La Intervención Médica: Una Propuesta Sistémica

La Intervención Médica: Una Propuesta Sistémica
José Luis Tejada
Magíster en Antropología y Desarrollo
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Introducción
En el ensayo que presento a continuación pretendo mostrar una propuesta de intervención en la práctica
médica en el contexto clínico-terapéutico, desde una perspectiva sistémica postluhmanniana. Representa la
manera en que el curso “Diferenciación Funcional en América Latina: Los contornos de una sociedad
concéntrica y los dilemas de su transformación”, dictado por el profesor Aldo Mascareño, me irritó en la
construcción de distinciones que se refieren a mi práctica profesional como médico. A pesar de no ser un
ensayo referente a la observación de las sociedades latinoamericanas, es la forma como utilizaría el
aprendizaje obtenido en mi desarrollo profesional cotidiano.
Observación de la Relación Médico Paciente
Desde una perspectiva antropológica amplia, existe consenso en indicar que el problema de la enfermedad
es un rasgo universal del ser humano y, a partir de esto, se establece que todos los grupos humanos
desarrollan métodos, creencias, conocimientos y percepciones particulares con el fin de enfrentarla1.
Nuestra sociedad no es la excepción, en ella podemos observar cómo cuando una persona experimenta la
sensación de enfermedad, más aún, cuando habla de enfermedad o de su salud, lo está haciendo en
referencia a un sistema societal particular que opera con un medio generalizado de comunicación: el
sistema salud, que usa el código de comunicación de salud/enfermedad para realizar sus distinciones. En
este contexto, existen organizaciones e instituciones particulares que, entre otras cosas, interactúan con
actores sociales que experimentan sensación de enfermedad y que operan poniendo a disposición servicios
especializados basados en el conocimiento y la intervención para lograr sus fines organizacionales.
En las instituciones de salud se da una interacción particular, cuando una persona que siente un malestar,
que en la lógica del sistema salud se identifica como “paciente”, se relaciona con un miembro de la
institución de salud, que con su condición de especialista, opera creando distinciones en la lógica del
sistema para enfrentar este malestar y cumplir con el fin organizacional de la institución.
La relación médico-paciente se crea en este encuentro. Esta relación se puede entender como un sistema
social si observamos las comunicaciones producidas en esta interacción, pues es la comunicación y sólo la
comunicación el elemento de lo social. Los actores sociales y sus sistemas psíquicos, es decir, el paciente
y el médico, son parte del entorno de esta relación vista como sistema social. Esto se entiende por las
características autopoiéticas de estos sistemas, es decir se describe de acuerdo con la definición que da
Maturana de una red de autoproducción de elementos2.
Ahora, esta relación supone un encuentro de observadores, entendidos como “cualquier ser humano que,
al operar en lenguaje con otros seres humanos, participa con estos en la constitución de un dominio de
acciones coordinadas como dominio de distinciones, y que puede, de este modo, generar descripciones y
descripciones de descripciones”3. El observador “médico”, con su operar técnico y los fines de sus
1
2
3
CITARELLA, L, 2000, “Medicinas y Culturas en la Araucanía”, Editorial Sudamericana, Santiago, Chile.
Ver MATURANA, H. 1981, “Autopoiesis: A Theory of Living Organization”, Milan Zeleny, Nueva York.
MATURANA, H. 1991, “El Sentido de lo Humano”, Hachette, Santiago de Chile, (Pág. 157)
Revista Mad. No.10. Mayo 2004. Departamento de Antropología. Universidad de Chile
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decisiones como miembro de la institución de salud, crea distinciones y descripciones en su observación
en la lógica operativa de la distinción salud/enfermedad, con el fin de que el sistema “paciente” se dirija
hacia el lado marcado de la distinción4, es decir, se dirija hacia estados mayores de salud (¡siempre desde
el observador “médico”!).
Desde el punto de vista del observador “médico”, el concepto de intervención es de mayor importancia
para en su operar como médico; se puede decir que un médico se distingue en la relación como
“interventor”. Dada esta importancia, para que la intervención sea efectiva en el sentido de cambio de la
estructura del sistema paciente (tanto orgánico como psíquico), debemos tener en cuenta las características
tanto de los sistemas “médico” como “paciente” y las características de la relación, siempre teniendo en
cuenta de que es en la relación, es decir, en la comunicación, que se construye dicha intervención.
