ANOMALIAS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL (DISORDERS OF
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ANOMALIAS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL (DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT, DSD): NUEVOS CONCEPTOS Y MANEJO CLINICO. Gabriela Guercio, Mariana Costanzo, Alicia Belgorosky y Marco A. Rivarola Servicio de Endocrinología, Hospital de Pediatria Garrahan, Buenos Aires, Argentina INTRODUCCION Las anomalías del desarrollo sexual (en inglés, disorders of sex development, DSD) constituyen un problema serio y complejo en la práctica médica que requiere la participación multidisciplinaria de especialistas en el tema para optimizar el manejo del paciente en la urgencia y a largo plazo. En los últimos años, los avances en la genética molecular han permitido un mayor conocimiento de estas alteraciones. Un avance importante en el tema de los DSD fue el documento, publicado en el año 2006 [1], que contiene una declaración surgida de la Reunión de Consenso realizada en el año 2005 en Chicago que resume las recomendaciones y preguntas principales de esa reunión. El documento está dividido en las secciones siguientes: nomenclatura y definiciones; investigaciones diagnosticas y manejo; resultados a largo plazo; estudios futuros; rol de los grupos de apoyo; y temas legales. Una de las recomendaciones que se proponen y que ha sido ampliamente aceptada es el cambio de la nomenclatura (Tabla 1). El objetivo de este manuscrito es revisar el problema en cuanto a las etiologías, las estrategias diagnósticas, el manejo clínico, la asignación del sexo y las decisiones terapéuticas más comunes que debe enfrentar el médico o el equipo médico tratante. TABLA 1. CAMBIOS EN LA NOMENCLATURA PROPUESTOS POR EL CONSENSO DE CHICAGO del año 2005 (traducción libre al español). ________________________________________________________________ NOMBRE PREVIO NUEVO NOMBRE Intersexo Anomalías de la diferenciación sexual (DSD) Pseudohermafroditismo Masculino DSD 46,XY Pseudohermafroditismo Femenino DSD 46,XX Hermafroditismo vero DSD ovotesticular Reversión sexual 46,XY Disgenesia gonadal completa 46,XY Varon 46,XX DSD testicular 46,XX MECANISMOS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL HUMANA NORMAL El conocimiento de los mecanismos de la determinación y diferenciación sexual normal resulta de suma importancia para poder comprender mejor sus alteraciones [2]. La determinación sexual dada por la constitución cromosómica (46,XY o 46,XX) define el tipo de gónada (testículo u ovario, respectivamente). La diferenciación sexual, posterior a la determinación sexual, define el fenotipo de los genitales internos y externos y se refiere a la adquisición de características o funciones de las estructuras anatómicas que difieren de los primordios originales [1-3]. En la vida postnatal se evidencian la diferenciación corporal somática y la diferenciación anatómica y funcional del cerebro. En el momento de la formación del huevo queda definida la determinación sexual, produciéndose la constitución cromosómica, 46, XY con los determinantes masculinos, o 46, XX, con los determinantes femeninos. Sin embargo, a pesar de la determinación inicial del sexo cromosómico, en las primeras semanas del desarrollo no existen diferencias morfológicas entre embriones XX y XY. En este periodo indiferenciado del desarrollo se desarrollan las estructuras que darán origen a las gónadas (Figura 1), los genitales externos e internos. En las Figuras 2 se muestra el origen embriológico de los principales tipos celulares de las gónadas. A partir de un precursor celular (célula precursora de las células de soporte) se diferenciarán en las crestas genitales las células precursoras de Sertoli en el testículo o de la granulosa en el ovario. Un evento inicial importante es la migración de las células germinales primordiales desde la línea media hacia las crestas urogenitales de ambos lados, las que van a dar lugar a gonocitos 46, XY en el sexo masculino, y a gonocitos 46, XX en el femenino. En las crestas urogenitales también se diferencia una célula precursora de las células esteroidogénicas que va a dar lugar a las células de Leydig en el testículo y a las células de la teca en el ovario. Finalmente, del tejido conectivo circundante se diferenciarán las células de mioides peritubulares que rodean a los cordones seminíferos (futuros tubos seminíferos) del testículo, o a las células perifoliculares del ovario [4-5]. Las células germinales primordiales proliferan por mitosis durante la migración. En el caso de las masculinas, la división celular se inhibe al llegar a la gónada primitiva. En el caso de las femeninas, una vez que se encuentran en el ovario primitivo inician las primeras etapas de la división meiótica, sin completarla [4-5]. FIGURA 1 Testiculo (7-8a semana) Diferenciaci ón y proliferacion de las cel. Sertoli y peritub . Cel . Leydig Ovario (11a semana) 46,XY SRY Pre- CP, CS CL Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson éfricas Cel. Germ. 5a semana 46,XX Primordio gonadal (epitelio cel ómico) Mesonefros 46,XY o 46,XX Esquema de las etapas de la diferenciación de las gónadas en el embrión humano. En el extremo inferior de la figura se representa al primordio gonadal en color gris ubicado en la cara posterior del epitelio celómico (a