Condiciones sistémicas asociadas con periodontitis en la infancia y

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:142-50.
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
Condiciones sistémicas asociadas con periodontitis en la infancia y la adolescencia. Una
revisión de las posibilidades diagnósticas
Systemic conditions associated with periodontitis in childhood and adolescence. A
review of diagnostic possibilities
Thomas P. Sollecito (1), Kathleen E. Sullivan (2), Andres Pinto (3 ), Jeffrey Stewart (4 ), Jonathan Korostoff (5)
(1) Profesor Asociado. Associate Professor, Oral Medicine. University of Pennsylvania
(2) Profesor Asociado. Associate Professor, Immunology. The Childrenʼs Hospital of Philadelphia
(3) Director, Medically Complex Patient Care. University of Pennsylvania
(4) Profesor Asociado. Associate Professor, Oral Pathology. University of Oregon
(5) Profesor Asociado. Associate Professor, Periodontics. University of Pennsylvania
Indexed in:
-Index Medicus / MEDLINE / PubMed
-EMBASE, Excerpta Medica
-Indice Médico Español
-IBECS
Correspondencia / Address:
Andres Pinto DMD
240 S. 40th St.
Robert Schattner Center
Philadelphia, Pennsylvania 19104
Phone:215.572.2440 / Fax:215.573.7853
E-mail: [email protected]
Recibido / Received: 28-05-2004 Aceptado / Accepted: 10-10-2004
Sollecito TP, Sullivan KE, Pinto A, Stewart J, Korostoff J. Systemic conditions associated with periodontitis in childhood and
adolescence. A review of diagnostic possibilities. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 2005;10:142-50.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447
RESUMEN
SUMMARY
El término periodontitis se usa para describir un grupo de enfermedades multifactoriales que llevan a la destrucción progresiva
de las estructuras que unen los dientes a los maxilares, el llamado
aparato de soporte, que incluye el ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. Si permanece sin tratamiento, este
proceso conlleva en última instancia a la pérdida dentaria. La
patogenia de estas enfermedades implica inicialmente la colonización del microambiente gingival de un huésped susceptible
por una bacteria procedente de la placa dental. Posteriormente, la
mayoría de la destrucción tisular característica de la periodontitis
es una respuesta del huésped contra estos organismos. Uno de
los factores principales que parecen modular la severidad de
esta enfermedad es la salud general. Por lo tanto, la periodontitis
severa en individuos jóvenes puede ser una manifestación de
una enfermedad sistémica subyacente. En esta revisión discutiremos las enfermedades sistémicas más importantes que podrían
ser consideradas en el diagnóstico diferencial al explorar a un
paciente pediátrico con periodontitis.
The term periodontitis is used to describe a group of multifactorial diseases that result in the progressive destruction of
the structures that support the teeth within the jaws, the socalled attachment apparatus, which includes the periodontal
ligament, cementum and alveolar bone. If left untreated, this
process can ultimately lead to tooth loss. The pathogenesis of
these diseases involves the initial colonization of the gingival
microenvironment of a susceptible host by pathogenic bacteria found in dental plaque. Subsequently, much of the tissue
destruction characteristic of periodontitis is a “by-product” of
the host response directed against these organisms. One of the
major factors that appear to modulate disease severity is systemic
health. Severe periodontitis in young individuals can therefore
be a manifestation of an underlying systemic disease. In this
review we will discuss the most important systemic diseases that
should be considered in a differential diagnosis when evaluating
a pediatric patient presenting with periodontitis.
Palabras clave: Enfermedad periodontal, enfermedades sistémicas, odontopediatría, inmunodeficiencia primaria.
Key words: Periodontal disease, systemic disease, pediatric
dentistry, primary immune deficiency.
INTRODUCTION
INTRODUCCION
Anteriormente, se distinguían como formas de periodontitis la
del adulto y la de inicio precoz. Las manifestaciones clínicas de
la forma del adulto se definían como que la aparecía a lo largo de
la cuarta década y con tendencia a una progresión relativamente
lenta. Por otro lado, la de inicio precoz ocurría durante la prime-
In the past, clinicians distinguished between adult and early
onset forms of periodontitis. The clinical manifestations of adult
forms of the disease were defined as appearing during the fourth
decade of life and tended to display a relative slow rate of progression. In contrast, the early onset diseases occurred during
the first, second or third decades and exhibited a rapid rate of
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Medicina y Patología Oral / Oral Medicine and Pathology
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
ra, segunda o tercera década y con una destrucción periodontal
rápida. La forma de inicio precoz fue clasificada a su vez como
prepuberal, juvenil y periodontitis rápidamente progresiva, cada
una de ellas puede involucrar a un diente aislado (localizada) o
a toda la dentición (generalizada). Para evitar las nomenclaturas
inadecuadas, se organizó en 1999 un grupo de trabajo mundial
para reclasificar las diversas enfermedades y condiciones periodontales (1). Además de muchos otros cambios, los términos
periodontitis del adulto y de inicio precoz fueron eliminados. La
periodontitis ahora se clasifica como crónica, agresiva o como
una manifestación de una enfermedad sistémica (1).
