derrame pericardico

DERRAME PERICARDICO
Manejo Inicial y Formas de Estudio
Dr. Juan Alonso
DERRAMES PERICARDICOS
MODERADOS A SEVEROS
¿Se requiere evacuar el derrame?
¿Cuál es la etiología?
derrame pericárdico
Moderado a severo
Taponamiento cardiaco
Sospecha de infección
SI
Drenaje
NO
Derrame mayor
de 20 mm ?
A propósito de una serie hospitalaria de 30
pacientes con derrames pericárdicos (1997- 2007)
Historia No
1
2
3
4
5
6
7
8
Hipotensión
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
IY
Taquicardia
Pulso
Paradojal
X
Alvez, Marcelo. Cáceres, María. Rocha , Norma.
Clínica Médica “C” .Hospital de Clínicas ,
Montevideo, Uruguay .Febrero 2008
derrame pericárdico
Moderado a severo
Taponamiento cardiaco
Sospecha de infección
SI
Drenaje
NO
Derrame mayor
de 20 mm ?
Sospecha de Pericarditis purulenta
Grupo I 19 pacientes
• 6 neumonía
• 10
empiema
• Fiebre
• Leucocitosis
• Inicio agudo
• Dolor y roce
• Taponamiento
Grupo II 14 ( autopsia)
• 5 neumonía
• 6 empiema
Sagrista-Sauleda J; Barrabes JA; Permanyer-Miralda G; Soler-Soler J
Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a general hospital.
J Am Coll Cardiol 1993 Nov 15;22(6):1661-5
22% tienen una enfermedad infecciosa subyacente
78% tiene un o mas condiciones predisponente
• Cirugia toraxica reciente
• Insuficiencia renal cronico
• Enfermedad maligna
(12/55),
(9/55),
(8/55).
Klacsmann, PG, Bulkley, BH, Hutchins, GM.
The changed spectrum of purulent pericarditis: An 86 year autopsy experience in 200 patients.
Am J Med 1977; 63:666.
Derrame mayor
de 20 mm ?
SI
NO
Tratar la pericarditis
Menos de 1 mes de evolución
O Colapso del VD en el ECO
NO
Tratar la pericarditis
SI
Drenaje
Correlación entre los hallazgos clínicos y ecocardiográficos en pacientes
con derrame pericárdico moderado a severo: Implicancias para el diagnóstico
de taponamiento cardíaco.
Table IV. Right cardiac chamber collapse and abnormal venous flow: Sensitivity, specificity, and positive and negative predictive
values for the occurrence of cardiac tamponade
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
Positive predictive
value (%)
Negative predictive
value (%)
RA collapse*
68
66
52
80
RV collapse*
60
90
77
81
RA + RV collapse
45
92
74
76
VF
75
91
82
88
55
48
88
95
10
38
99
99
Colapso AD
Colapso VD
Jordi Merce MD Jaume Sagrista-Sauleda MD
Gaieta Permanyer-Miralda MD Arturo Evangelista MD
Jordi Soler-Soler MD, FACC
American Heart Journal - Volume 138, Issue 4 (October 1999 )
Derrame mayor
de 20 mm ?
SI
NO
Tratar la pericarditis
Menos de 1 mes de evolución
O Colapso del VD en el ECO
NO
Tratar la pericarditis
SI
Drenaje
From the Servei de Cardiologia, Hospital General
Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain.
• 1108 pacientes con enfermedad del pericardio
• 461 derrames pericárdicos severos
• 28 pacientes con derrame pericárdico severo crónico idiopático
• Edad media de 61 años
• Seguimiento entre 18m y 20 años (7años)
29 % de los pacientes desarrollaron taponamiento
cardiaco en la evolución (inesperado e inexplicado)
N Engl J Med 1999;341:2054-9.
Conclusiones :
Son indicaciones de drenaje:
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• SOSPECHA DE INFECCION
• DERRAME PERICARDICO SEVERO (>20mm)
• Duración menor de 1 mes
• Colapso del VD
• DERRAME PERICARDICO CRONICO
DERRAME PERICARDICO
¿Cual es la etiología?
• Noción Epidemiológica
• Definir la importancia de identificar ciertas etiologías
• Rendimiento diagnóstico de los procedimientos invasivos
Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-41
Diagnosis and Management of Acute Pericardial Syndromes
Jaume Sagristà Sauleda, Gaietà Permanyer Miralda, and Jordi Soler Soler
DERRAME PERICARDICO
• Dolor caracteristico
• Roce pericardico
• Cambios difusos ST en el l ECG
90 % de las pericarditis aguda obedecen a una
causa viral o idiopática en pacientes:
• Inmunocompetentes