ambos lados de la línea media), que es igual en el embrión 46,XY o 46,XX, y que está adosado al mesonefros (en amarillo). En la Primera Etapa de la diferenciación, común a ambos sexos, el primordio se puebla de células mesenquimáticas (en el caso del testículo los precursores de células peritubulares [Pre-CP], de Sertoli [Pre-CS] y de Leydig [Pre-CL]) que migran desde el mesonefros durante la 4ª semana. En la semana 5ª arriban a ambas gónadas, desde la línea media, las células germinales primordiales. En la Segunda Etapa de la diferenciación, las gónadas siguen uno de dos caminos: la vía testicular o la vía ovárica. La selección de una u otra vía depende de múltiples genes compartidos en ambos sexos, y el resultado es un balance de la acción de estos genes. El gen SRY, presente en el cromosoma Y, inclina la balanza hacia la vía testicular (flecha hacia arriba). El testículo se diferencia hacia la 8ª semana. En ausencia del SRY, se sigue la vía ovárica (flecha hacia la derecha). El ovario se diferencia hacia la 8ª semana. Figura 2. Origen embriológico de los principales tipos celulares de las gónadas PRECURSOR DE CELULAS DE SOPORTE SERTOLI GONOCITO XY MIGRACION DE CELULAS GERMINALES LEYDIG PRECURSOR DE CELULAS ESTEROIDOGENICAS MIOIDES PERITUBULARES GRANULOSA GONOCITO XX TECA TEJIDO CONECTIVO PERIFOLICULARES En la Figura 3 se incluyen los factores y hormonas más importantes que participan del proceso de diferenciación gonadal. FIGURA 3 Testiculo (7-8a semana) Diferenciaci ón y Proliferacion de las Cel. Sertoli Cel . Leydig Ovario (11a semana) 46,XY SRY Pre- CP, CS CL IR/IRR IGFR SF-1 WT-1 -KTS CBX2 Dmrt1 Lhx9 M33 Emx2 46,XY Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson éfricas Cel. Germ. 5a semana Primordio gonadal (epitelio cel ómico) Mesonefros o 46,XX 46,XX Principales factores que participan de la diferenciación de la gónada bi-potencial a paretir del primordio gonadal. Lhx9:LIM homeobox protein 9. Birk O, Nature 403:909,2002;CBX2:chromobox homologue 2, Katoh-Fukui Y, Nature 393: 688,1998;Emx2:homeobox gene Miyamoto N, Development 124:1653, 1997;Dmrt1:doublesex- and mab-related TF. Raymond CS Genes Dev 14:2587,2000;WT-1 -KTS: this isoform (-3 aa) regulates SF-1, Hammes A, Cell 106:319, 2001;IR/IRR/IGFR: se complementan (IRR=IR related), Nef S, Nature 426:201, 2003 Diferenciación testicular. [1-4]. En la gónada primitiva bisexual, la diferenciación testicular comienza a una edad gestacional anterior (7ª semana) a la del ovario (10ª semana). Tempranamente la diferenciación de la gónada primitiva bisexual es modulada por una serie de factores de transcripción, como el WT-1, Lhx9 y SF-1. Este último está codificado por un gen ubicado en el cromosoma 9p33, y es esencial en la diferenciación de las gónadas, las glándulas suprarrenales, el hipotálamo y la hipófisis. Además regula la expresión de las enzimas de la esteroidogénesis, el receptor de adrenocorticotrofina (ACTH), la hormona anti-mulleriana (AMH) y su receptor [6]. El gen SRY del brazo corto del cromosoma Y es central en la diferenciación del testículo. La proteína SRY se expresa en las células de Sertoli y germinales. Actúa como un factor de transcripción desencadenando una cascada de eventos necesarios para la diferenciación del testículo embrionario [7-8]. Este proceso tiene múltiples actores estimuladores e inhibidores, y su alteración genera diversos tipos de disgenesias gonadales. Entre los factores intervinientes se encuentran el SOX9, ATRX, FGF9/FGFR2, Gata4/Fog2, Pod1, Vanina, Nexina, DHH y su receptor Patched2, NGF, HGF y PDGF, Pod1, Pdgfr, CBX2, Ir/Igfr1/Irr [1-4]. Los mecanismos de la diferenciación de las células no germinales del testículo se esquematizan en la Figura 4. Actualmente se propone que el SRY induce la diferenciación de las células de la gónada primitiva requiriendo de la proteína SOX9 para ejercer su acción. El gen del SOX9 ubicado en el cromosoma 17q24, transcribe una proteína madura que actúa como factor de transcripción [8]. Se acepta que otra proteína, DAX-1, ejercería un efecto inhibitorio tanto sobre el SF-1 como sobre el SOX9. El gen del DAX-1 está ubicado en el cromosoma X (Xp21). A su vez, otra proteína, Wnt-4, que es un factor de crecimiento extra-celular, estimularía al DAX-1 e inhibiría la diferenciación de las células de Leydig [8-9]. Figura 4. Mecanismos de la diferenciación de las células no germinales del testículo DAX1 WT1 SF1 WNT4 SRY LHR SOX9 Cresta genital Gonada Bipotencial Testosterona (AR) Masculinizacion genital Leydig Testículo Mioides Sertoli Lim1 Emx2 Lhx9 WT1kts DMRT1 ATRX INSL3 Descenso testicular AMH (AMHR) Regresion Mülleriana SF1 DHH Otros: Gata4/Fog2, Fgf9/Fgfr2, Pod1, Pdgfr, M33, Ir/Igfr1/Irr El efecto de los factores moduladores de la diferenciación del testículo es dosis-dependiente, es decir, que tanto la deficiencia como el exceso de inhibiciones o estimulaciones condiciona el resultado final. Avances recientes de la genética molecular han permitido aclarar muchos aspectos de estos procesos, pero aún quedan aspectos sin definir. El proceso de diferenciación del testículo lleva a la diferenciación de las células de Leydig fetales, mioides y pre-Sertoli. Estas últimas engloban a las células germinales constituyendo los cordones seminíferos. Las células de Leydig segregan testosterona, necesaria para la diferenciación de los