ANEXO II CERTIFICADO DE GASTOS REALIZADOS ANEXO III

ANEXO II
CERTIFICADO DE GASTOS REALIZADOS
D.…………….…………………………………………………………………en calidad de............................................................de
la empresa……………………………………………………………………, colaboradora de la gestión de la asistencia sanitaria
de la Seguridad Social por enfermedad común y accidente no laboral en la Comunidad de Madrid,
CERTIFICA
Que las facturas que a continuación se relacionan han sido efectivamente abonadas por la referida empresa por la
GESTIÓN de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social por enfermedad común y accidente no laboral a sus trabajadores
en activo:
FECHA
NÚMERO
RECIBO/FACTURA
CONCEPTO3
IMPORTE TOTAL
En ……………………………, a……..de………………………..de 2008
(FIRMA)
3
Explicar el motivo del gasto al que corresponde el recibo o factura
ANEXO III
CERTIFICADO DE GASTOS REALIZADOS
D.…………….………………………………………………………………… en calidad de.......................................................... de la
empresa ……………………………………………………………………….., colaboradora de la gestión de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social por enfermedad común y accidente no laboral en la Comunidad de Madrid,
CERTIFICA
Que las facturas que a continuación se relacionan han sido efectivamente abonadas por la referida empresa por la PRESTACIÓN de
la asistencia sanitaria de la Seguridad Social por enfermedad común y accidente no laboral a sus trabajadores en activo:
FECHA
NÚMERO
RECIBO/FACTURA
PERSONA QUE RECIBE LA ASISTENCIA
CONCEPTO
4
IMPORTE TOTAL
Titular/
Beneficiario
Activo/
Pensionista
En ……………………………, a……..de………………………..de 2008
(FIRMA)
4
Explicar el motivo del gasto al que corresponde el recibo o factura
Nº
Afiliación
Seg. Social