La Autopoiesis de los Sistemas Psíquicos y la Comunicación
Tanto la salud como la enfermedad implican estados de un individuo a distintos niveles. El individuo es
un sistema altamente complejo que, desde la observación más elemental, se puede distinguir por lo menos
en la distinción mente/cuerpo, desde el punto de vista sistémico, se distingue su sistema psíquico y su
sistema orgánico, ambos sistemas autopoiéticos (formados por sus propios elementos, pensamientos y
células, respectivamente) en acoplamiento estructural operacional en lo que podemos distinguir como
individuo y en relación directa con la distinción salud/enfermedad.
La importancia del acoplamiento sistema psíquico y sistema orgánico se pone en relevancia con un
concepto central en el entendimiento de la enfermedad: la distinción malestar/enfermedad. El malestar es
la experiencia subjetiva vivida por parte del sistema “paciente” –producida por la conciencia con
pensamientos– de la enfermedad, que es construida por el sistema observador “médico” desde sus
distinciones especializadas (y socialmente validadas) que se producen de la observación del sistema
“paciente”. Esta distinción cruza en todo momento la relación médico-paciente y se debe tener en cuenta a
la hora de intervenir.
Los sistemas psíquicos son sistemas operativamente cerrados que operan a través de la conciencia, este
puede permanecer activo incluso cuando no existe comunicación (esto destaca la idea de la relación
médico-paciente con individuos como entorno). Por ser un sistema cerrado operacionalmente “no recibe
inputs en su proceso operacional de autoproducción. Los pensamientos desencadenan otros
pensamientos, y al flujo de pensamientos nada puede ingresar que no sea un pensamiento pensado por
esta red de producción de pensamientos que es la conciencia”5. Es decir, no reciben conciencia del
entorno ni entregan conciencia a otros sistemas psíquicos.
Ahora, en la relación médico-paciente, como en cualquier relación social, la comunicación está acoplada
estructuralmente a los sistemas psíquicos y esto se entiende, según Luhmann, porque ambos sistemas han
surgido coevolutivamente. Ambos sistemas están diferenciados autopoiéticamente, lo que significa que la
conciencia no pertenece ni ingresa en la comunicación ni la comunicación forma parte de la conciencia.
De todas formas, dado que las operaciones de cada uno de estos sistemas son diferentes, aunque puedan
ser simultáneas, un observador puede verlas formando parte de una unidad.
¿Cómo se puede entender entonces la intervención por medio de la comunicación de un sistema psíquico
“médico” a uno “paciente”? Por su acoplamiento operativo estrecho, los cambios estructurales del sistema
de comunicaciones puede ser irritado por cambios estructurales del sistema de conciencia y vise-versa,
4
5
SPENCER – BROWN, G. 1969, “Laws of Form”, E.P. Dutton, Nueva York.
ARNOLD, M, RODRIGUEZ, D. 1992. “Sociedad y Teoría de Sistemas”, Editorial Universitaria, Santiago de Chile. (Pág. 119)
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pero sus cambios de estado se encuentran determinados por su propia estructura y no en las distinciones de
los irritadores.
Es importante entender también el elemento de la relación médico paciente en su clausura operativa. Este
elemento, la comunicación, se produce como un proceso mientras dure la comunicación. Se puede
entender describiendo la unidad básica de toda relación social: la comunicación básica. Esta comunicación
básica tiene lugar cuando ego y alter interaccionan en la comunicación (en este caso, ego = médico, alter
= paciente). Esta se produce por la síntesis de tres selecciones distintas: a) La selección de información,
cuando ego traza una distinción, b) la selección de la expresión de esta información o conducta de
notificación, cuando ego selecciona que palabra va a usar para expresar lo que distingue en la esfera del
pensamiento y, por último, c) la comprensión (o incomprensión) por parte de alter de aquello comunicado
por ego6. Siendo ego y alter sistemas autopoiéticos a su vez, es decir, por la incapacidad de comunicar
pensamientos, sino sólo comunicaciones, es que existe un abismo de comprensión entre alter y ego, es
decir, la comunicación es un proceso altamente improbable. Este concepto es de especial importancia en la
relación médico-paciente, pues ego es un individuo que con conocimientos técnicos altamente
especializados y que no sufre malestar y alter, por lo general, todo lo contrario. Esta relación puede quedar
más clara en el siguiente esquema:
EGO
ALTER
1. Distinción
2. Conducta de
notificación
Abismo de
comprensión
3. Comprensión
Figura 1: la comunicación básica entre dos sistemas autopoiéticos
De esta forma, los sistema “paciente” y “médico” se comunican, o no, produciendo la relación médico
paciente. Ahora bien, ambos sistemas son sistemas observadores, y como tales, autopoiéticos. Cuando el
sistema autopoiético “médico” observa al sistema autopoiético “paciente”, se encuentra condicionado por
su propia autopoiesis, es decir, realiza sus propias distinciones, por lo que la unidad de la diferencia queda
determinada en el sistema observador y no en el observado. Esto explica la construcción de la enfermedad
por parte del sistema médico desde la observación en la comunicación con el sistema paciente quien
comunica su malestar. Sin esta distinción, es imposible que se diferencie el médico del paciente.