gonaductos y los genitales externos del varón, y la proteína Insl3 (insulin-like peptide 3) que participa del descenso testicular [10]. A su vez, la célula de Sertoli fetal segrega AMH, que es necesaria para inhibir a los conductos de Müller ipsilaterales, no permitiendo su diferenciación a trompas de Falopio y útero [11]. En la Figura 5 se agregan los factores y hormonas más importantes que participan del proceso de diferenciación testicular. FIGURA 5 x2 dup. CYP26(B1) Diferenciaci ón y Proliferacion de las Cel. Sertoli DAX1 SOX9, FGF9 46,XY Testiculo (7-8a semana) Cel . Leydig Ovario (11a semana) SF-1, Dhh /PDGFR_ ARX Pod1 SRY Gata4/Fog2 WT-1 +KTS Pre- CP, CS CL IR/IRR IGFR SF-1 WT-1 -KTS CBX2 Dmrt1 Lhx9 M33 Emx2 46,XY meiosis Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson éfricas Cel. Germ. 5a semana Primordio gonadal (epitelio cel ómico) Mesonefros o 46,XX Factores que participant de la diferenciación del testículo fetal a partir de la gonada bi-potencial. GATA4/Fog2: a TF and its R. required for SRY expression. Tevosian S, Development 129:4627,2002;SOX9:Sry-like HMG-box protein 9, downstream target of SRY; FGF9: SC progenitor diff. and induction of FGFR2, Schmahl J, Development 131:3627, 2004. Antagonist of Wnt4 in testis/ovary diff.;Pod1: podocyte.interstitial vascularization, Cui S, Development 131:4095,2004;ARX:homeobox gene aristaless related. LC diff., expressed in PC, endoth C, fibroblasts. Human phenotype: SDS, X linked lissencephaly (XLAG syndrome). Kitamura K, Nature Genet 32:350,2002; Dhh:dessert hedgehog. LC diff. precursor,expressed in SC, the receptor patched-1 (Ptch1) is expressed in LC, induces SF-1 in LC. Yao HH, Genes Dev 16:1433, 2002; PDGFRα:platelet-derived growth factor receptor-α. LC precursor diff. expressed in the interstitium. Brennan J, Genes Dev 17:800,2003. Diferenciación ovárica. [1-5]. La demora de la diferenciación del ovario embrionario dependería de la doble dosis del cromosoma X. Hay falta de información molecular sobre las etapas iniciales de la diferenciación del ovario. La característica del desarrollo del ovario fetal es el incremento exponencial, por división mitótica de las celular germinales. Tempranamente, a las 11 semanas, los gonocitos 46, XX maduran a ovogonias y comienzan la meiosis intra-útero (a diferencia del testículo que no comienza la meiosis hasta el inicio de la pubertad) la cual se detiene en la fase de diplotene de la profase de la primera división. La folículogénesis comienza a las 16 semanas pero a diferencia del testículo, la actividad endocrina es mínima durante la vida fetal, dado que los estrógenos no son necesarios para la diferenciación de los genitales externos e internos. La expresión de aromatasa, receptor de FSH y receptor de LH son tardías. Esto sugiere que el desarrollo ovárico es independiente de gonadotrofinas fetales, de hecho el desarrollo ovárico es normal en fetos anencefálicos y en mutaciones del receptor de LH. Se conoce que el Wnt-4 es necesario para la diferenciación ovárica, incluyendo las células germinales. La presencia de las células germinales es necesaria para la diferenciación del ovario y la formación de los folículos primordiales. Los factores FOXL2, CBX2 y RSPO1 son también protagonistas clave en el desarrollo folicular del ovario y para la supresión de la determinación testicular en individuos 46 XX [1-5], (Figura 6). FIGURA 6 Diferenciaci ón y Proliferacion de las Cel. Sertoli Cel . Leydig Ovario (11a semana) CBX2 Pre- CP, CS CL IR/IRR IGFR SF-1 WT-1 -KTS CBX2 Dmrt1 Lhx9 Emx2 Stra8 (meiosis) FOXL2 Fst Wnt4 RSPO1 Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson éfricas Cel. Germ. 5a semana 46,XX Primordio gonadal (epitelio cel ómico) Mesonefros 46,XY o 46,XX Wnt4:wingless related MMTV integration site 4. Repressor of male pathway antagonizing SOX9 and FGF9. It favors the female pathway. Kim Y, PLoS Biol e187,2006;Fst:Follistatin, activated by Wnt4, it represses coelomic vessels, and regulates germ-cell survival. Yao HH, Dev Dyn 230:210,2001;FOXL2: forkhead TF. Ovarian diff., mutations: blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome; RSPO1:R-spondin 1, ovarian diff., growth factor that interacts with β-catenins and Wtn4, Parma P, Nature Gen 38:1304,2006. CBX2: Chromobox homolog 2, BiasonLober, Am J Hum Genet 84:658,2009. Muchos de los factores involucrados en el proceso de determinación y diferenciación sexual han sido involucrados en diversos tipos de disgenesias gonadales tanto en humanos como en modelos murinos (Tabla 2). Diferenciación de los gonaductos. En ausencia de testículo fetal funcionante, se desarrolla el conducto de Müller, bajo el estímulo de Wnt4, para formar las trompas, el útero y el tercio superior de la vagina. Como se dijo, las células de Sertoli del testículo fetal de cada lado, segregan AMH para inhibir al conducto de Müller de su lado, probablemente por difusión local, entre la 9ª y 12ª semanas. El efecto es mediado por un receptor de membrana, específico Tabla 2 Gen Función Modelo murino Fenotipo humano WT1 Factor de transcripción Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Denys Drash, WARG, Frasier SF1 Factor de transcripción Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Disgenesia testicular variable con o sin IA Lhx9 Factor de transcripción Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Emx2 