la exploración radiográfica en la tuberculosis renal

Instituto Médico Farmacéutico
LA EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA EN LA
TUBERCULOSIS RENAL
Dr. IGNACIO ÓRSOLA MARTí
E
..
a
examen radiográfico al que tan
menudo recurre el urólogo en las
distintas afecciones de la especialidad, ha sido casi desechado o dejado
de lado durante mucho tiempo en la tuberculosis renal, y esto ha sido
así, porque en un gran número de casos, el diagnóstico se puede hacer de
modo preciso, simplemente por el examen de orina y los métidos endoscóp.icos,
es decir, la cistoscopia, la cromocistoscopia, y de modo especial, el catetensmo
de ambos ureteres I(seguido del análisis químico y citobacteriO'lógico de las mues.
tras de orina recogidas).
ILos posibles errores del cateterismo uretera!, el hecho de que cada día
se desee un examen más complet:o, y en el cual los datos obtenidos por un prO'ceder diagnóstico se confirmen con otro distinto, y al mismo tiempo el deeso
de lograr un documento gráfico del caso en estudio, han idO' introduciendo en
la enfermedad que tratamos las exploraciones radiográficas de las que vamos
a ocuparnos ahora.
Generalmente se recurre o se debe recurrir a los rayos X, cuando ya se
ha hecho . por los métodos endoscópicos y de labO'ratoriO' el diagnóstico de
tuberculosis renal. La exploración radiográfica servirá para «visualizan> las le.
siones de un riñón o de ambos, pero no siempre permite afirmar la naturaleza tuberculosa de esta,s lesiones.
En la tuberculosis renal nos interesa estudiar la radiografía simple de aparato urinario, la pielografía ascendente y la urografía intravenosa.
La radiografía simple de aparato urinario, debe preceder siempre a toda
exploración del mismo, con substancia de contraste, y no se debe practicar
nunca una pielografía o una urografía sin obtener inmediatamente antes de
ella una radio en vacío que abarque los dos riñones y el trayecto de ambos
ureteres y vejiga.
Esta placa servirá para saber si existen imágenes de origen intestinal, que
dificultarán la lectura de los clisés obtenidos con substancia opaca, y además
para descubrir la posible presencia de un cálculo coexistente con la tuberculosis renal y situado a cualquier nivel de las vías urinarias.
En una radio perfecta, puede ser visible el contorno renal de cada lado,
y en algunas ocasiones podremos apreciar modificaciones de la forma o el
tamaño del riñón enfermo.
Otras veces, la radio simple nos dará una imagen que es casi patognomónica. Esta se ve cuando una zona más o menos intensa del riñón tuberculoso ha sufridO' la degeneración «mástio>. La substancia más tic, llamada así
porque por su aspecto, color y consistencia asemeja al mástic de los vidrieros,
es rica en fosfatos que dan sombra muy visible a la radiografía.
La pielografía ascendente debida a VOLKER y LICHTENBERG (1906), consiste
en llenar la pelvis renal con una substancia opaca introducida a través de una
sonda ureteral.
La substancia empleada puede ser una solución de bromuro o de yoduro
sódico al 15 Ó 20 %, y mucho mejor una solución de Torotrast, Uroselectan,
L
ARTíCULO ORIGINAL
ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
Vol. XXVIII. - N.o 63
Tenebril, etc., que se toleran bien y no suelen producir molestias tan acentuadas como aquéllas, si la inyección y la repleción piélica se hacen de modo
adecuado.
Las imágenes de pielografía obtenidas en un riñón sano son distintas de
un caso, a .otro, ya que la morfología de pelvis y cálices es muy variable dentro
de los lImItes n.ormales. En general, la pelvis, cuya capacidad varía de 3' a 5c. c.,
es de .forma tn.angul~r o . en embudo, y los cálices mayores, generalmente tres
(S1.. perwr, medIO e mfenor), se ramifican en cierto número de cálices menores (de 6 a. 15),. cuya inserción en el contorno de las papilas renales, así
como la prommenCla convexa que hace ésta dentro del cáliz es visible en una
buena pielografía.
