enfermedad inflamatoria pélvica
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Capítulo 13 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Román A, Martínez-Pérez O Concepto La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la infección aguda del tracto genital superior, generalmente ascendente, a partir del cervix. Puede afectar únicamente al útero, provocando una endometritis, pero esto es lo menos frecuente. Afecta más frecuentemente a órganos vecinos ocasionando: • La SA es responsable del 20% aproximadamente de los casos de infertilidad. Factores de riesgo Los principales factores de riesgo son los siguientes: • Ooforitis. • Edad: ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y los 25 años. Ya es más infrecuente en mujeres mayores de 35 años. • Absceso tuboovárico. • Método anticonceptivo NO barrera. • Peritonitis pélvica. • Promiscuidad y estado de salud de las parejas: hay que tener en cuenta que la mitad de las uretritis por gonococo o chlamydia son asintomáticas. • Salpingitis. Importancia de la EIP La importancia de la EIP se debe a que es una causa frecuente de consulta en mujeres de menos de 45 años cuyos síntomas y signos inespecíficos, en muchas ocasiones, nos obligarán a iniciar tratamiento empírico porque, el retraso en recibir tratamiento va a causar importantes secuelas como: • Anticonceptivos orales. • Ectopia cervical. • Episodio antiguo de EIP. • Relaciones sexuales durante la menstruación. • Vaginosis bacteriana. • Infertilidad. • DIU. • Embarazo ectópico. • Ducha vaginal. • Dolor pélvico crónico. Epidemiología • Más de 1 millón de mujeres por año son tratadas por salpingitis aguda (SA). • La incidencia es máxima en adolescentes y menores de 25 años. • Causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecología en USA. Métodos anticonceptivos Protegen frente a la EIP los métodos barrera, los espermicidas y la ligadura tubárica. El papel de los anticonceptivos orales no está claro. Su acción sobre el moco cervical es protectora, pero los estrógenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infección por chlamydia. [ 173 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Tabla 1. Categorías de Organización mundial de la salud de Criterios médicos para elegir métodos contraceptivos Categoria 1 Uso no restringido Categoría 2 Beneficios superan los riesgos Categoría 3 Riesgos superan los beneficios Categoría 4 No debe ser empleado Figura 1: Mecanismos propagacio n EIP. DIU Hay gran controversia respecto a la relación del DIU y la EIP y su manejo una vez establecida. El riesgo de provocarla está limitado a las 3 primeras semanas post inserción. La presencia permanente del DIU no parece predisponer a la mujer a padecer una EIP. Según las categorías de la OMS para elegir métodos contraceptivos (tabla 1) la inserción del DIU durante un episodio de EIP es una categoría 4, es decir, está contraindicado. Tampoco debe insertarse durante los tres meses posteriores. otras complicaciones son aceptables y no guardan relación con la condición de inmune. En el reino Unido en mujeres seropositivas se recomienda hacer test de screening para ETS previo a la inserción del DIU. EIP Y DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL: A menudo se ha sugerido que las portadoras de este tipo de DIU tienen menos riesgo de EIP porque la progesterona hace que el moco cervical sea menos penetrable por los organismos. En una revisión sistemática en el 2000, no se encontró ninguna evidencia de que el DIU-Levonorgestrel redujera la incidencia de EIP. Según la CEU (Clinical Effectiveness Unit) del Reino Unido, tras buscar otras alternativas, se puede emplear el DIU si han pasado tres meses y se ha probado que ya no existen síntomas ni signos. Etiología EIP pasada con embarazo posterior es una categoría 1. Generalmente es una infección ascendente desde el cervix, (figura 1) a partir de: EIP pasada sin embarazo posterior o EIP tratada hace más de tres meses, es una categoría 2. Según A.P Mohllajee et al en una revisión de 365 artículos sobre ETS, el riesgo de sufrir una EIP al insertar un DIU es mayor en aquellas mujeres con ETS que en aquellas que no la