergency department; EMTALA, Emergency Medical Treatment and Active Labor Act; GI, gastroenterology; IUP, intrauterine pregnancy; Ob/Gyn, obstetrics and gynecology; US, ultrasonography. Figure 2222-2 Management algorithm for acute abdominal pain. &beta;&beta;hCG, &beta; subunit of human chorionic gonadotropin; ED, emergency department; EMTALA, Emergency Medical Treatment and Active Labor Act; GI, gastroenterology; IUP, intrauterine pregnancy; Ob/Gyn, obstetrics and gynecology; US, ultrasonography. Cuadro agudo de abdomen Los caminos Buena clínica. Entrenamiento (capacitación). Protocolización. Escorización (diagnóstica y de riesgos). Equipamiento. Campañas educativas (prevención, diagnóstico precoz). Evitar: Los médicos: - dolor de barriga = cirujano siempre. - “…ya que estás, ¿no me tocás una panza?...” Médico “semáforo” Los cirujanos: - “…Andá pidiéndole todo, que después lo veo…” - “…¿apendicitis?.. Subilo nomás, que la hago a continuación…” Cirujano “estrella” Cuadro agudo de abdomen Un consejo final...... NO dar “altas” en EMERGENCIA!!! Los cuadros agudos de abdomen quirúrgicos son evolutivos. SIEMPRE CONTROL CLÍNICO a las 2 a 6 horas. “Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el (Hugh Dudley) genoma humano”. El médico debe razonar según un modelo de patrón clínico 1. Dolor abdominal y shock. 2. Peritonitis generalizada. 3. Peritonitis o dolor abdominal localizado. 4. Oclusión intestinal. 5. Causas médicas importantes. ………………………………………………….. 6. Dolor abdominal y trauma. 1. Dolor abdominal y shock Modelo clínico menos frecuente de abdomen agudo. Dolor abdominal severo. Hipotensión. Palidez y sudoración. Etiologías: Embarazo AAA roto ectópico roto Infarto visceral Diagnóstico diferencial: Pancreatitis necrótico hemorrágica Dolor abdominal y shock Manejo: Reposición de emergencia. Sólo paraclínica en el paciente estable. Paciente inestable: Cirugía de emergencia 2. Peritonitis generalizada Dolor abdominal generalmente severo y difuso con: SIGNOS PERITONEALES Defensa. Contractura. Dolor a la compresión y decomprensión. Ausencia de RHA. Paciente deshidratado y con síndrome tóxico infeccioso. Peritonitis Infeccción, o más raramente, algún otro tipo de inflamación del peritoneo. Impropiamente se la considera sinónimo de abdomen agudo. Es una fracción considerable de los pacientes con dolor abdominal. El peritoneo El peritoneo es una membrana que recubre la superficie de los órganos de la cavidad abdominal y la superficie interna de la propia cavidad abdominal. El peritoneo es secretorio. El diafragmático es absortivo. La circulación peritoneal permite depurar los contaminantes o difundirlos a otras áreas de la cavidad. La cavidad peritoneal Peritonitis generalizada Peritonitis secundaria: La más frecuente -Apendicitis Aguda. -UGD perforada. Polimicrobiana -Perforación colónica. Peritonitis primaria. Peritonitis terciaria. Médica. Monomicrobiana Quirúrgica. Estéril Peritonitis generalizada Peritonitis Secundaria: Cirugía de urgencia. ¡¡ No sin antes realizar !! Reposición hidroelectrolítica de urgencia. ATB i/v. Peritonitis generalizada Clínica: - examen: diagnóstico de peritonitis. - anamnesis: diagnóstico etiológico. Paraclínica: - humoral (iono y función renal) - imagenología. Operar paciente normovolémico, sin disionías y con diagnóstico etiológico, de ser posible. PERITONITIS: Diagnósticos Localizada o difusa. Estéril o infectada ( la peritonitis bacteriana es la resultante de la contaminación peritoneal). Primaria: por vía hematógena o linfática. Un solo germen. Sin foco abdominal. Secundaria: Contaminación directa de la cavidad abdominal por perforación o permeación de víscera hueca o herida de la pared abdominal o por foco séptico intraabdominal que se difunde. Polimicrobiana. Evento inicial (etiopatogenia): inflamación, neoplasia, traumatismo, necrosis isquémica, patología específica. ULCERA PÉPTICA PERFORADA Más frecuente en hombres, de 20 a 40 años. Con sindrome ulceroso o no. Dolor epigástrico intenso con difusión al resto del abdomen. Síncope. Sindrome perforativo. Examen físico de peritonitis