• La prevalencía de tuberculosis sea baja
• Las series incluyan paciente no seleccionados
Número de Casos de Tuberculosis, 1994 - 2008
Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa
y Enfermedades Prevalentes – 3 DE MARZO DE 2009
DERRAME PERICARDICO
Importancia de identificar ciertas etiologías
• Auto inmunes
• Post injuria del pericardio
• Enfermedades auto inmunes
• Neoplásica
• Tuberculosa
• Infecciosa no tuberculosa
• Urémica
• Hipotiroidismo
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
• Historia clínica y examen físico
• Exámenes de valoración general
• Evaluación de la función renal
DERRAME PERICARDICO DE ETIOLOGIA INCIERTA
• Radiografía de TORAX
•TSH
40%
• ANA
• Complemento sérico
•TAC de TORAX
Sagrista-Sauleda, J, Merce, J, Permanyer-Miralda, G, Soler-Soler, J.
Clinical clues to the causes of large pericardial effusions.
Am J Med 2000; 109:95.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DERRAME PERICARDICO DE ETIOLOGIA INCIERTA
CLAVES DEL PERICARDICO
Clave
Signos inflamatorios Derrame mod. severo Taponamiento cardiaco
PERICARDITIS AGUDA
si
OR
5.4
DERRAME PERICARDICO
IDIOPÁTICO CRONICO
no
si
no
20
DERRAME PERICARDICO
MALIGNO
no
si
si
2.9
Sagrista-Sauleda, J, Merce, J, Permanyer-Miralda, G, Soler-Soler, J.
Clinical clues to the causes of large pericardial effusions.
Am J Med 2000; 109:95.
enfermedad subyacente
signos inflamatorio
taponamiento
Enfermedad subyacente
Probablemente relacionada
Heart 2001;86:235-240
Sin Enfermedad subyacente
Con signos inflamatorios
Sin signos inflamatorios
Taponamiento
Pericarditis aguda
No
Pericarditis Crónica
idiopática
Si
Malignidad
Que pedirle al liquido pericárdico
• Aspecto macroscopio
• Celularidad
• Glucosa Proteínas LDH
• Cultivo para aerobios y anaerobios
• Estudios para tuberculosis
• Estudio para enfermedad neoplásica
Valor diagnóstico de la composición
bioquímica del liquido pericárdico
Am J Cardiol 2007, 99: 1294-1297
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS DIFERENTES METODODOS
PARA EL DIAGNOSTICO DE DERRAME PERICARDICO TUBERCULOSO
2005;112:3608-3616.
Sensibilidad % Especificidad %
ESTUDIO DIRECTO
0 a 42
100
CULTIVO
53 a 75
100
BIOSIA
10 a 64
100
PCR TISULAR
80
PCR LIQUIDO
15
Lisozima en el LP (6.5)
100
92
ADA (>35 U/L)
90
74
Interferón gama (50 pg /L)
92
100
Interferón gama (200 pg/L)
100
100
Derrame pericárdico y cáncer
¿Cuan frecuente es la enfermedad del pericárdico de etiología
neoplásico con primitivo desconocido ?
¿Los pacientes con cáncer conocido y enfermedad del pericardio la
única explicación es la colonización metastásica del pericardio?
Derrame pericárdico y cáncer
2 series de 331 pacientes con pericarditis aguda
54 pacientes 16%
Etiología
Nº de pac.
%
Neoplásico
20
6
Tuberculoso
13
4
Infeccioso
7
2
Enf.del Colag
7
2
Permanyer-Miralda G; Sagrista-Sauleda J; Soler-Soler J
Am J Cardiol 1985 Oct 1;56(10):623-30.
Zayas R; Anguita M; Torres F; Gimenez D; Bergillos
Am J Cardiol 1995 Feb 15;75(5):378-8
Derrame pericárdico severo sintomático como
presentación de cáncer no reconocido
Estudio de 173 pacientes consecutivos que fueron a pericardiocentesis
173 pacientes
58 derrame maligno
45 cáncer conocido
13 cancer desconocido 22%
74 pacientes etiología del derrame era
incierta
18% eran malignos de primitivo
desconocido
Medicine 2006;85:49-53
Derrame pericárdico y cáncer
40 pacientes
26 paciente con cáncer
10 pacientes con enf. Hematol. Malig
4 con sospecha de cáncer
Estudio del liquido y biopsia
Pericardioscopia
15 pacientes (37%)
Derrame pericárdico maligno
23% de los diagnósticos
fue por Pericardioscopia
25 pacientes (73%)
Derrame pericárdico no maligno
1 purulenta
2 tuberculosa
3 hemopericardio
5 post radica
14 idiopática
Malignant pericardial effusions: usefulness of pericardioscopy.
Millaire A - Am Heart J - 01-OCT-1992; 124(4): 1030-4
Derrame pericárdico y cáncer
Derrame pericárdico
Nº de pac.


