Pólipos endometriales. ¿Siempre tratar?

PÓLIPOS ENDOMETRIALES.
¿SIEMPRE TRATAR?
Aida González Paredes, Antonio Rodríguez Oliver, Teresa Aguilar
Romero.
INTRODUCCIÓN
Los pólipos endometriales son crecimientos benignos y localizados de la
superficie endometrial, constituidos por estroma, glándulas irregularmente
distribuidas y vasos sanguíneos. Pueden ser únicos o múltiples, medir desde
pocos milímetros a centímetros y ser sésiles o pediculados.
Los factores de riesgo para su aparición son la edad, siendo muy poco
frecuente por debajo de los 30 años y con una prevalencia máxima entre los 40 y
50 años, la hipertensión arterial, la obesidad, y el uso de tamoxifeno.
La prevalencia de los pólipos endometriales se encuentra en torno al
24%, aunque estas cifras dependen del método de diagnóstico y de las
características de la población estudiada.
Estas lesiones, pueden producir problemas hemorrágicos (metrorragia
postmenopáusica o sangrado irregular que no responde a tratamiento médico) o
de fertilidad.
EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y DE LOS TRATAMIENTOS
La generalización del uso de la ecografía transvaginal en la práctica
clínica ginecológica, debido a su buena capacidad diagnóstica, fácil aprendizaje
por parte del profesional y buena tolerancia de la paciente, junto con el
incremento de la sensibilidad de la histerosonografía, conlleva un incremento en
la frecuencia de diagnóstico de los pólipos endometriales, sobre todo en el grupo
de mujeres asintomáticas. Por otra parte, también se ha incrementado su
diagnóstico, como hallazgos incidentales en pruebas diagnósticas como la RMN,
que también han visto incrementado su uso en las últimas décadas. Aunque se
han propuesto diferentes tratamientos hormonales para los pólipos endometriales,
como análogos de la GnRH y el
DIU de levonorgestrel, éste último como
tratamiento profiláctico en pacientes en tratamiento con tamoxifeno1, en la
actualidad, no parecen tener cabida, salvo en protocolos de investigación.
Todo esto, unido a que los histeroscopios disponibles, permiten la
resección de los pólipos endometriales, de forma ambulatoria con pocas
complicaciones y un alto grado de satisfacción por parte de la paciente, ha dado
lugar a un mayor número de intervenciones histeroscópicas y a que en la práctica
clínica habitual muchos profesionales ante el diagnóstico de esta patología
endometrial indiquen de forma sistemática la cirugía hiseroscópica.
Pero no se puede obviar el hecho de que se trata de una técnica invasiva,
con sus posibles complicaciones, que ocasiona a la paciente molestias, además
de cierto grado de ansiedad ante la misma y que conlleva unos costes, que aun
reduciéndose en el ámbito ambulatorio, no son despreciables, por lo que el uso
de la misma debería de ajustarse a una serie de indicaciones concretas.
Así pues, debemos conocer tanto la tasa de resolución sin tratamiento,
como la frecuencia de malignización y los efectos clínicos de la polipectomía.
HISTORIA NATURAL
Lo primero que debemos tener en cuenta ante los pólipos endometriales
es que es una patología que, en ocasiones, es transitoria y se resuelve sin ningún
tratamiento.
La regresión espontánea de los pólipos sin tratamiento médico ni
quirúrgico, oscila entre el 27% y el 57,1%, dependiendo del tiempo de
seguimiento y el tamaño del pólipo, siendo más frecuente en pólipos de pequeño
tamaño2,3.
Así,
pólipos
con
diámetro
mayor
de
15,1
mm, regresaron
espontáneamente con una frecuencia significativamente menor que aquellos con
un tamaño máximo de 10,7 mm (diferencia media 4,4, intervalo confianza 95%,
0,2-8,6, p=0.04). En ocasiones, se produce la expulsión del pólipo, generalmente
asociado con sangrado y calambres abdominales.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y SANGRADO UTERINO ANORMAL
En mujeres sintomáticas premenopáusicas, existe una mayor prevalencia
de pólipos endometriales que en mujeres sin síntomas (32,5% vs 10%), lo que
sugiere una relación causal. Por otra parte, la falta de respuesta a la cirugía o la
recurrencia en los síntomas se ha registrado en un 34,6%-60% de las pacientes,
dependiendo del tiempo de seguimiento4.