periodontal destruction. The early onset forms of disease were
further classified as prepubertal, juvenile or rapidly progressive periodontitis, each of which may have involved isolated
teeth (localized) or the entire dentition (generalized). In order
to address perceived inadequacies in the existing diagnostic
nomenclature, a World Workshop was convened in 1999 to reclassify the various periodontal diseases and conditions. (1) In
addition to many other changes, the terms adult and early-onset
periodontitis were eliminated. Periodontitis is now classified
as either chronic, aggressive, or as being a manifestation of
systemic disease. (1)
CONDICIONES SISTEMICAS ASOCIADAS CON
PERIODONTITIS
SYSTEMIC CONDITIONS ASSOCIATED WITH
PERIODONTITIS
Los trastornos sistémicos que pueden presentar una enfermedad
periodontal rápidamente destructiva pueden ser divididos en
aquellos pacientes que presentan anomalías hematológicas y
los que no (Tabla 1). Las anomalías hematológicas frecuentemente implican una alteración en la función leucocitaria o en
su número e incluye desórdenes en los neutrófilos, macrófagos
y linfocitos T. Las enfermedades no hematológicas que afectan
al periodonto del niño son la diabetes, la hipofosfatemia, la histiocitosis de células de Langerhans y otros síndromes genéticos
(2). Este artículo describe las enfermedades sistémicas asociadas
a enfermedad periodontal.
ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS
Inmunodeficiencias Primarias
Las inmunodeficiencias primarias son desórdenes genéticos
que afectan al sistema inmune. Como resultado, hay una leve
respuesta contra auto antígenos, infecciones y neoplasias. Esta
revisión se centrará en síndromes de inmunodeficiencia primaria
con manifestaciones periodontales constatadas.
-Déficits linfocitarios: de linfocitos T y deficiencias combinadas
Muchos de los desórdenes hereditarios de las células T en la
infancia se asocian a mayor predisposición a sufrir enfermedad
periodontal. El por qué de esta asociación no es bien conocido.
Existen hipótesis basadas en una producción descontrolada de
citoquinas por las células T alteradas, que facilitaría la pérdida
ósea o la infección por organismos no habituales. Estas hipótesis
se basan en estudios experimentales. La superproducción de
IL – 1 y factor de necrosis tumoral han sido implicadas (3, 4).
Además es probable que existan alteraciones humorales secunadrias y alteraciones en neutrófilos en las disfunciones severas
de células T. El número de pacientes con desórdenes en las células T es pequeño y normalmente son tratados con transplante
de médula ósea (BMT) antes de que se establezca el trastorno
periodontal. Se acepta que estas alteraciones que se producen en
estos pacientes son las mismas que las observadas en estados de
inmunodeficiencia secundaria tales como el VIH. Por lo tanto
la enfermedad periodontal puede verse cuando la función de las
células T está comprometida, incluyendo deficiencias secundarias como en un linfoma o estados de malnutrición (5). Uno de
los trastornos hereditarios que específicamente se asocia con la
gingivitis y periodontitis es el síndrome de Wiskott – Aldrich , un
desórden ligado al cromosoma X que presenta trombocitopenia,
Systemic disorders that might present as rapidly destructive periodontal disease can be loosely divided into those patients with
hematologic abnormalities and those without any hematologic
alteration (Table 1). Hematologic abnormalities often involve
alteration in leukocyte function or number and include disorders
of neutrophils, macrophages and T lymphocytes. Non-hematologic disorders affecting the pediatric periodontium include
diabetes, hypophosphatasia, Langerhanʼs cell histiocytosis, and
other genetic syndromes. (2) This paper describes medically
significant disorders associated with periodontal disease.
