introducción calculo de consumo de agentes anestésicos inhalados

INTRODUCCIÓN
CALCULO DE CONSUMO DE AGENTES ANESTÉSICOS INHALADOS
ASPECTOS CLÍNICOS
FLUJOS MÍNIMOS Y ECONOMÍA
2
La contención de los costos se ha incorporado enfáticamente en el cuidado de la salud en el
mundo. Pero esta contención se ha enfocado en forma selectiva solo en los costos de aquellos
insumos que son fáciles de medir, sin considerar varios principios y perspectivas para la
elección de un insumo o droga y sin considerar el impacto global de estos sobre el total de
costos de la atención en salud. Así por ejemplo, esta tendencia se refleja en la reiterada
relevancia que se presenta en el calculo de los costos de fármacos utilizados para proveer
anestesia. De ahí que,
los administradores sugieren con frecuencia reemplazar un
medicamento por otro menos costoso de características similares basados en una perspectiva
puramente financiera y no en un análisis sistemático donde se debe considerar: forma de
administrar los anestésicos, la calidad del cuidado del paciente y el impacto de diferentes
drogas en los resultados finales, entre otros.
Realmente, las drogas anestésicas cuando se comparan con otros medicamentos (ejemplo:
antibióticos, antineoplasicos, retrovirales) utilizados para tratamientos de diferentes
enfermedades, no son particularmente costosas; estas pueden alcanzar el 5% de las compras
de productos farmacéuticos y el 2.5% de las compras totales de un hospital.1
Los medicamentos anestésicos constituyen un costo directo, pero cuando ellos son
administrados al paciente pueden ocasionar efectos secundarios (retardo en el despertar,
nausea y vomito, insatisfacción del paciente durante el despertar) que se definen como costos
indirectos, los cuales son difíciles de determinar.
3
Para recordar:
Los costos directos son aquellos que se identifican específicamente con
bienes y servicios y generalmente pueden ser medidos con los pagos para ser
adquiridos. Estos son los costos de los insumos y el trabajo utilizado como:
personal, drogas, equipos para la administración de drogas, equipos
desechables, costos de manejo de servicios desechables. Los costos directos
están constituidos por la sumatoria de aquellos elementos del costo, mano de
obra, suministros y gastos generales que es posible asignar de forma directa y
específica a la realización de cirugías; que hacen parte directa del proceso y
son elementos constitutivos del mismo.
Los costos indirectos no se identifican en forma tangible con la realización
de una cirugía, sino que se relacionan con las consecuencias de realizar la
misma. Los costos indirectos se asignarán transfiriendo de manera equitativa a
cada uno de los centros de costos tratando de que esta distribución sea lo mas
real posible.
Los costos de adquisición de los anestésicos inhalados puede variar bajo diferentes
circunstancias entre las que se cuentan: (1) ubicación geográfica, en la tabla 1 se encuentran los
precios de lista de los agentes anestésicos halogenados disponibles, (2) descuentos financieros,
(3) descuentos por volumen de compra, (4) asignación de vaporizadores en comodato, (5)
patentes de protección. De tal manera que es una tarea importante de los administradores es
alcanzar los mejores precios del mercado.
4
Tabla 1. Precio de lista de anestésicos halogenados
Estados Unidos2
Alemania3
Reino Unido4
Halotano
US 0,06/ml
ND
US 0,11/ml
Enfluorano
US 0,26/ml
ND
US 0,23/ml
Isofluorano
US 0,24/ml
US 0,57/ml
US 0,64/ml
Sevofluorano
US 0,72/ml
US 0,65/ml
US 0,80/ml
Desfluorano
US 0,31/ml
US 0,27/ml
US 0,31/ml
En Colombia, el articulo 55 del decreto 2423 de 1996 (MAPIPOS) por el cual se determina la
nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del
Manual Tarifario estable que los agentes anestésicos están incluidos dentro del paquete tarifario
a cancelar a las IPS y depende de los grupos quirúrgicos establecidos.
Calcular la cantidad de anestésico inhalado en un procedimiento quirúrgico en la actualidad es
muy empírico y poco preciso. Los agentes anestésicos inhalados halogenados vienen en forma
líquida y para ser administrados deben convertirse en vapores anestésicos. Dependiendo de las
características clínicas del acto anestésico y de la concentración alveolar mínima (MAC)
5
necesaria para que el agente específico logre su efecto terapéutico se dosifican con porcentajes
de concentración, diferentes para cada agente anestésico. Como hay singuridad en cada
procedimiento, en cada paciente y limitaciones tecnológicas para medir el volumen de vapor
anestésico administrado y en consecuencia la cantidad de líquido necesario para producir el
vapor anestésico no es fácil, ni muy exacto en la practica clínica determinar la cantidad de
anestésico inhalado para asignarle su costo por procedimiento. Por otra parte, la imprecisión
de estas formulas hace que no sean aconsejables para realizar
estudios clínicos de
farmacoeconomía, Así por ejemplo, el numero de botellas de agente anestésico utilizado por
unidades de tiempo o por numero de procedimientos quirúrgicos, podría ser una forma simple
de calculo de costos para una unidad quirúrgica pero nunca debe ser utilizada para estudios
clínicos.
