Nombre y apellido del autor: Seudónimo (ineludible):

Nombre y apellido del autor: ___________________________________________________
Seudónimo (ineludible): ___________________________________ Edad: ____________
Nombre de la obra:___________________________
Nombre y apellido del representante legal: _______________________________________
Teléfono: ___________________ Correo electrónico: ______________________________
Dirección de habitación: _____________________________________________________
Nombre de la Institución donde cursa estudio: ___________________________________
Mención a postularse:
- Infantil:
-Adolescentes:
- Diversidad Funcional en el área Cognitiva:
Nota importante: Esta planilla debe ser entregada en un sobre cerrado, con identificación del
seudónimo y nombre de la institución donde cursa estudios en la cara externa del sobre, en esté
deben incluir copia de la cédula de identidad o partida de nacimiento del participante. En el caso de
las personas con “Diversidad Funcional en el área Cognitiva” debe consignarse documentos que
certifiquen dicha condición.
Todo lo antes señalado lo establece el artículo decimo de las bases del concurso.
La firma de la presente planilla lo compromete de hecho a respetar las bases del concurso.
Firma: ____________________________.