6
Ibid. (Pág. 118)
Revista Mad. No.10. Mayo 2004. Departamento de Antropología. Universidad de Chile
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3
En su operar autopoiético, los sistemas psíquicos no sólo observan, sino que además se autoobservan.
Desde la observación de un sistema es posible indicar de qué forma el sistema observado realiza su propia
distinción sistema entorno en relación consigo mismo. Ahora, y resaltando su importancia en la relación
médico-paciente para una intervención, como veremos más adelante, “desde la observación de este
sistema, es posible definir los límites del sistema de otra forma (es decir, ignorar la autoobservación del
sistema), pero esto es algo arbitrario y debe ser justificado. La observación de los sistemas psíquicos, por
ejemplo, no incluye la necesaria observación de la conciencia. Las observaciones que si lo hacen son
definidas como Verstehen (comprensión)7”. De esta forma se puede salvar, aunque sea operacionalmente,
aquel abismo de comprensión entre alter y ego, en este caso entre médico y paciente.
Características en Complejidad de la Función Médica
La relación médico-paciente ha cambiado con la evolución de la sociedad. Esta aseveración se puede
entender observando cómo la misma frase “relación médico-paciente” ha sufrido cambios en su sentido.
Médico, palabra de origen griego que quiere decir “dedo medio” y representa una actitud del sanador que
emplaza su mano abierta sobre la cabeza del enfermo para dar tranquilidad, dar paz, dar sanación. Por
otro lado, paciente, individuo víctima de la enfermedad que con la actitud a la que debe su nombre, espera
pasivamente la limpieza del mal que le aqueja de manos del médico. Esta interpretación, marcada por la
tradición, parece estar perdiendo validez; esto se puede observar en numerosas publicaciones médicas que
prefieren usar la distinción de terapeuta/cliente en lugar de médico/paciente, para hacer notar la nueva
relación que se da entre estos actores en las sociedades modernas en los marcos de las relaciones
institucionales, que destacan un rol mas activo y menos pasivo del “paciente” en la relación.
Lo anterior se puede entender, desde distinciones generadas en el sistema salud, por los cambios en los
perfiles de las enfermedades y por los cambios demográficos. Donde antes había una gran cantidad de
población joven que enfermaba de enfermedades de tipo infecciosas, ahora se observa una población más
adulta con enfermedades llamadas “crónicas no transmisibles”, que necesitan de intervenciones distintas,
dado que acompañan al enfermo durante su vida y son en su mayoría “incurables”. El manejo de las
intervenciones emanadas desde el sistema salud necesita de “pacientes” que se regulen permanentemente
en la mantención del estado “salud”, siendo las intervenciones directas del sistema médico hacia el
“organismo enfermo” poco efectivas.
Lo anterior supondría un cambio en los tipos de intervención del sistema médico para poder mantener la
efectividad que logra sus fines, todas ellas distinciones generadas en el propio sistema médico y que lo
mantienen operando autopoiéticamente. De esta forma se configura la función del médico en el sistema
médico actual, que ya no sana ni cura, sino más bien interviene y “educa” para lograr sus fines. A pesar de
esto, y desde mi experiencia, no parece existir orientaciones y referencias comunes entre el médico y el
paciente, al contrario, observo altos niveles de racionalidades divergentes, relevancias contrastantes e
indiferencia por parte del paciente hacia muchas operaciones del sistema médico.
Para dar cuenta de lo anterior es interesante poner en relevancia ciertas características de la relación
médico-paciente y de sus elementos supone ciertos problemas en la intervención, que pretendo abordarlos
a continuación:
El Problema de la Intervención
El problema fundamental, que de inmediato pone a temblar el concepto mismo de intervención médica
está dado por la característica de estructuralmente determinados de los sistemas autopoiéticos, pues los
7
Ibid (Pág. 124)
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4
individuos son “una unidad compuesta en continuo cambio estructural con conservación de organización,
es un sistema dinámico estructuralmente determinado. Se sigue, por lo tanto, que en un sistema dinámico
estructuralmente determinado hay cambios estructurales que se producen tanto a través de sus
interacciones, como por resultado de su propia dinámica estructural, pero que están siempre, en todo
momento, determinado por su estructura8”. Esto tiene como consecuencia que los sistemas autopoiéticos
no admiten interacciones instructivas, es decir no hay manera o mecanismo operacional con el cual el
medio u otro sistema puedan determinar los cambios de estado de un sistema determinado por su
estructura.
Entonces, ¿De qué manera se puede intervenir en los sistemas humanos, siendo estos sistemas
autopoiéticos determinados por su estructura? Si esto es posible, ¿De qué forma se puede intervenir
de una manera eficaz dado la complejidad del problema de la enfermedad en la sociedad actual?
Las preguntas y posibles respuestas a estas preguntas surgen en mí como una irritación desde los estudios
que Helmut Willke realizó sobre la intervención en los sistemas sociales modernos, caracterizados por su
carácter de crecientemente autopoiéticos9.
Willke expone cómo los sistemas cambian y se organizan a través de 3 distintos procesos básicos: a) la
evolución, que se refiere a cambios que ocurren sobre la base de la posibilidad (contingencia) de
fluctuación de las relaciones de los elementos de un sistema y a la necesidad de estos cambios; se trata de
un nivel de la no-intervención, b) La planificación, donde un sistema impone sus propias distinciones para
intervenir otros sistemas. Esta forma de intervención es, según Willke, cada vez menos operativa e
inapropiada en sistemas que organizan sus complejidades de forma crecientemente autónoma y compleja,
c) Por último, la orientación contextual como forma de organizar los cambios sistémicos presenta un nivel
intermedio de intervención (entre el dejar hacer de la evolución y el obligar de la planificación) más
acorde a una sociedad con sistemas interactuantes progresivamente más autorreferentes, y constituye el
aporte central de Willke a la teoría. La orientación contextual se basa en una guía (orientada) de manejo de
contextos del entorno de los sistemas por parte de un sistema (que podríamos llamar interventor),
apuntando a la evolución (variación/selección/estabilización) o cambio de los sistemas de acuerdo a su
propia autorreferencialidad y auto-guía, es decir, apuntando a su propio código o “forma de distinguir el
mundo”. Se puede entender como el manejo contextual de las posibilidades de selección de sistemas
altamente autónomos que realizan sus propias selecciones de acuerdo a su lógica; se trata de un manejo de
la contingencia de los sistemas “intervenidos”, apoyando o desalentando ciertas selecciones de forma
guiada. En definitiva, la orientación contextual organiza un marco de cambio que condiciona las
relaciones entre sistemas autónomos y autoguiados.
Me parece evidente la relación de la propuesta de orientación contextual con la intervención terapéutica.
La orientación contextual es aplicable a la intervención desde los sistemas médicos a los sistemas
pacientes, por lo menos en aquellos aspectos donde la intervención directa sobre el organismo no causa los
efectos deseados. Es evidente que la pura evolución no es deseable y que atenta contra la existencia misma
del sistema médico y que la planificación es crecientemente inefectiva dado las características
autopoiéticas del sistema paciente y las características en complejidad de las enfermedades modernas. El
médico como interventor operaría más bien como irritador de distinciones en el sistema “paciente”, que
crearía sus propias distinciones con el fin de mantener el estado estructural definido desde el sistema salud
como “salud” (ver figura 2).