En el único estudio tipo I con este objeto, 150 mujeres con pólipo
endometrial fueron divididas en resección histeroscópica versus observación
durante seis meses, no encontrándose diferencias en el volumen de flujo
menstrual entre los dos grupos, sin embargo el sangrado intermenstrual si mejoró
significativamente en el grupo de polipectomía5. Así pues, aunque son numerosos
los trabajos publicados que sugieren una mejoría de los síntomas en la mayoría
de las mujeres a corto y medio plazo, lo cierto, es que son pocos los estudios con
calidad suficiente, lo que limita la solidez de las recomendaciones que pueden
hacerse para la práctica clínica.
En pacientes con sangrado uterino anormal, hipermenorrea o sobre todo,
sangrados intermenstruales y en la metrorragia postmenopáusica, parece
razonable el tratamiento de los pólipos, una vez se establezca el diagnóstico
mediante ecografía transvaginal o histerosonografía, ya que además permite el
estudio histológico, pero se necesitan estudios controlados y randomizados para
determinar la efectividad del tratamiento, en estas pacientes67.
TRATAMIENTO DE LOS PÓLIPOS EN ESTERILIDAD
Los pólipos endometriales tienen una alta prevalencia entre las mujeres
estériles (15,6%-32%), pudiendo ser la causa de la misma y de aborto de
repetición, y en este caso, la restauración de una cavidad normal es
indispensable. El mecanismo por el cual
pueden dificultar la gestación y su
evolución posterior no se conoce. Podrían afectar al desarrollo del endometrio al
provocar sangrados o propiciar una zona poco apropiada para la implantación,
junto con una disminución en la receptividad endometrial8. Además se ha
encontrado en estas pacientes un incremento de los niveles de glicodelina,
proteína que inhibe la unión entre el óvulo y el espermatozoide.
La polipectomía mejora la fertilidad de estas pacientes con tasas de
embarazo que oscilan entre el 23% y el 78% según las series. Por su parte, el
tamaño del pólipo extirpado no parece guardar relación con la tasa de embarazos.
En 2005 se publicaron los resultados de un estudio que aleatorizó a
mujeres estériles con pólipos endometriales como única causa femenina de
esterilidad, en dos grupos, uno de pacientes a las que se practicó polipectomía y
otro de pacientes a las que se dejó el pólipo, encontrando más del doble de
gestaciones en el grupo con polipectomía, consiguiéndose la gestación de forma
espontánea en muchos casos (65% de las que concibieron)9.
En cuanto al efecto de esta patología sobre los resultados en fecundación
in vitro (FIV), varios estudios concluyen que los pólipos menores de 2 cms no
tienen efecto sobre los resultados obtenidos, sin embargo, se ha documentado
una tasa de abortos tres veces superior, en estas pacientes, cuando se deja el
pólipo10.
En general, la evidencia indica un beneficio de la polipectomía para
mujeres estériles, por lo que debido a que la morbilidad de la cirugía es baja y los
costes económicos y emocionales de la esterilidad son elevados, está justificada
la polipectomía en mujeres estériles con pólipos de cualquier tamaño11. En
aquellos casos en que el pólipo sea diagnosticado durante la estimulación o de
manera previa a la transferencia de embriones, se individualizará el realizar la
transferencia o suspender el ciclo, para tratar el pólipo, dependiendo del número
de embriones conseguidos, la historia reproductiva previa y de las tasas de éxito
individuales con embriones congelados12.
Aunque los pólipos endometriales se han diagnosticado con mayor
frecuencia en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes, no se ha estudiado
adecuadamente el efecto del tratamiento. En cualquier caso, si se excluyen otras
causas de aborto sería razonable, la exéresis de los pólipos diagnosticados 13,14.
FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIZACIÓN
Aunque es muy poco frecuente, tanto la hiperplasia atípica como el
cáncer de endometrio pueden originarse sobre un pólipo endometrial. Las series
de casos publicadas encuentran una frecuencia muy variable, que oscila entre 0%
y 12,9%15. Para que el pólipo se considere el origen del cáncer, tanto la base
como el endometrio deben ser benignos.
Un metaanálisis publicado en 2010, que incluyó a 10572 pacientes,
establece en un 3,57%, el riesgo general de patología maligna y premaligna en
mujeres con pólipos endometriales. Se identificó neoplasia endometrial en el
5,42% de pacientes menopáusicas (RR 3,86%), comparado con el 1,70% de
mujeres premenopáusicas. Con respecto al sangrado uterino anormal, el 4,15%
de pacientes sintomáticas presentaron neoplasia sobre pólipo (RR 1,97),
comparado con el 2,16% de pacientes asintomáticas16.
Entre las mujeres con pólipos endometriales, el sangrado uterino anormal
y la menopausia se asocian con un aumento del riesgo de neoplasia
endometrial17,18. El hecho de que ambos factores se hayan encontrado con una
frecuencia significativamente mayor incluso en las poblaciones con un menor
riesgo de desarrollo de carcinoma de endometrio, indica que se trata de factores
de riesgo muy importantes. Aun así, muchos autores abogan por la extirpación de
estas lesiones en mujeres en edad reproductiva y en mujeres asintomáticas,
puesto que en todos los grupos se han descrito casos de malignización, aunque
si valoramos la frecuencia de aparición de lesiones malignas en pacientes
premenopáusicas, sin síntomas, es decir, en las que el pólipo se diagnostica en el
contexto de una revisión, son muchas las series que no detectan ni un solo caso
y en las que sí aparecen, la incidencia oscila entre el 0,5 y 1,4%19,20, limitándose
habitualmente a pacientes perimenopáusicas.
Se han estudiado otros factores que podrían aumentar el riesgo de
malignización de los pólipos, pero no existe unanimidad en la literatura. Así, la
obesidad, diabetes e hipertensión arterial que son factores de riesgo para el
carcinoma de endometrio, han sido propuestos como predisponentes al desarrollo
de cáncer sobre pólipo. Las mujeres obesas, tienen niveles elevados de
estrógenos circulantes, lo que resulta un estímulo para la producción de pólipos y
que estos malignicen, aun así, son mayoría los trabajos publicados al respecto
que no han podido establecer esta asociación, al igual que ocurre, con la diabetes
y la hipertensión18,21,22,23.
Por su parte, el tamaño del pólipo no parece ser un factor predictor
independiente de malignización del mismo, aunque algunos autores encuentran
mayor asociación con cáncer en pólipos mayores de 1 cm18. También se ha
asociado la presencia de un número elevado de pólipos con malignidad, aunque a
veces es difícil distinguir entre la poliposis endometrial y un cáncer con
crecimiento polipoideo30.
Con respecto a la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, sólo un
trabajo encuentra asociación con la degeneración neoplásica de los pólipos22.
Tampoco el tratamiento anticonceptivo se relaciona con el cáncer sobre pólipo e
incluso se ha postulado como factor protector en el desarrollo de los mismos24.
En pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno la lesión
endometrial más frecuente son los pólipos endometriales, con una prevalencia del
10% al 50% en estudios prospectivos y retrospectivos25. Especialmente, el
tratamiento con tamoxifeno a largo plazo (más de 48 meses consecutivos), ha
mostrado un incremento en la frecuencia de lesiones endometriales, sobre todo
pólipos. A menudo son múltiples y frecuentemente de mayor tamaño que los
pólipos esporádicos. Pueden presentar infartos de la superficie y por tanto, un
aspecto irregular y friable que imita las características de malignidad. Se ha
encontrado, además, en estos pólipos una sobreexpresión de Bcl-2 y Ki-67, lo que
sugiere una mayor actividad mitótica y una inhibición de la apoptosis en los
mismos, lo que jugaría un papel crucial en su transformación maligna, de hecho,
del 3% al 10,7% de los pólipos endometriales resecados en mujeres en
tratamiento con tamoxifeno presenta cambios malignos26. En este sentido, otro
estudio, informó que de 33 cánceres de endometrio desarrollados en pacientes en
tratamiento con tamoxifeno, 15 de ellos fueron detectados en pólipos
endometriales27.
