Autorización para intercambio de información

Autorización para intercambio de información
Nombre del estudiante:
Fecha de nac.:
Dirección:
Teléfono:
/
/
Padre/Madre/Apoderado/Estudiante calificado (mayor de 18, apoderado de sí mismo(a)): Su firma en esta Autorización
de intercambio de información le otorga a las personas, programas, organizaciones y entidades enumeradas en la página 2 de
esta Autorización el permiso para intercambiar la siguiente información.
El objetivo de la información de intercambio es:
Su firma autoriza intercambiar la siguiente información:
Situación médica actual
Recomendaciones para la escuela
Medicamentos/tratamientos actuales
Otro
La información en las siguientes áreas no se puede intercambiar sin su autorización especial.
Su firma otorga su permiso especial para el intercambio de información en las áreas indicadas:
Salud mental
Enfermedades de transmisión sexual
Abuso de drogas/dependencia de sustancias químicas
VIH/SIDA
Su firma otorga su permiso para el intercambio de información por los métodos indicados:
Sí
No
Sí
No
El intercambio de antecedentes escritos que contengan la información descrita en este
documento por parte de los organismos o personas especificadas
El intercambio verbal de la información descrita en este documento por parte de los
organismos o personas especificadas
Antes de dar su autorización para el intercambio de información, revise cuidadosamente lo siguiente:
Esa autorización es válida hasta la siguiente fecha,
/
/
, o hasta un año después de la fecha de
firma del documento, lo que ocurra primero. Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento; sin
embargo, esto no afectará la información ya divulgada antes de su petición de revocación. Todos los miembros del
equipo IEP y, según corresponda, aquellas personas que se determine que tienen intereses educativos legítimos
podrán revisar la información recibida. La información también se puede utilizar en el futuro, incluyendo si se
transfiere el estudiante, para la toma de decisiones del Programa de educación personalizado (IEP).
Notificación según la Ley de Portabilidad y Fiscalización de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA)/Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (Family Educational Rights
and Privacy Act, FERPA). Toda información de identificación personal sobre niños que reciban servicios de
educación especial financiados según la Ley de Educación para Personas Discapacitadas (20 U.S.C. §1400 en
adelante) está protegida contra la divulgación no autorizada según la ley FERPA. La información de identificación
personal protegida por la ley FERPA está especialmente exenta de las normas de privacidad de HIPAA. La ley
FERPA prohibe la divulgación de información de identificación personal sin la autorización de los padres, salvo en
circunstancias limitadas, requiere que se notifique a la familia del menor sobre los derechos de privacidad, exige que
los proveedores mantengan datos sobre el acceso a los antecedentes de un menor, y contiene los procedimientos de
queja y apelación que rigen las disputas sobre los antecedentes en posesión del personal de Educación especial o sus
proveedores, entre otras cláusulas. Todos los proveedores de educación especial cumplen con estos procedimientos.
Si tiene consultas, comuníquese con:
Persona de contacto:
_______________________________
Distrito/Organismo: __________________________________________
Dirección:
_________________________________
Ciudad: ___________________Estado: _____ Código postal:
Teléfono:
_______________________________
Correo electrónico: __________________________________________
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Copias: Padres/Apoderados, LEA, AEA, personas y organizaciones que aparecen en la página 2
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Nombre del estudiante:
Fecha de nac.:
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Comprendo mis derechos en relación con este intercambio de información. En lo que se refiere a
las condiciones descritas en la página 1 de esta Autorización de intercambio de información,
autorizo dicho intercambio con
(introduzca una cifra) personas, programas, organizaciones y
entidades enumeradas a continuación.
/
Firma del padre/madre, apoderado o estudiante calificado
1. Nombre:
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Fecha
2. Nombre:
Organismo/Relación:
Organismo/Relación:
Dirección:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
Fax:
3. Nombre:
4. Nombre:
Organismo/Relación:
Organismo/Relación:
Dirección:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
Fax:
5. Nombre:
6. Nombre:
Organismo/Relación:
Organismo/Relación:
Dirección:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
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