Piezas dentarias incluidas

CAPÍTULO 5
Piezas dentarias incluidas
M. Chiapasco, P. Casentini, S. Accardi, G. Garattini, M.C. Meazzini
Introducción
La erupción de las piezas dentarias permanentes representa una compleja serie de eventos controlados genéticamente. A través de estos fenómenos, un germen irrumpe
en la arcada en su posición funcional, de acuerdo con
tiempos y recorridos preestablecidos. No obstante, durante este proceso evolutivo pueden verificarse numerosos
eventos que pueden interferir con la erupción dentaria
provocando la inclusión, que representa un cuadro clínico
bastante frecuente. Los estudios epidemiológicos conducidos sobre dientes incluidos demuestran una incidencia promedio del 20% en las poblaciones desarrolladas,
con una ligera incidencia para el sexo femenino. El tercer
molar inferior es el diente que con mayor frecuencia se
presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del
canino superior; con menor frecuencia siguen posteriormente los caninos inferiores y las demás piezas restantes.
erupción de las piezas dentarias permanentes, así como
la reducción de su longitud radicular.
Secuelas de caries por cuenta de las piezas temporales. Si subsiste un proceso cariogénico sin signos de
inflamación periapical, se determina un retardo en la exfoliación. Por otra parte, si existe una lesión periapical, esta
última en el 75% de los casos desacelera la exfoliación,
mientras que en un 25% de los casos, si el techo óseo
sobre el permanente es destruido por el proceso inflamatorio, la acelera.
A nivel de los molares deciduos superiores, el área de
osteolisis, secundaria a un proceso inflamatorio periapical,
puede crear un lugar de menor resistencia a nivel óseo
que determina, con frecuencia, la erupción ectópica del
diente permanente (Figura 1).
Etiopatogénesis
Las inclusiones dentarias son reconducibles, desde el
punto de vista etiopatológico, a factores locales y sistémicos.
Factores locales
Extracciones de los dientes temporales. Si las extracciones son realizadas muy precozmente (más allá de los
dos años antes de la época fisiológica de erupción del
correspondiente permanente) se determinan retardos de
Figura 1. Erupción ectópica del primer premolar superior derecho después de una infección endodóntica del 54.
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a
Figura 2. Tercer molar inferior ectópico incluido en la rama
mandibular.
Malposición primaria del germen dentario. En algunos
casos, a pesar de un eje de erupción adecuado, la pieza
dentaria cuyo germen está mal ubicado debe recorrer una
mayor distancia para alcanzar su posición normal en la
arcada y, por lo tanto, es más probable que esto agote
el empuje eruptivo antes de haberla alcanzada. En otros
casos, la posición y la orientación del germen son desde
un principio incompatibles con la adecuada erupción del
diente (Figura 2).
Falta de espacio en la arcada para una erupción adecuada. La inclusión dentaria se relaciona a menudo con
la discrepancia entre las dimensiones de los maxilares (y,
por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la
arcada dentaria. En la evolución de especie humana es
posible destacar una reducción progresiva del aparato
estomatognático, caracterizada por una reducción de la
dentición y por una contracción simultánea de los maxilares. Incluso una condición de macrodoncia, acentuando
la discrepancia dentobasal, puede representar un factor
de predisposición para la inclusión dentaria (Figura 3).
Presencia de un obstáculo a lo largo del recorrido
eruptivo. El obstáculo puede estar representado por una
pieza supernumeraria o por una capa de hueso compacto
que se formó después de la extracción prematura de un
diente temporal. También los resultados de la cicatrización en paciente con labiopalatoesquisis y sometidos a
tratamiento quirúrgico están a menudo asociados con
inclusión dentaria. Por último, los numerosos tumores
odontógenos pueden determinar la inclusión del diente
en estudio y de las piezas contiguas (Figuras 4 y 5).
b
Figura 3. Inclusión de terceros molares inferiores asociada a
apiñamiento dentario: a) Hallazgo radiográfico; b) situación
clínica correspondiente.
Anquilosis. La anquilosis de una pieza temporal puede
determinar la inclusión del correspondiente elemento
permanente, pero esto es un hallazgo frecuente también
como causa primaria de la inclusión, sobre todo a nivel
del primer y segundo molar inferior.
Figura 4. Cuatros molares que obstaculizan la erupción de los
terceros molares superiores.
Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas
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cial, la funcionalidad osteoclástica, como la osteopetrosis y
la displasia cleidocraneal, están caracterizadas por graves
retardos y defectos en los procesos eruptivos.
Factores endocrinos. El hipopitituarismo, el hipotiroidismo y el hipoparatiroidismo inducen todos a un retardo
marcado en la erupción dentaria.
Problemas relacionados
con la inclusión dentaria
Figura 5. Odontoma que obstaculiza la erupción del 34.
Alteraciones del folículo. La deficiencia funcional del
folículo dentario, característica de la amelogénesis imperfecta, se asocia a menudo con la inclusión dentaria.