'
En el riñón tuberculoso, la pielografía ascendente nos da una idea bastante clara del tamaño, la forma y la localización de las lesiones abiertas existentes en él,. pues con l,a. substancia de contraste se llena la pelvis renal y
todas las caVIdades patologlcas que comunican con ella.
La pielografía ascendente sirve incluso para demostrar las lesiones mínimas o iniciales de la tuberculosis renal abierta, es decir, una pequeña ulceración caseosa, situada en una papila renal, y que produce una erosión de su
superficie, será visible muchas veces en la placa radiográfica.
.
Ya hemos dicho que si la pielografía es perfecta, podrá evidenciarse la
inserción de los pequeños cálices y el abombamiento convexo producido en su
interior por la papila. Si la superficie de la papila está excavada por un tubérculo abcesado, su contorno no será uniforme, sino que puede mostrar un
aspecto apolillado e irregular o habrá la imagen de un pequeño nicho.
Estas imágenes de «lesión mínima» sólo tienen valor si se descubren en
un riñón ya reconocido tuberculoso por la exploración endoscópica (presencia
de piuria y bacilo de KOCK en la orina del riñón recogida por cateterismo
uteral), y hay que evitar confundirlas con aspectos debidos a defectos de reple.
ción o anomalías de los propios cálices menores. En los casos con lesiones.
mínimas, es posible que la imagen pielográfica sea sensiblemente normal, debido a que, en la proyección radiográfica, no se capten bien una o dos papilas
que sean las únicas enfermas.
El examen pielográfico, practicado en un riñón supuesto sano, nos da
una gran presunción de su integridad, la cual no es posible siempre afirmar
por medio del examen de orinas obtenido por cateúsmo ureteral. A pesar de
los excelentes datos que proporciona, no todos los urólogos están dispuestos
a practicar una pielo ascendente, en los casos de tuberculosis renal, ni todos
los enfermos la aceptan, y otras veces no se puede realizar, aunque se quiera,
por ser imposible el cateterismo ureteral.
En 1929, LICHTENBERG y SWICK introdujeron en la práctica un nuevo
método de exploración, que consiste en inyectar por vía intravenosa una subs.
tancia de contraste, la Gual, eliminándose totalmente por el riñón y opacificando la orina, permite la visualización radiográfica del conducto excretor urétero-pielo-calicial. A este proceder se le denomina urografía secretora o urografía intravenosa.
La primera substancia que se usó en clínica recibió el nombre de Urose.
lcctan, que fué rápidamente substituído por el Uroselectan «B», cuya inyección es prácticamente inócua y desprovista de accidentes.
A continuación surgieron otros preparados, Abrodil (monoyodometano, sulfonato sódico), Tenebril (diyodo metano sulfonato sódico), Diagnorenol (yodometano sulfonato sódico), etc. Todos estos productos han hecho ya ampliamente su prueba clínica, y no tienen otra contraindicación que la existente de
una insuficiencia renal con azoemia elevada o lesiones hepáticas graves.
No entraremos en detalles sobre este método de exploración, que pOT lo
demás se ha extendido rápidamente y es bien conocido de todos.
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Septiembre 1950
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ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Los datos qu'e proporciona la urografía intravenosa sO'n de orden fisiológicO' o funciO'nal (poder secretor del parénquima renal y estado de la motricidad pido-ureteral), y de orden anatómico o morfológ"ico.
Generalmente es aconseiable obtener un primer clisé a cinco minutos de
la inyección intravenosa, otro a los diez y otro a lÜ's veinte, o pO'r lo menos,
un clisé a seis O' siete minutos y otros a quince o veinte. Si un riñón o ambos
muestran retardo de eliminación, se tendrán que obtener placas a mayor
distancia de la inyección, y en los riñones con muy pobre función secretorra
no aparece substancia de contraste visible en pelvis renal hasta a veces al
cabo de dos o tres horas.
Las imágenes normales de urografía son distintas de las imágenes normales de pielografía ascendente. En esta última, con la substancia opaca, rellenamm las vías excretoras de las que se obtiene, podríamos decir, un verdadero
mÜ'lde visible en la placa radiográfica.
