solicitud contador de agua sol·licitud comptador d` aigua en real a

Registre d’entrada
SOLICITUD CONTADOR DE AGUA
SOL·LICITUD COMPTADOR D’ AIGUA
DATOS DEL SOLICITANTE / DADES DEL SOL·LICITANT
NOMBRE Y APELLIDOS / NOM I COGNOMS
DIRECCIÓN/ ADREÇA
CP
LOCALIDAD/ LOCALITAT
PROVINCIA
DNI / PASAPORTE/ PASSAPORT
TELEFONO/ TELÈFON
EN REPRESENTACIÓN DE / EN REPRESENTACIÓ DE
DATOS / DADES
LUGAR DE EMPLAZAMIENTO DEL CONTADOR/ LLOC D’UBICACIÓ DEL COPMTADOR
DOCUMENTACION A PRESENTAR / DOCUMENTACIÓ A PRESENTAR
FOTOCOPIA D.N.I. TITULAR DEL RECIBO / FOTOCÒPIA D.N.I. TITULAR DEL
REBUT
ÚLTIMO RECIBO PAGADO EN CONCEPTO DE TASA POR SERVICO PUBLICO
AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO/ ÚLTIM REBUT PAGAT EN CONCEPTE DE
TAXA PER SERVEI PUBLIC D’AIGUA POTABLE I CLAVEGUERAM
DATOS AUTOLIQUIDACIÓN / DADES AUTOLIQUIDACIÓ
IMPORT COMPTADOR ½
34.80€
IMPORT COMPTADOR ¾
55.00€
TOTAL AUTOLIQUIDACIÓ
EN REAL A ........ DE .................... DE 20__
FIRMA/SIGNATURA
1.- Esta liquidación podrá efectuarse en las siguientes entidades bancarias/ Esta liquidació podrà
efectuar-se en les següents entitats bancàries:
 BANKIA
2038 6107 37 6000002101
 BANESTO
0030 3214 50 0375100273
 CRÉDIT VALENCIA
3188 7123 85 2732000016