tienen. Sin embargo, el riesgo absoluto de EIP en mujeres con ETS a las que se inserta el DIU es bajo. Sobre esta cuestión la CEU recomienda que se debe evaluar el riesgo de una mujer de padecer una ETS, y a aquellas con riesgo elevado, realizar como mínimo un test de despistaje para Chlamydia. Considerar además la administración de antibiótico si se va a insertar el DIU antes de tener el resultado de la prueba. En poblaciones de bajo riesgo para ETS los estudios han demostrado que la profilaxis con antibiótico no aporta ningún beneficio, y no debe emplearse de rutina. El VIH o el SIDA ya no es visto como una contraindicación para el uso del DIU (categoría 2) basado en estudios que indican que las tasas de infección pélvica y [ 174 ] • ETS: cervicitis. • Infección polimicrobiana: vaginosis. • Interacciones oportunistas de flora comensal sobre una ETS. Los dos gérmenes más importantes involucrados en la EIP son la Neisseria Goenorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis (tabla 2). Tabla 2. Gérmenes aislados en EIP Neisseria Goenorrhoeae Chlamydia Trachomatis Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias Gardnerella vaginalis Peptoestreptococcus Enterobacterias Gram neg. Bacteroides Escherichia Colli Mycoplasma hominis Proteus Mirabillis Ureaplasma urealyticum Klebsiella Actinomyces israerli Streptococcus Grupo B Mycobacterium tuberculosis ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA SEPTO INCOMPLETO OBSTRUCCIÓN DILATACIÓN PLEGADO Figura 2: evolucio n hallazgos ecograficos. NEISSERIA: Causa un tercio de los casos. Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquieren gonorrea endocervical va a desarrollar EIP. Frecuentemente es asintomática por lo que muy a menudo o no se trata o se retrasa el tratamiento. CHLAMYDIA: Es la enfermedad de transmisión sexual más común y muy frecuentemente, asintomática. Responsable también de un tercio de los casos de EIP. Como el gonococo, el 15% de las infecciones por Chlamydia causa EIP. Otros gérmenes están involucrados, como los causantes de la vaginosis bacteriana, algunas especies de micoplasma, y en otras muchas ocasiones, se debe a una infección polimicrobiana. Patogenia Son varios los mecanismos que favorecen la aparición de la enfermedad: • Lesión del canal endocervical alterándose la mejor barrera del tracto genital superior contra la infección por la flora vaginal • Pérdida del mecanismo de depuración de las células epiteliales ciliadas tubáricas y uterinas • Factores facilitadores del ascenso de la infección: – Ectopia cervical – Cambios del moco cervical durante el ciclo – Ascenso de microorganismos a la cavidad uterina durante la menstruación Figura 3: Abceso tubarico activo. La infección afecta a la trompa y provoca una salpingitis. Ésta, no curada o mal tratada, forma pus y ocasiona un abceso tubárico, que obstruye la trompa y hace que se pliegue. Si afecta al ovario ocasiona un abceso tuboovárico (figura 2 y 3). Se destruye la mucosa ovárica y si finalmente se eliminan los gérmenes, el líquido residual forma un hidrosalpinx (figura 4). Clínica Los síntomas que encontramos habitualmente son • • • • Dolor abdominal bajo (síntoma más frec): 95%. Dispareunia. Aumento del flujo vaginal o cervical: 74%. Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital): 45%. • Síntomas urinarios: 35%. • Vómitos: 14%. El dolor abdominal bajo es el síntoma principal. Es un dolor de tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene más de dos semanas de duración. Es característico también que aparezca durante o poco después de la menstruación. Puede ocurrir que el dolor con las relaciones o con la movilización uterina en la exploración sea el único síntoma. Durante la exploración encontramos: • Dolor a la movilización del cuello y/o dolor anexial en la exploración bimanual: 99%. • Cervicitis y flujo endocervical purulento en el examen con espéculo: 74%. [ 175 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 5: Episalpinx. Figura 4: Hidrosalpinx. • Fiebre (>38º): menos del 47%. • Masa pélvica: Absceso tuboovárico. • Peritonitis. No podemos olvidarnos dos formas atípicas de manifestarse, como son la EIP subclínica (sólo se diagnostica al encontrar neutrófilos en el tejido endometrial) y la perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh Curtis, producida por inflamación de la cápsula hepática. Diagnóstico Hay conceptos nuevos que tenemos que tener en cuenta. Figura 6: Abceso tuboovárico 2. [ 176 ] La EIP es una entidad muy amplia, que puede comprender desde la presencia de únicamente endometritis a la sepsis intraabdominal. Hay varios “goldstandars” empleados para establecer el diagnóstico porque ninguno de ellos es suficientemente adecuado en solitario. Ninguno de los criterios diagnósticos o test para confirmar la EIP tienen suficiente especificidad y sensibilidad. Los criterios más específicos son: • Biopsia endometrial con evidencia histopatológica de endometritis • Ecografía Transvaginal o Resonancia Magnética Nuclear que demuestren líquido en las trompas con o sin líquido libre peritoneal o masas tuboováricas (figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11). • Laparoscopia que demuestre patología o adherencias (figura 12). Figura 7: Abceso tuboovárico 2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Figura 8: Abceso tuboovárico. Retrasar el diagnóstico supone empezar tarde el tratamiento, con mayor posibilidad de aparición de secuelas, por lo que en muchas ocasiones debemos empezar con la administración de antibiótico de forma empírica. El Center for Disease Control (CDC) recomienda comenzar tratamiento antibiótico en mujeres con dolor abdominal y uno de los siguientes síntomas o signos. • Dolor a la movilización durante el tacto bimanual. • Fiebre (>38º). Figura 9: Pseudotabiquehidosalpinx. • Hemocultivo (baja rentabilidad). • Test de gestación. – Descartar embarazo ectópico. – EIP en gestantes es criterio de ingreso. • Diagnóstico de otras ETS. – Sífilis, Virus Inmunodeficiencia Humana, Virus Hepatitis B, Trichomonas. • Estudio de Infección Tracto Urinaria. • Leucocitosis y/o desviación izquierda. – Sedimento. • Flujo anormal vaginal o cervical. – Cultivo. • Presencia de abundantes leucocitos en las secreciones vaginales. • VSG y/o PCR elevadas. • Infección endocervical por Chlamydia o Neisseria. Debemos completar el estudio con otras pruebas: Figura 10: Hidrosalpinx Septo incompleto. Diagnóstico diferencial • Gastrointestinales. - Apendicitis, colecistitis, estreñimiento, gastroenteritis aguda. Figura 11: Mucosa tubarica resros rueda dentada. [ 177 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) TRATAMIENTO En los distintos metaanálisis que se han realizado no se han encontrado diferencias significativas entre los distintos regímenes de tratamiento. Emplearemos la pauta más conveniente en función del coste, conveniencia en la vía de administración, alergia o resistencia del germen. No se recomiendan las quinolonas por la elevada resistencia de la N.gonorrhoeae. Figura 12: Adherencias. • Renales: – Cistitis, pielonefritis, litiasis. • Obstétricos/Ginecológicos: – Dismenorrea, embarazo ectópico, embarazo intrauterino complicado, quiste de ovario o torsión ovárica. La duración del tratamiento nunca se ha examinado sistemáticamente, pero la CDC sigue manteniendo 14 días de tratamiento. El problema es el escaso cumplimiento por parte de las pacientes (sólo el 31% lo cumplen correctamente). La mayoría lo toman de forma discontínua (41%) y el 28% restante, directamente no se lo toman. Solo hay un estudio de 821 pacientes con clínica de salpingitis, que comprobó que a los 10 días de tratamiento con penicilina persistía la salpingitis. Las mujeres que hacen tratamiento ambulatorio deben ser revisadas a las 48-72h. El tratamiento iv hay que mantenerlo hasta las 24 horas de mejoría y posteriormente pasar a oral, hasta completar los 14 días de tratamiento. Tratamiento Las pautas de tratamiento oral e intravenoso las podemos ver en las tablas 3 y 4. TRATAMIENTO EMPÍRICO Es recomendable añadir metronidazol en las siguientes condiciones: El retraso en el diagnóstico y tratamiento AUMENTA la aparición de secuelas. Cuando hay un absceso pélvico. No se reconocen muchos episodios que cursan con signos inespecíficos como sangrado anormal, dispareunia y flujo vaginal. El