difusa: inmovilidad, posición antálgica, excursión respiratoria abdominal disminuída, sensibilidad difusa, rigidez en tabla, abolición de la matidez hepática, ausencia de RHA, taquicardia, fiebre. RX simple de abdomen: aire libre en la cavidad abdominal. Tratamiento: reanimación, antibióticos. Cirugía: sutura úlcera y epiploplastia, toilette peritoneal, drenaje. Abierta o por VFLC. Vagotomía más piloroplastía. GST más VT, VSS. 3. Peritonitis o dolor abdominal localizados El paciente limita o restringe su sintomatología a un cuadrante del abdomen. FID: Apendicitis aguda. HD: Colecistitis aguda. FII: Diverticulitis aguda. H.D. F.I.D. “Generalmente hay tiempo” F.I.I. Apendicitis Aguda Cirugía de urgencia más frecuente. Cuadro clínico típico en menos de la mitad de los casos (tríada de Murphy). No hay elementos patognomónicos en la clínica, y la paraclínica es inespecífica. Agudeza clínica. Experiencia. Paraclínica – Cirugía. Diagnósticos Diferenciales: Meckel, folículo roto, diverticulitis, EIP, infección urinaria, enterocolitis, adenitis mesentérica, cólico nefrítico, dolor abdominal inespecífico. Correlación clínico-histopatológica en apendicitis aguda 48 casos operados. 36 AA confirmadas (75%). 12 Apéndices sanos (25%). De los elementos clínicos y paraclínicos valorados el único con significación estadística (p<0,005) fue la evolución cronológica del dolor (esquema de Murphy). CIR URUGUAY 1998;68:250-256. Table 6 --Clinical Features of Appendicitis 22.0 hrs Abdominal pain (%of cases) 100.0 Nausea or vomiting (%of cases) 67.5 Anorexia (%of cases) N=70 N=176 48.5 hrs 18.0 hrs Fever as presenting complaint (% of cases) 34.3 11.4 Nausea or vomiting (% of cases) 60.0 70.5 Anorexia (% of cases) 52.9 64.2 Urinary symptoms (% of cases) 10.0 10.8 Rebound tenderness (% of cases) 64.3 71.6 Rectal tenderness (% of cases) 41.4 41.5 21.4 6.2 Duration of symptoms (hrs, median) Symptoms Duration of symptoms (hrs, median) Appendicitis Appendicitis With Perforation w/o Perforation 61.0 Fever by history (%of cases) 17.9 Dysuria or frequency (%of cases) 10.6 Physical Findings Right lower quadrant tenderness (% of cases) 95.9 Impression of a mass (% of cases) Rebound tenderness (%of cases) 69.5 Source: Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200:567. Rectal tenderness (%of cases) 41.5 Source: Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200:567. Apendicitis Aguda Conducta: Cuadro típico Sexo masculino, dolor localizado en FID o sus equivalentes. CIRUGÍA Cuadros atípicos, o con sintomatología que orienta a otra esfera y en mujeres: PARACLÍNICA (humoral, examen de orina e imágenes) Observación FLC - CIRUGÍA “Ante un dolor abdominal, cualquiera sean,…. la edad y el sexo, el modo de comienzo, la localización, el tipo, las irradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan o no otros síntomas, EL MÉDICO DEBE SOSPECHAR LA APENDICITIS AGUDA” P. Larghero 1944 “Cualquiera que sea la presentación clínica, independientemente de los hallazgos abdominales, tengan siempre presente la apendicitis aguda como una posibilidad diagnóstica” Moshe Schein 2001 Enfermedad litiásica biliar Según algunas estadísticas, el sufrimiento biliar es la causa mas frecuente de consulta quirúrgica en la urgencia. Cólicos hepáticos o vesiculares. Colecistitis aguda. Colangitis aguda. Pancreatitis aguda. Cólicos hepáticos o vesiculares Dolor cólico. Generalmente duran unas horas y responden bien al tratamiento sintomático. Sin otros signos de gravedad: fiebre, contractura muscular o Murphy +. Tratamiento médico sintomático y pase a Policlínica Quirúrgica. COLECISTITIS AGUDA Más frecuente en mujeres (FFFFF). Antecedentes biliares previos. Dolor epigástrico irradiado al CSD abdominal, dorso, región subescapular derecha, cólico o continuo, más de 6 horas., náuseas, vómitos. Examen físico: dolor en epigastrio e HD, defensa, sensibilidad de rebote, masa palpable que excursiona, plastrón. Ecografía abdominal, TAC. Laboratorio de apoyo para llevar al Block. Bilirrubinas, F.A., en caso de sospecha de coledocolitiasis. Tratamiento: sostén, antibióticos