Factor de transcripción Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital CBX2 Factor de transcripción Disgenesia gonadal Gata4/Fog2 Cofactor transcripcional Sry reducido, XY sex reversal SRY Factor de transcripción XY sex reversal XY sex reversal XX sex reversal (GF) SOX9 Factor de transcripción XY sex reversal Displasia camtomielica XX sex reversal (GF) Sox8 Factor de transcripción XY sex reversal con hipofunción Sox9 Fgf9 Molécula de señal XY sex reversal DAX1 Receptor nuclear Impedida formación cordones y espermatogenesis. XY sex reversal (GF) Pod1 Factor de transcripción XY sex reversal DHH Molécula de señal Impedida diferenciación de las células de Leydig Pdgfr Receptor Reducción de migración de células mesonefricas Arx Factor de transcripción Diferenciación testicular anormal ATRX Helicasa Pax2 Factor de transcripción Disgenesia de los derivados mesonéfricos DMRT1 Factor de transcripción Ausencia de células de Sertoli y germinales WNT4 Molécula de señal Agenesia de ductos mullerianos, XX sex reversal RSPO1 Growth factor XY sex reversal Hipogonadismo e hipoplasia adrenal XY sex reversal (GF) Disgenesia XY con o sin polineuropatía Lisencefalia ligada al X, DSDXY Αtalasemia, retardo mental ligado al X, DSDXY XY sex reversal XY sex reversal (GF) XX sex reversal, hiperqueratosis palmoplantar, predisposición al carcinoma de células escamosas. Las alteraciones descriptas se refieren a mutaciones con pérdida de función salvo que se aclare. GF ganancia de función. Modificado de Wilhelm D et al, Sex Determination and Gonadal Development in Mammals Physiol Rev 87:1–28, 2007 (12) para la AMH. Por otra parte, las células de Leydig del testículo fetal segregan testosterona para estimular la diferenciación del conducto de Wolf de su lado, que va a dar lugar al epidídimo y al conducto deferente. Diferenciación de los genitales externos. En ausencia de testículo fetal funcionante, o andrógenos circulantes de otro origen, la morfología de los genitales externos es femenina. La testosterona circulante llega a los genitales externos y a la próstata del embrión para masculinizar los genitales externos entre la 8ª y la 13ª semana. Sin embargo, la testosterona actúa como prohormona y necesita convertirse a dihidrotestosterona, por acción de la enzima 5α-reductasa tipo 2, para poder actuar. El mecanismo requiere la unión al receptor de andrógenos para estimular los genes específicos involucrados. El receptor de andrógenos está ubicado en el cromosoma X, Xq11-12 y tiene 8 exones. La proteína tiene 919 aa, y la estructura característica de los receptores de hormonas esteroideas. Es un factor de transcripción ligandodependiente, que une con mayor afinidad a la dihidrotestosterona que a la testosterona. El complejo receptor-dihidrotestosterona se une al ADN como homodímero para activar la transcripción de genes andrógenos dependientes. Descenso de los testículos al escroto. El descenso de los testículos al escroto durante el tercer trimestre del embarazo completa la diferenciación sexual del varón. Este proceso puede dividirse en dos etapas: 1, la migración trans-abdominal y 2, el descenso inguino-escrotal. La migración transabdominal se facilita por la regresión del ligamento suspensorio cranial (inducido por la testosterona) que fija el testículo al la pared del abdomen, y por el desarrollo del gubernaculum testis (estimulado por la hormona insulino-simil 3 (Insl3) que conecta el polo inferior del testículo al fondo del escroto. La Insl3 actúa sobre un receptor llamado GREAT (G-protein-coupled-receptor affecting testis descent). Los procesos de la primera etapa llevan al testículo al orificio inguinal interno. Finalmente, el descenso inguino-escrotal se produce por la retracción del gubernaculum, estimulado por la testosterona testicular. Sexualización prenatal y/o perinatal del cerebro. Existe una controversia importante sobre si los andrógenos pre o perinatales programan al cerebro hacia una identidad sexual masculina en la vida adulta. En este aspecto, se puede considerar separadamente la conducta sexual, de la identidad sexual [13]. Existe información recogida de la experimentación animal, y datos sugerentes recogidos de los pacientes con diversas anomalías de la diferenciación sexual, que sugieren que el fenómeno existe. En nuestra opinión debe ser considerado como un factor adicional a tener en cuenta, sin que sea necesariamente decisivo, en el momento de definir el sexo en un recién nacido con genitales ambiguos. Activación post-natal del testículo (minipubertad). En la década del 70, Forest y co. [14] describieron que la concentración plasmática de la testosterona, segregada por las células de Leydig, se incrementaba fuertemente durante el segundo o tercer mes de la vida post-natal, para descender luego a valores muy bajos durante el resto de la prepubertad. Ultimamente se ha descripto que la concentración de la inhibina B y de la AMH [15], segregadas por las células de Sertoli, son altas en los primeros meses de la vida post-natal, y luego descienden paulatinamente. Los efectos de esta activación post-natal del testículo de los lactantes no son bien conocidos. Algunas evidencias experimentales en monos sugieren que tendría efectos importantes para la función sexual en la vida adulta. Además, se podría postular que participa de la maduración del