También la asociación entre dientes incluidos y quistes foliculares es bien conocida. La pieza dentaria más afectada
por quiste folicular es el tercer molar inferior, seguido del
tercer molar superior, del canino superior y del segundo
premolar inferior (véase el Capítulo 8).
Factores sistémicos
Genéticos. Los gemelos monocigotos muestran una
concordancia del 90% para las características eruptivas.
Además, los retardos de erupción superiores a dos desviaciones estándar han mostrado estar relacionados con
un tratamiento autosómico dominante. Las enfermedades
genéticas que involucran al catabolismo óseo y, en espe-
La pertenencia de una pieza incluida puede determinar
una serie de problemas y síntomas.
Pericoronitis. Se asocia con el 95% de los casos en el tercer molar semiincluido. Esta estrecha asociación pareciera
ser causada por las características anatómicas peculiares
de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a menudo está recubierta por tejidos blandos, creándose así
un saco profundo, fácilmente colonizado por las bacterias
(principalmente anaeróbicos y en especial espiroquetas
Fusobacterium y Bacteroides). La pericoronitis representa
la principal causa de extracción de dientes del juicio sintomáticos. El rango de edad mayormente afectada es la
que se ubica entre los 20 y los 30 años, con una incidencia
de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han
sido identificados como factores locales predisponentes,
además de una escasa higiene oral, la distoinclinación y
la presencia de un espacio folicular de dimensiones aumentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro
clínico de la pericoronitis en forma aguda incluye edema
y dolor local, halitosis, edema facial y trismus, hasta la
extensión de la inflamación a los músculos masticatorios
ETIOPATOGÉNESIS DE LA INCLUSIÓN DENTARIA
Factores locales
Factores sistémicos
• Extracción de dientes deciduos
Genéticos
• Caries de las piezas temporales
• Gemelos monocigotos
• Malposición primaria del germen dentario
• Trayecto autosómico dominante
• Falta de espacio en la arcada
• Osteopetrosis
• Obstáculo en el trayecto eruptivo
• Displasia cleidocraneal
• Anquilosis
Endocrinos
• Alteraciones del folículo
• Hipopitituarismo
• Hipotiroidismo
• Hipoparatiroidismo
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Capítulo 5 • Piezas dentarias incluidas
Figura 6. Pericoronitis asociada a inclusión parcial de un tercer
molar inferior.
Figura 7. Lesión periodontal sobre la superficie distal de un
segundo molar en relación con un tercer molar semiincluido
en dirección mesial.
(Figura 6). La pericoronitis, después del primer episodio,
tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes,
hasta cuando no se procede con la extracción de la pieza
dentaria en observación. En el caso de pericoronitis, lo
apropiado es proceder a la extracción después de la resolución del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando
a una delicada remoción de la placa bacteriana y de los
restos alimenticios, el uso tópico de clorhexidina, y en los
casos más graves, la terapia antibiótica.
mente en inclusión mucosa total, pero evidentemente en
comunicación con el resto de la cavidad oral a través del
surco gingival de las piezas contiguas.
Enfermedad periodontal localizada en las piezas dentarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentran
en la proximidad de un diente semiincluido están mayormente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que
el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para
el desarrollo de la flora bacteriana anaeróbica responsable de la periodontitis. En especial, se notó la asociación
entre un tercer molar inferior incluido o semiincluido u
horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en
correspondencia de la superficie distal del segundo molar
inferior (Figura 7). Las lesiones periodontales por cuenta
del segundo molar inferior representan, junto con la pericoronitis, la principal indicación para la extracción de los
terceros molares inferiores. También en la arcada superior,
debido a su peculiar situación anatómica, la presencia de
un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud
periodontal del siete, ya que es posible una precoz afección de la bifurcación distal de este último.
Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiincluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries
en los dientes incluidos o semiincluidos varía del 3% al
15%. La caries puede afectar también a piezas aparente-
Caries dentaria de piezas dentarias contiguas. A menudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza
las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los
dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una
lesión cariogénica. Una vez que la lesión cariogénica se ha
determinado, una restauración adecuada puede ser realizada sólo después de la extracción de la pieza incluida.
Reabsorción radicular del diente adyacente. La presión
ejercida por un diente incluido sobre la raíz de la pieza
adyacente puede causar la reabsorción con un mecanismo aún no determinado, pero presumiblemente similar
al que determina la reabsorción de las raíces en las piezas
deciduas. En estos casos, la extracción del diente incluido
puede permitir en algunos casos un proceso reparador
con neoaposición de cemento radicular sobre la raíz reabsorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar (Figura 8).
Quistes odontógenos. El ya citado quiste folicular, además de causar la inclusión, puede ser el efecto. Incluso los
queratoquistes más agresivos pueden tener su origen en
una pieza dentaria incluida (Figura 9).
Tumores odontógenos. Algunos tumores odontógenos
como el ameloblastoma pueden originarse de piezas dentarias incluidas (Figura 10).
Problemas ortodónticos. A menudo, el apiñamiento den­­­
tario en el sector anterior en el pasado era reconducido por