Con lo anteriormente expuesto, no queda duda de que en caso de
sospecha de patología endometrial, como un pólipo endometrial, resulta
preceptiva la exéresis del mismo.
Otro grupo poblacional con mayor riesgo de neoplasia endometrial, y en el
que, está indicada la polipectomía histeroscópica en cualquier rango de edad y
tanto en presencia como en ausencia de clínica es en pacientes con cáncer
hereditario como son mujeres con síndrome de Lynch o cáncer colorrectal no
asociado a poliposis y síndrome de Cowden.
En el síndrome de Lynch, el cáncer de endometrio es el segundo en
frecuencia, con un riesgo de entre el 25% y el 60%, con una edad media en el
momento del diagnóstico de entre 48 y 62 años.
El riesgo de cáncer de endometrio también está elevado en mujeres con
síndrome de Cowden, por lo que debe considerarse cualquier medida
encaminada a disminuir el riesgo o a su diagnóstico precoz, así pues, cuando
parezcan pólipos endometriales estará indicada la histeroscopia para su
exéresis28,29.
CARACTERÍSTICAS DE ATIPICIDAD
Aunque la exéresis del pólipo es el único método para descartar
malignidad con certeza, de modo que cualquier pólipo detectado por histeroscopia
debe extirparse ya que ni el número de pólipos, ni el tamaño ni el aspecto del
pólipo son suficientes para garantizar que se trate de una lesión benigna, no
siempre es posible llevarla a cabo en el transcurso de la histeroscopia. Podría
plantearse una actitud expectante en mujeres con pólipos de bajo riesgo, sin
sangrado uterino anormal, y cuyos pólipos carezcan de características atípicas en
la histeroscopia.
Los pólipos
se consideran histeroscópicamente atípicos cuando se
observan una o más de las siguientes características: superficie irregular,
vascularización atípica y áreas blanquecinas engrosadas. Un trabajo llevado a
cabo en nuestra unidad de histeroscopia encontró, que la presencia de hallazgos
atípicos en la misma, incrementó la probabilidad de neoplasia en el pólipo, del
1,7% al 22%, mientras que en pólipos de apariencia normal la probabilidad
postest de enfermedad para un hallazgo negativo, fue del 1%30.
CONCLUSIONES
•
El incremento de la edad es el factor de riesgo más común para
presentar pólipos (Nivel B).
•
Las mujeres estériles tienen mayor frecuencia de pólipos (Nivel B).
•
Los pólipos pueden regresar espontáneamente hasta en el 25% de
los casos (Nivel A).
•
El tratamiento conservador es razonable, sobre todo en pólipos
pequeños y asintomáticos (Nivel A).
•
El tratamiento médico no puede recomendarse actualmente (Nivel
•
La polipectomía histeroscópica es el “gold standard” para el
B).
tratamiento (Nivel B).
•
La exéresis para estudio histológico es apropiada en mujeres
menopáusicas sintomáticas (Nivel B).
A pesar de que la histeroscopia es una técnica óptima para el tratamiento
de los pólipos endometriales, los riesgos quirúrgicos, su coste y la necesidad de
profesionales entrenados, sobre todo en las técnicas ambulatorias, deben ser
valoradas adecuadamente, siendo deseable limitar su exéresis a pacientes con
sintomatología o riesgo de malignización.
A pesar de ser una patología frecuente, faltan en la literatura estudios de
calidad a la hora de abordar las indicaciones de tratamiento y los resultados del
mismo, por lo que deberían de plantearse ensayos clínicos randomizados en
mujeres con sangrado anormal para valorar la eficacia de la polipectomía para el
control de síntomas y la tasa de recidiva de los mismos, además de estudios
prospectivos multicéntricos con mujeres postmenopáusicas con y sin metrorragia,
para evaluar el riesgo de malignización.
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