y colecistectomía por cirugía abierta o VFLC. Colecistostomía abierta o por punción. Colecistitis Aguda Generalmente el diagnóstico de colecistitis aguda es fácil clínicamente sobre todo si: Sexo femenino. Dolor en cuadrante superior derecho permanente Fiebre. Historia biliar “típica”. VESÍCULA PALPABLE. Murphy +. Ecografía para confirmar. Cirugía de Urgencia, pero… “no esta noche” Colangitis Aguda Clínica (dolor, ictericia y fiebre). Colangitis AGUDA: Patrón humoral (trípode obstructivo) Imagenología (Eco). SIMPLE ATB + CIRUGÍA HOY O EN ESTA INTERNACIÓN…, pero no “esta noche”. GRAVE PAPILOTOMÍA + SOPORTE VITAL. Obstrucción litiásica de la vía biliar principal PANCREATITIS AGUDA Transgresión alcohólica o alimentaria, antecedentes biliares, hipertrigliceridemia, corticoides. Gravedad variable desde edematosa a necrohemorrágica. Dolor brusco,en cinturón, del abdomen superior, hacia HI y dorso. Náuseas y vómitos profusos que no calman el dolor. Examen físico: anodino o con compromiso grave del estado hemodinámico y shock. Dolor difuso epigástrico, hacia HI, defensa muscular variable. Mayo Robson +. Silencio abdom. Laboratorio: amilasas y lipasas elevadas. Rx: íleo, asa centinela. ECO y TAC son la clave. Tratamiento médico inicial: sostén, SNG, antibióticos, analgesia. Cirugía en las complicaciones: abscesos, flemones, necrosis, hemorragias, seudoquistes,ascitis, HP. Pancreatitis Aguda En nuestro medio la etiología litiásica es la más frecuente. Generalmente dolor intenso en barra con irradiación posterior. Amilasemia. Vómitos. Elementos que orientan a la esfera biliar. Paciente Grave, Hipovolémico. SRIS. Soporte Vital. La mayoría son pancreatitis leves. Tratamiento médico y colecistectomía en esta internación. Diverticulitis “Piensen en la diverticulitis como una apendicitis localizada en el lado izquierdo, la cual puede ser tratada sin cirugía”. Junto con el sangrado diverticular, es la forma más frecuente de complicación de la EDC. Generalmente pacientes añosos. Dolor gravativo en FII. Pueden haber signos peritoneales. Fiebre. Diverticulitis Si no hay reacción peritoneal generalizada: ECO o TAC si se sospecha absceso. Manejo conservador: Ingresa a cirugía. Aporte hidroelectrolítico. ATB. Abscesos perisigmoideos: punción guiada. Punción ecoguiada de abscesos intraperitoneales 4. Oclusión intestinal I. De delgado: por bridas, adherencias, hernias externas o internas. Dolor cólico, brusco. Vómitos precoces y copiosos (más mientras más alta sea ésta). Más bajas son fecaloideos. No hay expulsión de gases y heces. Examen: Signos de hipovolemia por pérdida de líquidos. Distensión abdominal, dolor discreto al palpar. Isquemia: Blumberg. RHA aumentados en tono, intensidad y frecuencia. Borborigmos y bazuqueo. RX demuestra dilatación de asas y niveles hidroaéreos de pie o decúbito dorsal o lateral izquierdo. Tratamiento: SNG, reponer volumen, corrección quirúrgica y resección intestinal si procede. Antibióticos según el caso. Oclusión Intestinal Hay que definir: Sufrimiento vascular primario o no. Oclusión de delgado o colon. Altura y etiología. Conducta quirúrgica o abstencionista. Oclusión Intestinal Etiología Intestino delgado Bridas. Hernia estrangulada. Vólvulo. Tumores. Cuerpos extraños. Colon Tumores. EDC complicada. Vólvulo. OCLUSIÓN INTESTINAL II. De colon: cáncer del colon, enfermedad diverticular complicada, vólvulo del sigmoides. De inicio lento y con alteraciones del tránsito intestinal progresivo. Dolor cólico, de menor intensidad y frecuencia que en las altas. Ausencia de gases y heces precoz. Compromiso general. Vómitos escasos. RHA+ metálicos. Meteorismo,asimétrico en el vólvulo. Palpación a veces +. Rx simple da el diagnóstico. Rectosigmoidoscopía y fibrocolonoscopía lo certifican y pueden ser terapéuticas en los vólvulos. Tratamiento: sostén y cirugía, dependiendo de la patología: destorsión y fijación, resección y operación de Hartmann, colostomía de detransitación, stent. Oclusión Intestinal Manejo Al igual que en el paciente peritoneal siempre considerar la hipovolemia y las disionías. Hay un tercer