Planilla de solicitud

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SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Oficina / Sucursal:
Nombre del Gerente / Promotor:
Código:
Fecha:
DATOS DEL CRÉDITO
Monto Solicitado:
Bs.
Plazo:
Meses
Destino del Crédito:
DATOS DEL SOLICITANTE
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Sexo:
Estado Civil:
F
Soltero
M
Viudo
Profesión u Oficio:
Casado
Divorciado
Primer Nombre:
Edad:
Segundo Nombre:
Fecha de nacimiento:
Carga familiar:
Cédula de Identidad:
V
E
País de nacimiento:
Correo electrónico:
Código de Cuenta Cliente (Nómina):
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Avenida / Calle / Carrera:
Residencia / Edificio / Casa / Quinta:
Urbanización:
Ciudad:
Condición de vivienda:
Propia
De Un Familiar
Estado:
Años de residencia:
Apartamento:
Teléfono de habitación:
Cuota mensual:
Nombre del acreedor:
Piso / Nivel:
Teléfono celular:
Valor de la vivienda:
Alquilada
Hipotecada
DATOS LABORALES
Nombre de la empresa:
Cargo:
Avenida / Calle / Carrera:
Ciudad:
Gerencia o Dpto.:
Residencia / Edificio / Casa / Quinta:
Estado:
Teléfono de oficina:
N° Fax:
Sueldo mensual:
Antigüedad:
Oficina:
Bonos especiales:
Piso / Nivel:
Total ingreso:
DATOS ECONÓMICOS
Monto
Sueldo
Comisiones
1.INGRESOS MENSUALES
Honorarios
Intereses / Rentas
Otros (Especificar)
TOTAL INGRESOS
Monto
Alquiler o Hipoteca
Gastos familiares
2.GASTOS MENSUALES FIJOS
Colegios, impuestos y seguros
Tarjetas de Crédito
TOTAL GASTOS
3.INGRESO NETOS MENSUALES (1-2):
RECAUDOS NECESARIOS PARA LA SOLICITUD
Fotocopia legible de la Cédula de Identidad vigente.
Constancia de trabajo original emitida en papelería de la empresa (membrete, teléfonos,
dirección y número de RIF, indicando nombre, fecha de ingreso, sueldo mensual y/o anual y
cargo que desempeña. La emisión de ésta no debe ser mayor de un (1) mes.
Tener antigüedad continua de un año en la empresa.
Yo,
titular de la C.I. N°
Fotocopia del carnet otorgado por la empresa.
Ingresos iguales o mayores al sueldo mínimo.
Fotocopia de recibos de pago de los tres (3) últimos
meses.
, autorizo al BANCO DEL TESORO, C.A.
BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi Cuenta Nómina N°_________________________________________________, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o
especiales, intereses de mora, si procediere, comisiones, así como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo.
Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO UNIVERSAL, no tendrá ninguna responsabilidad si la mencionada cancelación no se efectúa por no
haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los débitos.
El solicitante autoriza al BANCO DEL TESORO C.A., BANCO UNIVERSAL, para que verifique toda la información contenida en la presente solicitud y los recaudos
anexos a ésta. Igualmente, a suministrar información a terceros contratados para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administración de datos e
información relativa a la actividad crediticia, a la Superintendencia de Bancos y otras Instituciones Financieras, así como a otras Instituciones ubicadas tanto en
Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de información impreso y/o electrónico. Queda expresamente entendido, que los términos y condiciones
aplicables al crédito solicitado en la presente fecha, estarán contenidos en los instrumentos correspondientes.
La recepción de la solicitud no implica su aprobación.
Huella Dactilar:
Lugar:
Forma – 0215 (11/08)
Fecha:
Firma: