Nombre y apellido del autor: Seudónimo (ineludible):
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Nombre y apellido del autor: ___________________________________________________ Seudónimo (ineludible): ___________________________________ Edad: ____________ Nombre de la obra:___________________________ Nombre y apellido del representante legal: _______________________________________ Teléfono: ___________________ Correo electrónico: ______________________________ Dirección de habitación: _____________________________________________________ Nombre de la Institución donde cursa estudio: ___________________________________ Mención a postularse: - Infantil: -Adolescentes: - Diversidad Funcional en el área Cognitiva: Nota importante: Esta planilla debe ser entregada en un sobre cerrado, con identificación del seudónimo y nombre de la institución donde cursa estudios en la cara externa del sobre, en esté deben incluir copia de la cédula de identidad o partida de nacimiento del participante. En el caso de las personas con “Diversidad Funcional en el área Cognitiva” debe consignarse documentos que certifiquen dicha condición. Todo lo antes señalado lo establece el artículo decimo de las bases del concurso. La firma de la presente planilla lo compromete de hecho a respetar las bases del concurso. Firma: ____________________________.