En la urografía intravenosa las cosas suceden de modo distinto. Hay que
tener en cuenta que la orina y la substancia opaca en ella contenida atraviesan
el conducto excretor merced a contracciones u ondas peristálticas de.scendentes
de la musculatura uretew-pielo-calicial.
Estas ondas con sus vientres y nodos (fases de sístole y de diástole) se suceden unas tras otras y la placa de urografía, que es una instantánea de esta
rítmica traslación de pequeñas cantidades de orina, captará unas porciones del
árbol urinario, las que estén en diástole, más o menos llenas de substancia
opaca, y otras, las que estén en sístole, vacías de ella y por tanto no visibles.
Ademá<s, el movimiento de la onda líquida, la continua sucesión de fases
de sístole y diástole, hace que las imágenes de urografía no tengan la limpieza
ni la precisión de contÜ'rnos que se obtienen en una pielografía ascendente,
e incluso, muchas vtces, bajo un punto de vista morfológico, los clisés de urografía son totalmente ilegibles.
Es decir, sabremos con ellos que hay eliminación más o menos normal de
substancia opaca (función secretora) en uno y otro riñón, y que la dinámica
pielo-ureteral, o sea, la motricidad del conducto excretor, está más o menos
conservada, pero nos será totalmente imposible precisar los contornos y el
aspecto anatómico de pelvis y cálices por no ser aquélla ni éstos bien visibles
en ninguna de las placas obtenidas.
Ya desde las primeras épÜ'cas de la urografía se pensó en mejorar el aspecto
morfológico de las imágenes mediante la compresión de ureteres practicada
por COLIEZ desde 1930 y que empezó a generalizarse después de un trabajo de
FEY y COLIEZ aparecido en 1940 •
En nuestro país apenas se había prestado atención a la urografía con compresión de ureteres. Después del trabajo que junto con los doctores MANCHÓN
y MODOLELL presentamos a la Sociedad de Urología de Barcelona en enero
de 1947, el método se ha divulgado entre nosotros y ha entrado de lleno en
la práctica.
Una vez obtenidas, como habitualmente, una placa a los cinco o seis minutos y otra a los doce, se hace a continuación compresión de ureteres durante
quince minutos y se obtiene luego un nuevo clisé. La imagen obtenida merced
a la compresión de ureteres, es comparable a la' de una pielografía ascendente,
si s,e trata de un riñón sano.
En un riñón tuberculoso, la compresión de ureteres hace más manifiesta
la imagen de urografía, pero ésta no es capaz de indicar, con la precisión de
una pielografía ascendente, los detalles morfológicos del riñón enfermo, y esto
es así porque la urografía intravenO'sa exterioriza de modo precoz una ~erie
de perturbaciones de tipO' fisio-patológico, atonías y dilataciones de cálices, pelvis y uret'er (que se ven también en las pielo-nefritis) y que enmascaran las
lesiO'nes anatómicas existentes.
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A pesar de todo., la uro.grafía intraveno.sa, co.n una buena experiencia y
hábito. de interpretación, no. aho.rrando. lo.s clisés y ayudándo.no.s además co.n la
técnica de compresión retardada de ureteres, nos permite, generalmente, por
sí sola, y a condición de que exista pus y b. K. en la o.rina del paciente, no.
sólo. precisar uni 0' bilateralidad de la afección, sino. también valorar la importancia de las lesio.nes del riñón enfermo y suponer con bastante aproximación
si éstas so.n de pequeño grado. o. más o menos acentuadas.
Sin presencia de b. K. en la orina, las imágenes de urografía raramente
auto.rizan para sentar un diagnóstico de tuberculosis renal.
Co.mo regla general, es aconsejable utilizar .siempre co.njuntamente lo.s exámenes endo.scópicos (cisto.sco.pia y cateterismo de uréteres) y las explo.racio.nes
radiográficas (pielografía ascendente o. urografía intravenosa), y frecuentemente
será por la aSo.ciación de los datos o.btenido.s en estas diversas explo.racio.nes conducentes a un mismo. fin, co.mo. se lo.grará de la enfermedad un buen diagnóstico, que ,servirá de base a un perfecto. tratamiento .
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