8
MATURANA, H. 1991, “El Sentido de lo Humano”, Hachette, Santiago de Chile, (Pág. 160)
WILLKE, H; 1992, “Societal Guidance trough law?” En Teubner,G “State, law and economy as autopoietic system: regulation and autonomy
in a new perspective”, Giuffrel, Milan
9
Revista Mad. No.10. Mayo 2004. Departamento de Antropología. Universidad de Chile
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5
Cambio de estrategia
de intervención
Sistema regulador
Distinción a ser
introducida e/f
Operación por
distinción Y/Z
ALTER
Estrategia de
intervención
Distinción
e(A)/(
B)f
e(A)/(B)f
e(A)/(
B)f
e(A)/(B)f
Selección de
información
Conducta
comunicativa
Sistema no
autorregulado
Operación por
distinción
A/B
No comprensión
Comprensión
Sistema regulado
Operación por
distinción A/B
HeteroHeteroobservación
Observación del
entorno
Sistema
autorregulado
Operación por
distinción
A(e)/(
f)B
A(e)/(f)B
EGO
(Figura 210: la intervención en sistemas autopoiéticos como irritación guiada)
La orientación contextual parece dar respuestas a las preguntas antes expresadas y gatillaron en mí la
descripción de una propuesta que expongo a continuación.
Propuesta
La propuesta central que propongo para manejar la complejidad de las características en organización y
estructura del sistema paciente en su proceso de salud/enfermedad desde el sistema médico,
específicamente desde la labor médica al enfrentarse a la intervención en el contexto de la relación médico
paciente, se puede resumir en la siguiente frase: aumento de la autonomía del sistema paciente por
parte de las comunicaciones médicas y manejo de la contingencia.
Un sistema autónomo, según palabras de Mascareño, “opera con prescindencia de controles externos,
puede desarrollar su reflexividad en base a sus autodescripciones y criterios de operación y está
acoplado a las consecuencias de sus operaciones para el entorno de modo tal que puede ser irritado por
ellas y transformar su funcionamiento interno para incorporar esas irritaciones en su flujo autopoiético
(puesto que los sistemas son instancias operativamente cerradas, es decir, operan en base a sus propios
criterios de funcionamiento, los sucesos del entorno no desencadenan procesos sistémicos internos de
modo mecánico. Las informaciones relevantes en el entorno (la intervención médica, por ejemplo) sólo
pueden irritar la autopoiesis sistémica, es decir, proponer una transformación a los ciclos fundantes, pero
bajo ningún punto de vista condicionarlos a una acción determinada. Cualquier reacción es producto de
la estructura sistémica, no del entorno11”. Es este estado el deseable para que el sistema paciente pueda
manejar la complejidad de su proceso de enfermedad y acoplarse a los fines organizacionales del sistema
salud en sus propios términos.
10
MASCAREÑO, A. figura obtenida de apuntes de clase, Magíster de Antropología y Desarrollo, Universidad de Chile, 2002
MASCAREÑO, A. “La Reinvención del Futuro: Objeciones Estructurales del tránsito hacia la Sociedad del Conocimiento en Chile”, en
Persona y Sociedad, Vol. XIV, Núm. 1, Abril 2000. (Pág. 12)
11
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6
Entonces, la intervención médica, más que una intervención propiamente tal, se puede plantear como una
“motivación hacia la autorregulación que limite (autolimite) las consecuencias del operar autónomo
frente al entorno12”, dicho de otra forma, “supone la interpuntuación de la selectividad de una instancia
autónoma con el fin de producir una transformación de la conducta que permita al sistema seguir
tocando su melodía, pero en otro ritmo13”. En este mismo sentido, esto supone la creación, por parte del
sistema orientador, de patrones de relación entre el sistema orientado y la intervención, se trata, en
palabras de Willke, de una “gramática de reglas transformacionales14”, que permiten transferir
condiciones del entorno a una lógica sistémica determinada.
Algunas propuestas específicas para esta orientación de los cambios estructurales de estado del sistema
autopoiético paciente son:
1. Interacción comprensiva. Para que el sistema “médico” pueda realizar una orientación más efectiva y
orientada al aumento de la autonomía del sistema paciente, siempre debe tener en cuenta la observación de
la distinción sistema/entorno que realiza el propio sistema paciente acerca de su proceso de
salud/enfermedad. Es decir, observar la autoobservación del sistema paciente para poder causar
irritaciones que sean resonantes en este. Esto supone un aumento en los niveles de heterorreferencia por
parte del sistema médico.