cerebro que es muy activa en esta etapa de la vida. También hay activación gonadotrófica post-natal en el sexo femenino. DEFINICIONES Y NOMENCLATURA En un recién nacido, la apariencia genital ambigua o discordante puede ser la manifestación de anomalías cromosómicas como así también de alteraciones en los procesos de determinación y/o diferenciación sexual. La ambigüedad se refiere a aquellas alteraciones genitales en las que no se puede definir fenotípicamente una feminización o masculinización completa. La discordancia de sexo se refiere a una disociación entre el sexo cromosómico (XX, XY), gonadal (testículo, ovario) y el fenotipo de los gonaductos y genitales externos (masculinización, feminización). Puede coexistir o no con ambigüedad genital, por ej. el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos donde existe feminización completa de los genitales externos. Tradicionalmente, los términos intersexo y ambigüedad genital, han sido utilizados para definir anormalidades en los genitales de los recién nacidos. Dada la heterogeneidad de estas anomalías, existe una variedad de clasificaciones. La terminología utilizada para definir los distintos escenarios (pseudohermafroditismo, hermafroditismo, intersexo) ha sido y es en la actualidad controvertida y percibida como peyorativa, confusa y estigmatizante para padres y pacientes [16]. Debido a ello, el grupo de expertos internacionales del Consenso de Chicago para el manejo de desordenes intersexuales desarrolló fundamentalmente los puntos críticos o controvertidos en el manejo de estos desordenes, proveyendo guías de manejo e identificando y priorizando cuestiones que necesitan una investigación futura adicional [1,17]. Para poder establecer la clasificación diagnóstica es importante realizar el estudio del cariotipo. Sin embargo, esto también ha sido cuestionado dado que no resuelve la controversia terminológica previa [16]. Cuando esto sea posible es preferible la utilización de una terminología descriptiva y precisa (ej, Síndrome de Insensibilidad a los andrógenos) que refleje la etiología genética y se acomode al espectro de las variaciones fenotípicas. Esta terminología debería ser utilizada de forma unánime por el grupo de profesionales tratantes. Una aproximación al diagnóstico etiológico es central para la toma de decisiones. Sin embargo el mismo puede ser difícil de establecer inicialmente. Este diagnóstico es, frecuentemente, complejo y puede requerir un tiempo y unos estudios que no siempre están disponibles al momento de asignar el sexo. Recientemente, los avances en los aspectos de la genética molecular en el campo de la determinación y diferenciación sexual, han permitido un mayor entendimiento de la fisiopatología de estas alteraciones, mejorando las herramientas diagnósticas. Sin embargo solo en alrededor de un 20% de los casos de DSD se identifica un defecto molecular especifico [1]. Si bien la pronta realización del estudio cromosómico es fundamental como herramienta diagnostica, en algunas situaciones, como en el caso de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), la clínica y las determinaciones hormonales permiten establecer con alto grado de certeza el diagnóstico etiológico y realizar una primera clasificación diagnóstica, sin necesidad de cariotipo. Más aún, por su frecuencia y gravedad, el diagnóstico HSC con pérdida de sodio es lo primero que se debe descartar. Estas niñas tienen con frecuencia un cuadro de deshidratación grave que puede llevar a la muerte en las primeras semanas de la vida. En este contexto, la evolución de la curva ponderal es un dato clínico valioso para el diagnóstico. Ante un recién nacido con genitales ambiguos en el que no se palpan gónadas, se debe pedir inmediatamente un ionograma y un dosaje de 17-hidroxiprogesterona en suero. Se debe tener en cuenta que la alteración del ionograma puede demorarse unos días después del nacimiento, y que el límite superior del valor normal de la 17-hidroxiprogesterona es más alto en las dos primeras semanas de la vida, especialmente en los prematuros. Estudios posteriores, ya definido el sexo, podrán demostrar la mutación del gen CYP21A2 en ambos alelos, responsable de la enfermedad. EL EXAMEN CLÍNICO ESPECÍFICO El interrogatorio específico orientado no debe dejar de incluir el antecedente de familiares afectados, hermanos con genitales ambiguos, pubertad precoz del varón o muerte en los primeros meses de la vida (insuficiencia suprarrenal), u otros familiares afectados en la línea materna, incluidas tías o tías abuelas maternas con amenorrea (síndrome de insensibilidad a los andrógenos). Información sobre el embarazo: medicaciones potencialmente virilizantes para el feto femenino (en especial por amenaza de aborto), signos de virilización detectados en la madre durante el embarazo. Cuando la edad lo justifique se interrogará sobre el estado general, la alimentación y el progreso de peso del recién nacido. El examen físico de los genitales debe ser ordenado. En la línea media se evaluarán las características del falo, su tamaño (longitud y diámetro), curvatura y frecuencia de erecciones; la apertura de las vías urinaria y genital (frecuentemente única), su ubicación y diámetro; las características del escroto y/o labios mayores (repliegues labio-escrotales). El grado de pigmentación de la piel puede