El Cambio en el peso del vaporizador pueden ser utilizados para calcular el volumen
del líquido consumido durante un procedimiento quirúrgico. Para este calculo debe
conocerse la densidad del agente anestésico (Tabla 2), el peso previo del vaporizador sin
líquido y el peso del vaporizador antes y después del procedimiento para poder hacer un
calculo preciso del volumen consumido del agente anestésico. Este sistema tiene el
inconveniente de requerir de balanzas electrónicas de alta precisión que permitan obtener el
peso de vaporizadores de cerca de 5 lb. y modificaciones del peso de únicamente 10 o 20
gramos por hora de consumo.5 Si bien este tipo de balanzas se pueden conseguir en el
mercado, su costo de adquisición es elevado y su disponibilidad es limitada.
El consumo de anestésicos volátiles puede ser medido por el llenado de los
vaporizadores con una cantidad conocida de liquido anestésico y el drenaje del
vaporizador al final del procedimiento anestésico, de tal manera que la diferencia entre el
volumen inicial de llenado y el volumen final recuperado constituye la cantidad de volumen de
anestésico utilizado durante el procedimiento.6
6
Pero, si el volumen de llenado es fácil de medir, el volumen de drenaje no, porque la gran
superficie interna de los vaporizadores modernos no permite que el volumen drenado sea el
volumen total remanente dentro del vaporizador al final del procedimiento.
Tabla 2. Características físicas de los anestésicos halogenados
Agente anestésico Peso molecular Densidad MAC
Halotano
197.4
1.86
0,75
Enfluorano
184.5
1.52
1,75
Isofluorano
184.5
1.50
1,15
Sevofluorano
200
1.45
2,0
Desfluorano
168
1.52
6
Los procedimientos anteriormente descritos para calcular el consumo de agente anestésico
sirven para determinar el consumo de liquido volátil durante el periodo total de un
procedimiento quirúrgico, pero no determinan el consumo de anestésico durante los diferentes
momentos de la anestesia. La importancia de medir el consumo anestésico en diferentes
momentos del acto anestésico es porque si se determinan los momentos de mayor consumo
anestésico se pueden
establecer estrategias para disminuir el consumo total de agente
anestésico.
Como la cantidad de anestésico utilizado durante una unidad de tiempo es un porcentaje del
volumen de gas fresco administrado al paciente, si se conoce la cantidad de flujo de gas fresco
es fácil determinar la cantidad de vapor anestésico administrado. Por esto:
7
Volumen de vapor anestésico =
[%] anestésico * (FGF/100 – [%] anestésico)
Donde: [%] anestésico corresponde a la concentración de anestésico administrada; FGF:
Flujo de gas fresco.
Luego se debe calcular la cantidad de anestésico en forma líquida que corresponde al volumen
de vapor anestésico. Si se conoce la cantidad de vapor que produce cada ml de liquido
anestésico se puede encontrar la cantidad de liquido anestésico utilizado por unidad de tiempo.
El costo puede entonces ser calculado con el tamaño y el precio de la botella de agente
anestésico.
Volumen de liquido = Volumen de vapor utilizado / Vapor producido por ml de anestésico
En la tabla 3 se encuentra la cantidad de vapor producida por cada mililitro de agente
anestésico halogenado de los agentes disponibles en la actualidad.
8
Tabla 3. Volumen de vapor producido por 1 ml de liquido a 20°C y 1
atmósfera de presión7
Agente anestésico
Halotano
Volumen de vapor producido por 1 ml de
liquido
228 ml
Enfluorano
198.5 ml
Isofluorano
195.7 ml
Sevofluorano
182.7 ml
Desfluorano
209.7 ml
Finalmente, aunque este método puede tener algunas imprecisiones en los cálculos por
desviaciones de la temperatura y la presión atmosférica, estos errores son mínimos en el
contexto de la determinación de los costos de los agentes halogenados.
Cálculos mas precisos del consumo de anestésicos halogenados pueden ser realizados
involucrando factores como la densidad, la temperatura de vaporización, el peso molecular y la
presión barométrica.
Costo = $ * FGF * T * (MAC/100) * (PM/d) * (PB/R*T°)
9
Donde: $ = Costo del medicamento por mililitro; FGF = Flujo de gas fresco; T = Tiempo
en minutos; MAC = Concentración alveolar mínima; PM = Peso molecular del anestésico;
D = densidad del anestésico; PB = Presión barométrica; R = Constante de los gases (8,314
J/K/mol); T° = Temperatura.8
En la actualidad se dispone de maquinas de anestesia que monitorizan la cantidad de agente
anestésico administrado por unidad de tiempo, lo cual puede ser de gran utilidad para análisis
fármaco económicos.