tratamiento empírico NO perjudica a las otras causas de dolor abdominal bajo. A QUIEN Y CUANDO TRATAR Mujeres jóvenes sexualmente activas o con riesgo para Enfermedad Transmisión Sexual , que presentan dolor abdominal bajo o pélvico, una vez descartadas otras causas, y que presentan dolor con la movilización uterina en el tacto bimanual. CONSIDERACIONES GENERALES Debemos emplear antibióticos de amplio espectro, que sean efectivos frente a Neisseria y Chlamydia. En determinadas ocasiones, que comentaremos más adelante, considerar antibióticos que cubran anaerobios. Siempre iniciar tratamiento tan pronto como sospechemos el diagnóstico. [ 178 ] Si la infección está causada por Trichomona vaginalis o vaginosis bacteriana. Y si existen antecedentes de instrumentación ginecológica 2 ó 3 semanas antes. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN La mayoría de las veces se puede hacer el tratamiento de forma ambulatoria (estudio PEACH) pero precisa ingreso siempre que: • No podamos descartar un proceso quirúrgico (apendicitis). • Gestantes. • No haya respuesta al tratamiento oral. • No seguimiento o no tolerancia del tratamiento oral. • Enfermedad severa,náuseas y vómitos, fiebre elevada. • Absceso tuboovárico. Situaciones especiales: • Adolescentes y mayores de 35 años: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Tabla 3. Pautas de tratamiento oral Ceftriaxona 250 mgrs + Doxiciclina 100 mgrs/ 12h/vo/14 días +/Metronidazol 500 mgrs/ 12h/vo/14 días Cefoxitín 2 gr Monodosis con Probenecid 1 gr Tabla 4. Pautas de tratamiento intravenoso Cefotaxima 1 gr im monodosis + Doxiciclina 100 mgrs/12h/vo/14 días +/Metronidazol 500 mgrs/12h/vo/14 días Los criterios para la hospitalización son los mismos que en otros grupos de edad. No hay evidencia de que se beneficien del tratamiento hospitalario. • Gestantes: En primer lugar lo que hay que hacer es excluir el embarazo ectópico. Tener en cuenta la toxicidad de los fármacos. Suele ocurrir un fallo en la implantación (en gestaciones muy tempranas, previo test positivo). La EIP en una gestación intraútero es muy infrecuente pero cursa con elevada morbilidad materno-fetal. Precisa ingreso y tto iv. • Portadoras de DIU Cefoxitin 2 gr iv/6h Clindamicina 900 mgrs/iv/8h + Doxiciclina 100 mgrs/12h/vo + Gentamicina 1.5 mgrs/kg/8h Deberíamos ofrecer realizar el test de VIH una vez diagnosticada la EIP. Presentan síntomas similares a las no infectadas, aunque es más probable la formación de abscesos tuboováricos. Tienen igual respuesta a los antibióticos, oral y parenteral. Los hallazgos microbiológicos son parecidos: Mycoplasma hominis, Candida albicans, Estreptococo y HPV. Sólo requiere ingreso la enfermedad severa o cuando existe inmunodepresión. Las pautas de tratamiento serán individualizadas por la posible interacción con los antirretrovirales. TRATAMIENTO DE LA PAREJA • En primer lugar, descartar y tratar una ETS, si tuvo relaciones 60 días antes al episodio de EIP. • Tener en cuenta que las infecciones por Chlamydia y Neisseria frecuentemente son asintomáticas y que una pareja sin tratar, es causa de reinfección de la paciente. Iniciar tratamiento empírico a la pareja frente a estos gérmenes. No hay que retirar el DIU cuando diagnosticamos un episodio de EIP. De hecho, en aquellas mujeres que no requieren hospitalización es contraproducente. Se retira sólo cuando los síntomas se han resuelto, o bien, si a las 72 horas no ha habido mejoría, además de replantearnos el diagnóstico. Se debe demostrar mejoría a los 3 días de iniciado el tratamiento. La tasa de fallo de tratamiento y recurrencia de EIP en mujeres que continúan usando DIU es desconocida. Si no es así ingresar a la paciente para comenzar tratamiento parenteral. También existe asociación entre el dispositivo intrauterino y la actinomicosis pélvica, que puede presentarse como masas pélvicas, pérdida de peso y síndrome constitucional. Revisar el diagnóstico, y realizar una laparoscopia diagnóstica si es preciso. La sóla presencia de actinomyces en un cultivo vaginal no justifica su tratamiento, ya que puede formar parte de la flora vaginal normal. Lo que nos determina el tratamiento es la