reflejar un exceso de ACTH. Finalmente un examen cuidadoso en búsqueda de gónadas palpables, incluidos ambos conductos inguinales, es de suma importancia. El tamaño, ubicación y características palpatorias de las gónadas, o si no fuesen palpables, debe quedar registrado. Los hallazgos en el período neonatal que sugieren una anomalía de la diferenciación sexual y merecen evaluación, según lo establecido en el Consenso de Chicago [1, 17] son: - presencia de una clara ambigüedad genital - genitales con apariencia femenina con hipertrofia de clítoris, fusión posterior de labios o hernia inguinal - genitales con apariencia masculina con criptorquidia bilateral, micropene, hipospadia perineal aislada o hipospadia leve con testículos no descendidos - historia familiar de DSD - discordancia entre la apariencia genital y el cariotipo prenatal En el recién nacido, la masculinización completa con gónadas no palpables y la feminización completa con hernia inguinal bilateral exigen la realización pronta de un cariotipo para descartar formas completamente virilizadas en niñas con HSC (XX) en el primer caso y una Insensibilidad completa a los andrógenos (XY) en el segundo. Los estudios iniciales que deben realizarse en un recién nacido ante estas circunstancias son el cariotipo con detección del SRY, la determinación sérica de electrolitos, 17Hidroxiprogesterona, gonadotrofinas, testosterona, hormona antimuleriana [1,17-18], ecografía abdominopelviana y cistouretrografia. Según la FIGURA 7 Variantes de genitales externos ambiguos con diversos grados de ambigüedad. En el panel inferior derecho se muestra una fotografía de genitales externos totalmente masculinizados en un DSD 46,XX con hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa. orientación diagnóstica inicial pueden considerarse la realización de otras determinaciones hormonales (ej.: DHT), prueba de hCG y ACTH para evaluar la función gonadal y adrenal respectivamente, laparoscopia y biopsia gonadal. El estudio de biología molecular resulta de utilidad cuando este pueda realizarse dependiendo de la complejidad del centro de referencia a cargo del manejo del paciente. CLASIFICACION DE LOS DSD (tabla 3). A partir de la Convención de Chicago, la clasificación de las anomalías de la diferenciación sexual (DSD) recomendada es una basada en la constitución cromosómica de los cromosomas sexuales. Una conveniencia sobre la clasificación basada en las características de las gónadas radica en que, en este último caso, en muchos pacientes no hay certeza de cómo es la gónada hasta que se efectúe una intervención quirúrgica con biopsia gonadal. Sobre esta base los DSD se clasifican en tres categorías: 1, DSD 46, XX; 2, DSD 46,XY; 3, DSD con cromosomas sexuales anómalos. Una visión aproximada de la frecuencia de cada una de estas categorías se muestra en la Figura 8, sobre 71 pacientes que consultaron en el Hospital de Pediatria Garrahan de Buenos Aires. A su vez estas tres categorías tienen numerosas sub-variantes con importantes diferencias etiológicas y de manejo entre sí. Por ello el diagnostico de las subvariantes es muchas veces de importancia. Un esquema de clasificación se muestra en la Tabla 3. Sin embargo debe tenerse en cuenta de que no se trata de un estudio poblacional y que la referencia a este centro de alta complejidad está influenciado por características locales de la atención de la salud. Tabla 3. Clasificación de las anomalías del desarrollo sexual (“Disorders of sex developtment”, DSD) [1]. DSD Cromosómico 45,X (Síndrome de Turner y variantes) 46,XY DSD 46,XX DSD Anomalías del desarrollo gonadal (testicular) : Anomalías del desarrollo gonadal (ovárico): 1) disgenesia gonadal completa 1) DSD ovotesticular 2) disgenesia gonadal parcial 2) DSD testicular (ej, SRY , duplicación SOX9), (varón 46,XX) + 3) regresión gonadal 3) disgenesia ovárica 4) DSD ovotesticular 5) Def. gen CBX2 (dif. ovárica + gen. ext. fem.) 47,XXY (Síndrome de Klinefelter y variantes) Anomalías en la síntesis o acción de los andrógenos: 1) defectos en la biosíntesis de andrógenos (ej, deficiencia de 17hidroxiesteroide dehidrogenasa , deficiencia de 5αRD2, mutaciones de la proteína StAR ) 2) defectos en la acción de los andrógenos (ej, CAIS, PAIS) Exceso de andrógenos: 1) fetal (ej, deficiencia de 21hidroxilasa, 11-hidroxilasa ) 2) fetoplacentaria (deficiencia de aromatasa, POR [P450 oxidoreductasa]) 3) materna (luteoma, exógeno, etc) 3) defectos en el receptor de LH (ej, hipoplasia de células de Leydig ) 4) alteraciones de la hormona antiMülleriana y su receptor (síndrome de persistencia de los ductos Müllerianos) 45,X/46,XY (Diferenciación gonadal asimétrica, DSD ovotesticular) 46,XX/46,XY (quimera, DSD ovotesticular ) Otros (ej, extrofia cloacal, vesical) Otros (ej, extrofia cloacal, atresia vaginal, otros síndromes) FIGURA 8 FRECUENCIA RELATIVA DE DSD EN EL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA DEL HOSPITAL DE PEDIATRIA GARRAHAN DE BUENOS AIRES % 1. DSD 46,XX : 1.1 DSD 46,XX (DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA) 57,8 1.2 DSD 46,XX (S/ DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA) 11,2 2. DSD 46,XY 16,9 3. DSD CROMOSÓMICO SEXUAL 14,1 N = 71 CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LAS ANOMALÍAS DEL DESARROLLO SEXUAL Un recién nacido con genitales ambiguos representa