2. La acción terapéutica del diagnóstico. Partiendo del supuesto de que el malestar de la enfermedad es
una experiencia que está marcada por la incertidumbre, por la contingencia de las consecuencias de la
enfermedad15 en la que el malestar se enmarca, la primera intervención médica es el diagnóstico, es decir,
la construcción de enfermedad. Esto opera con el manejo de la contingencia y respuesta a la pregunta
implícita en la consulta por parte del paciente: “¿Qué tengo?, ¿Qué me va a pasar?”. Es decir la
construcción de certezas a través de la creación de un diagnóstico que lleva directamente a la construcción
de un pronóstico, o sea, un manejo del riesgo, de las consecuencias futuras del estado enfermedad. Esto
supone descripciones en la comunicación de distinciones del tipo malestar/enfermedad, síntoma/etiología,
incertidumbre/pronóstico. Es importante que la comunicación del diagnóstico, o por lo menos el proceso
en la construcción de este, sea precisa y en términos comprensivos.
3. Educación. Esto supone la irritación hacia la comprensión del sistema paciente de las distinciones del
proceso salud/enfermedad realizadas por el sistema especialista. Dicho de otra forma, a que los sistemas
pacientes se apropien del conjunto de distinciones creadas por el sistema salud. Para esto, la intervención
médica en la relación médico-paciente no parece ser lo suficientemente resonante en términos de lo
deseable para el sistema salud. En este sentido, el acoplamiento con el sistema societal educación, el
sistema societal familia y por sobretodo, el sistema medios de comunicación, con su capacidad
amplificadora de las comunicaciones, juega un rol crucial.
4. Clientelización del paciente. Dado el perfil de las enfermedades actuales, las intervenciones aisladas
del sistema médico no permiten un cuidado racional y continuo de los procesos de salud/enfermedad, en el
sentido del manejo del riesgo y de las consecuencias de este proceso; no permiten una adecuada
prevención y cuidados continuos de las enfermedades “crónicas no transmisibles”. Para crecientemente
lograr el estado “salud” se hace necesario la autorregulación continua del sistema paciente en su propio
proceso de salud/enfermedad. Para esto es necesario aumentar la responsabilidad del sistema paciente para
12
MASCAREÑO, A. “Diferenciación funcional en América Latina: los contornos de una sociedad concéntrica y los dilemas de su
transformación”, en Persona y Sociedad, Vol. XIV, Núm. 1, Abril 2000. (Pág. 200)
13
Ibid (Pág. 200)
14
WILLKE, H; 1992, “Societal Guidance trough law?” En Teubner,G “State, law and economy as autopoietic system: regulation and autonomy
in a new perspective”, Giuffrel, Milan.
15
Esto es una hipótesis operativa que necesita de estudios posteriores para ser confirmada.
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7
con su propio estado estructural observado por el sistema médico, es decir, crecientemente dejar de lado la
perspectiva paternalista con la que carga la distinción médico/paciente hacia una de cliente/terapeuta,
donde el médico se transforma en un prestador de servicios, en un consejero y administrador de recursos
para las necesidades, producidas por distinciones propias, del sistema paciente. Desde esta perspectiva, el
paciente ya no se acerca hacia las instituciones de salud en busca de “sanación”, sino hacia la búsqueda de
servicios que le ayuden a mantener su propio estado de salud. El cliente utiliza los recursos que tiene a
disposición para satisfacer sus necesidades, recursos que no sólo encuentra en las instituciones de salud,
sino que se ponen en práctica en la vida diaria. Un ejemplo de esto son los conceptos de estilos de vida
saludable, las relaciones interpersonales sanas, el concepto de salud laboral, el concepto de autocuidado,
entre otros.
En definitiva, una vez comprendida las características autopoiéticas de los sistemas denominados
pacientes en su producción de distinciones salud/enfermedad desde sus propios procesos, la intervención
en salud ya no puede ser la misma, y debe estar orientada a la irritación de estos sistemas hacia conductas
que les permitan mantener sus estados de salud en el tiempo. Esto se lograría haciendo resonante la lógica
operativa del sistema salud, basada en su distinción básica sano/enfermo, en los sistemas
“pacientes/clientes”.
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