presencia o no de síntomas (fiebre, dolor abdominal o sangrado vaginal). Complicaciones de la EIP Los antibióticos empleados habitualmente en el tratamiento de la EIP tienen actividad frente al Actynomices. • Mujeres infectadas por VIH SEGUIMIENTO Realizar una revisión al mes. Son producidas fundamentalmente por las adherencias que se forman tras el proceso inflamatorio. • Infertilidad: Se debe al factor tubárico. Se produce la pérdida de la función ciliar y la obstrucción por adherencias. En ocasiones [ 179 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) tenemos mujeres con trompas no funcionantes, con adherencias y que en sus antecedentes no consta la EIP. Esto se debe a que las complicaciones surgen tanto en los episodios sintomáticos como en los subclínicos (éstos son más frecuentes en las mujeres que toman ACO). Influye la gravedad, cuanto más severo es el episodio, más probabilidad de infertilidad. Y en cuanto al germen implicado, peor en procesos debidos a Chlamydia. TRATAMIENTO Precisa ingreso hospitalario para tratamiento iv y porque existe riesgo de rotura y sepsis con una mortalidad del 25%. Debemos emplear antibiótico de amplio espectro que cubra ANAEROBIOS. Si no hay respuesta o el absceso es de gran tamaño se realizará drenaje (25% de los casos) bien vía transvaginal o laparoscópico. • Embarazo ectópico: Más probabilidad también cuanto más severa es la enfermedad (90% de los casos si es severa). • Dolor pélvico crónico: Entre 1/3 y la mitad de los casos con EIP sintomática lo desarrollan. Se debe a las adherencias y a que los órganos afectados pierden la movilidad tras el proceso, y entonces aparece el dolor con los movimientos o con las relaciones. Algunas de estas pacientes se benefician de la supresión de la ovulación con ACO o tratamiento con antidepresivos tricíclicos (Imipramina 25 a 50 mgrs). Abscesos tuboováricos Están causados frecuentemente por un episodio previo de EIP. Pueden tener otras causas: • Cirugía pélvica. • Apendicitis. • Diverticulitis. Suelen ser mujeres entre 20 y 40 años (mayores que la EIP) y habitualmente es una infección polimicrobiana, con alta prevalencia de anaerobios. Hay que sospecharlo en todo episodio de EIP. La clínica consiste en dolor, fiebre, leucocitosis y masa abdominal. La ecografía transvaginal es la prueba de elección, aunque en ocasiones puede ser necesario realizar una RMN o una laparoscopia, si las pruebas de imagen no son concluyentes. Diagnóstico diferencial: • Embarazo ectópico • Neoplasia (sobre todo en mujeres postmenopáusicas). • Torsión ovárica. • Absceso apendicular o diverticular. [ 180 ] ASPIRACIÓN TRANSVAGINAL ECOGUIADA Es una alternativa a la cirugía aunque para algunos grupos es la pauta de elección. Se realizará aspiración y administración de antibiótico de amplio espectro. El mayor estudio retrospectivo realizado es el de Gjelland et al (302 mujeres desde 1986 a 2003) y obtiene una tasa de éxito del 93%. Emplean tratamiento con Metronidazol+Doxiciclina y/o cefuroxima y drenan abscesos de entre 3 a 15 cm de diámetro. Resultados La tasa de éxito es del 93% (282 mujeres). En 1/3de los casos se precisa más de una aspiración. Sólo en 20 mujeres (6.6%) se necesitó recurrir a la cirugía. El tamaño o la multilocularidad no influyó en el éxito del tratamiento y hay una buena tolerancia del procedimiento. Recomendaciones en cuanto a los abscesos: • No hay un tratamiento estándar. • Ingreso+Antibiótico iv Ampicilina 2gr/4h +Gentamicina+Metronidazol Ticarcilina clavulánico 3gr iv/4h Piperacilina tazobactam/ Imipenem. • Vigilar una posible sepsis. Conclusiones La enfermedad inflamatoria pélvica es una causa frecuente de consulta, con síntomas y signos muchas veces inespecíficos, que nos obligará en ocasiones a iniciar tratamiento de forma empírica, porque el retraso en el tratamiento o la ausencia de éste, puede provocar secuelas importantes que limitan y condicionan la vida de la mujer, como son la infertilidad y el dolor pélvico crónico. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Lecturas recomendadas - American College of Obstetricians and Gynocologists. 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