Los pacientes que tienen tiempos de recuperación prolongados o que generen sobrecarga de
trabajo en el área de recuperación son mas costosos de manejar porque producen bloqueo de
esta área, obligando a la cancelación de procedimientos; porque aumentan el consumo de los
insumos para su atención (costos directos) y porque el pago al personal de enfermería cuando
su contratación se realiza por caso atendido es mayor.
Si la contratación del personal de enfermería es por salario, este es un costo fijo directo, por
esto, el impacto generado por la utilización de agentes anestésicos halogenados de baja
solubilidad ( Desfluorano o sevoflurano) se da es en la calidad de atención prestada, porque si
el paciente se recupera más rápido, el personal de enfermería tendrá más tiempo para vigilar los
pacientes .
10
Pero, si la contratación es por caso hay ahorros financieros significativos cuando se utilizan
fármacos halogenados de baja solubilidad. Dexter y Cols. utilizando un modelo matemático
han demostrado que bajo estas circunstancias, un despertar mas rápido de la anestesia produce
una salida mas rápida de la unidad de cuidado postanestesico y que de esta forma se puede
producir ahorros significativos que justifican la utilización de fármacos de baja solubilidad y
equipos de monitoria como el análisis bioespectral (BIS).9
En la anestesia inhalatoria, el oxígeno, el aire o el oxido nitroso son utilizados como agentes
transportadores de los mas potentes anestésicos halogenados inhalados; con estos sistemas y
dependiendo del sistema respiratorio utilizado hasta un 90% del anestésico halogenado puede
ser eliminado sin cambio hacia la atmósfera. Por otra parte, aunque la mayoría de las maquinas
de anestesia están equipadas con sistemas circulares de reinhalación, los gases anestésicos son
administrados habitualmente a flujos de gas fresco de 4 a 6 lt/min, porque existe la creencia
que con este sistema se controla más fácilmente la profundidad anestésica y se evitan los
hipoxicos accidentales. La administración de flujo de gas fresco puede ser clasificada como se
muestra en la tabla 4.10
A pesar de lo anterior, la reducción del flujo de gas fresco durante la anestesia inhalatoria
puede tener un efecto significativo en el consumo de los anestésicos inhalados y de esta forma
en el costo de la administración de la anestesia.
11
Los riesgos potenciales de la administración de anestesia con bajos flujos son la hipoxia, la
hipercapnia, la profundidad anestésica inadecuada y la acumulación de gases potencialmente
tóxicos. Pero, la utilización de maquinas adecuadamente calibradas en combinación con
adecuados equipos de monitoreo de la función respiratoria, permite la utilización de bajos
flujos de gas fresco durante la anestesia sin aumentar el riesgo para los pacientes.
Tabla 3 Clasificación de los flujos de gas fresco.
CLASIFICACIÓN
Flujo metabólico
Flujo mínimo
Bajo flujo
FLUJO DE GAS FRESCO
0,25 lt/min
0,25 – 0,5 lt/min
0,5 – 1 lt/min
Flujo medio
1 – 2 lt/min
Alto flujo
2 – 4 lt/min
Flujo muy alto
> 4 lt/min
Otras ventajas de la administración de flujos bajos son: (1) Conservación del calor y la
humedad dentro del circuito respiratorio, (2) disminución de la formación de fluorocarbonados
que alteran la capa de ozono y producen el conocido “efecto invernadero” especialmente con
los agentes halogenados que únicamente tienen fluor en su estructura molecular, (3) control
mas preciso de la profundidad anestésica especialmente con los agentes con bajo coeficiente de
solubilidad y (4) menor consumo de liquido anestésico a dosis equipotentes de MAC.
Diferentes estudios en la literatura han demostrado una disminución del consumo de
anestésico halogenado desde un 18% hasta un 86% con la disminución del flujo de gas
fresco.11,12
12
Lockwood et al. han desarrollado un modelo matemático para verificar el consumo de
anestésicos inhalatorios en situaciones clínicas reales; con este modelo y con flujos de gas
fresco de 1,5 lt/min encontró los consumos de agente anestésico que se representan en la
gráfica. Esta gráfica muestra que ha menores cantidad de FGF el consumo de anestésico es
inferior.
Tomado de Lockwood G. y White D. Measuring the costs of inhaled anaesthetics13
Suttner y Boldt14 han concluido que medidas tan simples como la reducción del flujo de gas
fresco durante la anestesia inhalatoria, pueden generar ahorros significativos en el costo de
agentes volátiles sin deteriorar el bienestar del paciente o incrementar los eventos adversos.
Aunque los ahorros en el costo de los medicamentos anestésicos puede ser no significativo en
el contexto de los costos hospitalarios totales, pequeños ahorros pueden ser importantes,
multiplicados por millones de anestesia administradas cada año en el mundo entero.
Los nuevos agentes inhalados en razón a su baja solubilidad permiten rápidos cambios en la
profundidad anestésica y una mayor economía con flujos de gas fresco disminuidos por la baja
captación de estos agentes.
13
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Suttner S, Boldt J. Low-Flow Anaesthesia Does it have Potential Pharmacoeconomic Consequences?.
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