 
maligno
no maligno
40
15 (37 %)
25 (73%)
114
44 (38.6%)
70 (71.4%)
127
70 (55%)
57 (45%)

Malignant pericardial effusions: usefulness of pericardioscopy. Millaire A
Am Heart J - 01-OCT-1992; 124(4): 1030-4

Porte HL, Janecki-Delebecq TJ, Finzi L et al. Pericardioscopy for primary
management of pericardial effusion in cancer patients.
Eur J Cardiothorac Surg 1999;16(3):287–91.
Malignancy related pericardial effusion
 
Cancer 1995;15
Derrame pericárdico y cáncer
Utilidad de la Pericardioscopía
Derrame pericárdico
Nº de pac.
maligno
Falsos negativos
Citología y biopsia no guiada

 
40
15 (37 %)
3/13 (23%)
114
44 (38.6%)
10 (22,7%)

Malignant pericardial effusions: usefulness of pericardioscopy. Millaire A
Am Heart J - 01-OCT-1992; 124(4): 1030-4

Porte HL, Janecki-Delebecq TJ, Finzi L et al. Pericardioscopy for primary
management of pericardial effusion in cancer patients.
Eur J Cardiothorac Surg 1999;16(3):287–91.
Sensibilidad de la citología, biopsia no guiada y biopsia
por Pericardioscopía en los derrames pericardios malignos
Sensibilidad
• Citología
67 a 92
• Biopsia no guiada
56 a 65
• Biopsia por Pericardioscopia
97
Conclusiones :
Con respecto a la etiología:
• 40 % de los pacientes con derrame pericárdico la etiología es incierta
• En esta circunstancia las claves que ayudan a la orientación clínica
inicial son la combinación de signos inflamatorios del pericardio
severidad del derrame y el taponamiento
• El aspecto macroscópico, la citología, glucosa, proteínas y LDH del liquido
pericárdico son de poco valor en la orientación etiológica inicial
• Los niveles elevados de Gama interferón prometen ser la forma mas
adecuada para el diagnóstico temprano de derrame tuberculoso
Conclusiones :
Con respecto a la etiología:
• En el 22% de los derrames pericárdicos malignos el tumor primitivo
es desconocido
• En las series analizadas los pacientes con derrame pericardico y cáncer
la etiología del derrame no fue maligna en una proporción significativa de pacientes
• La citología del liquido y la biopsia del pericárdico negativa para malignidad no
descartan el diagnostico de derrame pericárdico maligno
• La biopsia guiada por Pericardioscopía permite corregir el 20 al 25 % de falsos
negativos para el diagnóstico de malignidad.