una clásica urgencia en la práctica endocrinológica pediátrica. Resulta fundamental la comunicación clara y fluida con los familiares, como así también una estricta confidencialidad y respeto a la privacidad. El manejo adecuado de la ansiedad y sufrimiento de padres y familiares es la primera cuestión que debe enfrentar el médico. Es frecuente que el médico especialista sea consultado en segunda instancia, luego de que otros médicos hayan intervenido, circunstancia que puede influenciar el manejo del problema. Por ello, la información y el comportamiento del médico que recibe al neonato y detecta la anomalía genital es fundamental en este momento crítico del proceso. El interrogatorio es una herramienta muy valiosa para evaluar, en primer lugar, las vivencias de los padres en relación a sus propias fantasías relativas al sexo de su hija/o, y la información recibida hasta el momento. En segundo lugar, se debe evaluar el contexto familiar y social, para que la reinserción del recién nacido en su familia sea lo más adecuada posible. Luego del interrogatorio y del examen clínico inicial, se debe anunciar un comentario respecto del sexo. Por la complejidad habitual del problema y la trascendencia de lo que se anuncie, el médico debe ser prudente en lo que informe, y en la mayoría de los casos debe solicitar un tiempo de espera para estudios diagnósticos, antes de definir el sexo. Los tiempos deben ser lo más cortos posibles, pero conviene que la decisión sea tomada por un equipo multidisciplinario con experiencia en el tema, lo que genera demoras. Por ello, es recomendable que en la primera consulta clínica, los padres comprendan que la asignación del sexo debe realizarse con cuidado y que es un proceso que requiere descubrir que información nos brindarán los estudios citogenéticos, hormonales y de imágenes. Se debe tener especial cuidado de no mencionar la posible existencia de testículos u ovarios, en primer lugar porque no se puede estar seguro de que tipo de gónada está presente, se palpe o no se palpe. Un término abarcativo como gónada es conveniente, explicando su significado. También sucede con frecuencia que el citogenetista informe el cariotipo como "femenino" o "masculino", en lugar de "46,XX" o "46,XY", respectivamente. Estrictamente, el cariotipo es una fotografía de fragmentos nucleares, y puede llevar a engaño sobre cual es el mensaje genético. Estos términos, usados prematuramente, suelen tener gran impacto entre médicos, no médicos y familiares, y puede causar un daño psicológico innecesario. Finalmente, no debe olvidarse que, en algunos casos, los genitales ambiguos se asocian a una insuficiencia suprarrenal severa que pone en peligro la vida del paciente (1,17-18). Es frecuente que el recién nacido deba ser derivado a un Centro de Salud u Hospital de alta complejidad. Dependiendo de los Centros, el equipo podrá estar constituido por un endocrinólogo pediatra, un genetista, un cirujano especializado en cirugía infantil ginecológica, un urólogo infantil, un psicólogo, un especialista en imágenes, un pediatra y un abogado experimentado en cuestiones legales de asignación de sexo. A nuestro juicio, el coordinador del equipo debe ser un endocrinólogo pediatra el cual debe interactuar activamente con la familia para expresar las decisiones. LA ELECCIÓN DEL SEXO SOCIAL Y LEGAL La complejidad de causas que puede haber detrás de un recién nacido con genitales ambiguos, que hemos analizado rápidamente, lleva a que, con alguna frecuencia, la elección del sexo deba hacerse antes de que se establezca el diagnóstico preciso. Sin embargo, es importante contar con alguna aproximación diagnóstica para una elección más correcta. El equipo médico a cargo de la asignación de sexo necesita tener reglas para su funcionamiento. Las decisiones deberían ser hechas por consenso, luego de discusiones de grupo. En caso de desacuerdos, éstos deben documentarse en la historia clínica, y las opiniones y justificaciones deben ser escritas y firmadas. Los cirujanos tienen grandes responsabilidades, y por lo tanto, sus puntos de vista son esenciales. El seguimiento clínico queda en manos del endocrinólogo pediatra y el cirujano. El apoyo psicológico se necesita frecuentemente por largos períodos de tiempo. Los niños tienen el derecho de beneficiarse de las decisiones adecuadas tomadas en el momento apropiado, en su nombre, por sus padres. El Equipo Médico recomienda pero los padres (o eventualmente los pacientes) deciden. Se distinguen tres períodos de edad en el problema de la asignación de sexo: 1. El período neonatal, extendido a la lactancia temprana, cuando deciden los padres. 2. Entre los 2 y 10 años de edad, cuando no se recomienda asignar resexo. 