espacio. Conocer y corregir las fallas en el preoperatorio. Operar un paciente normovolémico y con un K+ mayor de 3,5 mEq/ml. Oclusión Intestinal Manejo Compromiso vascular primario: Cirugía de urgencia siempre, independientemente de la etiología. Sin compromiso vascular primario: Cirugía de Urgencia, excepto: Oclusión por bridas Oclusión neoplásica de colon LESIONES VASCULARES ABDOMINALES Accidente vascular mesentérico: trastorno agudo de la circulación intestinal que puede llegar al infarto. Poco frecuente. Arteriopatía ateroesclerótica, cardiopatías, arritmias, embolias, trombosis. LESIONES VASCULARES ABDOMINALES Dolor: Angina mesentérica. Dolor brusco, cólico peri o supraumbilical. Náuseas, vómitos profusos, diarrea y enterorragia. Examen: sudoración, vasoconstricción. RHA aumentados. Hipoxia: cese del dolor y el daño transmural hace aparecer signos de peritonitis con dolor permanente. Difícil diagnóstico diferencial: gastroenteritis aguda, oclusión, disentería, peritonitis. RX inespecífico: niveles. Angiografía de aorta visceral. EcoDuplex. Tratamiento: Médico: sostén, heparinizar, ATB. Cirugía: más precoz, mejor resultado. Embolectomías, resecciones, “2nd. Look”, revascularización. No vasodilatadores, trombolisis ni angioplastia transluminal. Oclusión de la arteria mesentérica superior PROCESOS GINECOLÓGICOS AGUDOS Embarazo ectópico: entre 6 y 12 semanas de embarazo. DD.: Ruptura folículo de Graaf. Dolor brusco hipogástrico, compromiso hemodinámico variable según hemorragia intraabdominal. Examen genital: sensibilidad y masa anexial. Rara vez son necesarios exámenes confirmatorios como gonadotrofinas. ECO pelviana puede ser útil. Laparoscopía. TAC. Tratamiento quirúrgico de urgencia. Quiste de ovario complicado: Dolor abdominal brusco, sordo que se acentúa. Escasos síntomas digestivos. Examen abdominal y genital: masa palpable dolorosa. ECO puede ser útil. Tratamiento es quirúrgico. Procesos sépticos pelvianos: ECO. Tratamiento médico-quirúrgico. ABDOMEN AGUDO EN UROLOGÍA Pielonefritis aguda. Abscesos renal y perinefrítico. Trauma renal. Infarto renal. Litiasis renoureteral. Trauma vesical. Dolor cólico costovertebral irradiado al flanco, abdomen superior y periumbilical, asociado a síntomas gastrointestinales. Agitación en vez de reposo. Fiebre, irritación vesical. Dolor fosa lumbar. Diagnóstico clínico, sedimento urinario, endoscopía, pielografía, cistografía, ultrasonido, radioisótopos, TAC, RNM. Tratamiento: antibióticos, drenaje percutáneo o abierto, cirugía, litotripsia, cirugía abierta o endoscópica, suturas y sonda vesical. 5. Causas Médicas Importantes Analizar este aspecto desde dos puntos de vista: Diagnóstico diferencial: Cólico nefrítico. Condiciones que pueden agravarse con la cirugía. Infección Urinaria. IAM. Peritonitis primaria. Cetoacidosis diabética. Colon irritable. Dismenorrea. 6. Traumatismo abdominal Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hígado, intestino delgado o grueso, estómago, heridas vasculares mayores, mesenterio y epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno. Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor. Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entrada y salida, tiempo, ingesta previa, evolución de conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal. Cuadro agudo de abdomen en el niño Algunos conceptos Principales causas: - Enteropatía inflamatoria. - Estreñimiento. - Causa no conocida. Sólo 5% se operan. Cuadro agudo de abdomen en el niño Algunos conceptos EDAD condiciona la etiología, frecuencia relativa y presentación clínica. MENORES DE DOS AÑOS: - Invaginación. - Obstrucción del R.N.: - malformación - enfermedad inflamatoria (enterocolitis necrotizante, peritonitis primaria) Cuadro agudo de abdomen en el niño Algunos conceptos LACTANTE: Obstrucción: - Invaginación. - Vólvulo de delgado. Rara la apendicitis. Cuadro agudo de abdomen en el niño Algunos conceptos MAYORES DE DOS AÑOS: Apendicitis. Mayor % de perforación cuanto menor la edad y mayor el tiempo evolutivo. ¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!