3. Entre los 11 años de edad y la adolescencia tardía o la juventud temprana, cuando el paciente decide. Cuando se hace necesario asignar un sexo, en particular en el recién nacido, el objetivo es elegir aquel sexo que permita la mejor adaptación funcional futura y que más concuerde con el sexo biológico. La decisión puede ser difícil y controvertida, porque en ocasiones ninguna solución es buena. En general las recomendaciones se basan en los siguientes puntos: 1) el diagnóstico etiológico (si disponible el diagnóstico molecular); el diagnóstico del tipo de DSD puede ser útil porque la evolución de la alteración depende parcialmente de la etiología, y se conoce por experiencia personal o por las publicaciones científicas, 2) el desarrollo de los genitales externos y su función sexual futura, 3) las posibilidades de las correcciones quirúrgicas, 4) el desarrollo de los genitales internos y la el potencial de fertilidad, 5) la aceptación de los padres, 6) la evaluación psicológica de los padres y la familia cercana. La programación perinatal inducida por andrógenos sobre el sistema nervioso central tiene poca influencia en esta decisión. Comprender el trasfondo cultural y social de la familia es crucial para una relación fructífera entre padres y profesionales. Sin embargo, es a veces difícil coordinar (o evitar) que la información llegue a los padres desde varios origenes. El profesional informante debe hacer esfuerzos especiales para asegurar que los padres comprendan una situación compleja, que incluye la constitución cromosómica, la función de los genes, la herencia, el desarrollo gonadal y de los genitales externos e internos. Esto requiere una explicación previa del desarrollo biológico normal. Las palabras debe seleccionarse con cuidado, evitando malos entendidos e interpretaciones ofensivas. Es aconsejable interrumpir con frecuencia las explicaciones para preguntar a los padres que entendieron y que lo expliquen utilizando sus propias palabras. Además durante el seguimiento de estos pacientes, madurarán y atravesarán todos los estadíos del desarrollo (desde la lactancia a la adultez) y deberán recibir información de acuerdo al grado de su desarrollo mental y capacidad de comprensión. El Equipo Médico tiene que estar permanentemente alerta a nuevos acontecimiento que pudiesen darse a lo largo de muchos años, y contestar a preguntas que suelen frecuentemente estar influenciadas por un alto impacto emocional. Es importante que, en el futuro, el individuo se auto-identifique con el sexo asignado (Identidad de genero), y que su comportamiento (rol de genero) y su orientación sexual sean compatibles con el mismo, y que el medio familiar y social lo acepte como tal. En esta etapa de la vida todavía no existen las experiencias personales post natales, tan importantes más adelante. Sin embargo, existen evidencias en animales de experimentación y en humanos (indirectas) que hormonas prenatales (andrógenos), actuando sobre el cerebro del feto, podrían ejercer alguna influencia en la programación de la conducta sexual futura [6, 20-21]. Un aspecto importante a considerar es que en las últimas décadas, se ha planteado el dilema a cerca de la oportunidad más adecuada para la reconstrucción genital (temprana vs. tardía) [1,17-18, 22-23]. Esta consideración continúa siendo actualmente un punto importante de debate. Particularmente, nuestro grupo de trabajo es partidario de la cirugía temprana de los genitales externos cuando esto beneficie la aceptación del paciente en su medio familiar y social al lograr una identificación fenotípica acorde con el sexo asignado. La Cirugía reparadora ha sido un tema controvertido: La feminización quirúrgica. En la corrección de la clitoromegalia y del seno urogenital, debe preservarse la función eréctil. Frecuentemente la cirugía postnatal es un primer paso que requiere una vagino plastia más adelante en la vida. La dilatación vaginal no es recomendable antes de una estrogenización completa y debe intentarse en tiempos cercanos a la actividad sexual. La masculinización quirúrgica. La reconstrucción de la uretra y la cuerda ventral del pene pueden ser facilitadas con un tratamiento cuidadoso con testosterona. Luego de la plástica de uretra la reoperación por fistulización es frecuente (a veces múltiples veces). Es importante reconocer que la cirugía de reconstrucción del pene es muy dificultosa y de escaso éxito. La gonadectomía. Las gónadas disgenéticas de los sujetos DSD 46,XY tienen alto riesgo de desarrollar gonadoblastoma y son frecuentemente extirpadas. En relación a esto, las gónadas escrotales de los sujetos con género masculino que son retenidas deben ser controladas periódicamente por examen clínico y ecográfico para poder detectar masas anormales precozmente. La edad de la gonadectomía en las pacientes con síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos es un tema de debate. Debido a que los tumores son infrecuentes antes de la pubertad, se ha propuesto posponer la gonadectomía hasta la adolescencia tardía para permitir el desarrollo mamario espontáneo. Sin embargo, el trauma psicológico de llevar dos testículos para una niña tiene que ser tomado en cuenta para decidir el momento de la gonadectomía y debe ser discutido con los padres (y eventualmente el paciente a una edad apropiada). En resumen, los pacientes con DSD deben recibir una atención médica por largo tiempo provista por un equipo multidisciplinario en centro de excelencia con amplia experiencia en el manejo de esta problemática. Sin embargo, los miembros de cualquier equipo deben estar concientes de que se cometen errores y que, por lo tanto, las decisiones deben ser cuidadosamente pensadas y discutidas antes de las recomendaciones finales. REFERENCIAS 1. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, et al; LWPES Consensus Group; ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of intersex disorders. 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