Anomalías hematológicas/Hematologic Abnormalities
Inmunodeficiencias primarias/Primary Immunodeficiencies
Leucocitos: células T y combinaciones/
Leucocyte: T-cell and Combined
Déficit de anticuerpos/
Antibody Deficiency
Disfunción de fagocitos/
Phagocyte Dysfuntion
Otros desórdenes que afectan a neutrófilos/
Other disorders affecting neutrophils
Inmunodeficiencias secundarias/Secondary Immunodeficiencies
Fármacos inmunosupresores/Immune suppressive medications:
. Quimioterapia/Chemotherapy
. Enfermedades por VIH/HIV disease
. Tumores/Tumors
Anomalías no hematológicas/Non – Hematologic Abnormalities
Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus
Histiocitosis de células de Langerhans/Langerhanʼs Cell Histiocytosis
Hipofosfatemia/Hypophosphatasia
Síndrome de Ehlers-Danlos/Ehlers-Danlos Syndrome
Síndrome de Down/Downʼs Syndrome
Tabla 1. Enfermedades sistémicas en relación a Enfermedad Periodontal
Table 1. Systemic Disease Related to Periodontal Disease
HEMATOLOGIC ABNORMALITIES
Primary Immunodeficiencies
Primary immunodeficiencies are genetic disorders that affect
the immune system. As a result,there is a weakened response
against self antigens, infections and neoplasms. This review
will focus on select primary immunodeficiency syndromes with
reported periodontal manifestations.
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Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
función celular y humoral defectuosa y eccema (6). Pacientes
con ataxia y telangiectasia a menudo desarrollan enfermedad
periodontal con la edad. En este desórden, los pacientes presentan ataxia alrededor del primer año de vida, telangiectasias
oculares alrededor de los siete años e inmunodeficiencia progresiva. Inicialmente se pensó que se trataba de una deficiencia
humoral, la hiperglobulinemia M tiene un componente T celular,
debido a la aparición de infecciones fúngicas y por neumonía por
Pneumocystis carinii (7). La hiperglobulinemia M está asociada
con estomatitis aftosa recurrente y con infecciones seno-pulmonares recidivantes (8).En su evolución las aftas pueden afectar
la encía y semejar una enfermedad periodontal. Generalmente
estas tres alteraciones tienen una baja predisposición a producir
enfermedad periodontal, dominando las otras manifestaciones de
la inmunodeficiencia. Otros desórdenes primarios de las células
T pueden ser asociados a enfermedad periodontal, aunque no
son un hallazgo característico.
-Déficit de Anticuerpos
La Agammaglobulinemia es una inmunodeficiencia ligada al
cromosoma X. Un trastorno genético que impide la maduración
de las pre-células B en células B. Pocos estudios encuentran
una relación entre la agammaglobulinemia y la enfermedad
periodontal. Trabajos del principio de la década de los 70 describen que existía una inflamación y ulceración gingival, pero
posteriormente en la década de los 90 se rechazó esta asociación.
El síndrome de Job (Hiperinmunoglobulinemia E) es otra rara
condición genética en la que un defecto desconocido desencadena una quimiotaxis aberrante (9). En ella, puede observarse
enfermedad periodontal, también pueden verse anomalías en
el recambio de los dientes temporales y otras alteraciones en el
desarrollo de la dentición. No se ha descrito ninguna asociación
entre la inmunodeficiencia común variable (CVID), el déficit
de IgA y la enfermedad periodontal. De todos modos, han sido
descritas en estos pacientes úlceras en la mucosa oral y reacciones liquenoides.
-Defectos en los fagocitos
Déficit de adhesión leucocitaria
El déficit de adhesión leucocitaria (DAL) está descrito es de
un grupo de alteraciones funcionales de los neutrófilos (10).
Estas alteraciones estan causadas por defectos hereditarios en
las moléculas de adhesión produciendo una alteración en la
capacidad de los neutrófilos para abandonar el espacio vascular.
Existen al menos tres grupos genéticos de DAL. En DAL I, una
aberrarante expresión de la integrina beta 2 dificulta la emigración desde el flujo sanguíneo. En la DAL II, una deficiencia de
la “sialyl – Lewis – X” conlleva un pobre enrollamiento y falta
de adhesión al endotelio vascular. En una variante de DAL I, el
defecto es menor y mientras la expresión de la integrina beta 2
es correcta, la función de adhesión que median estas integrinas
está afectada. En estos tres casos, los PMNs no son capaces de
adherirse o emigrar correctamente en presencia incluso de los
factores quimiotáxicos apropiados. DAL también se asocia a un
defecto en la capacidad de los neutrófilos para opsonizar partículas (11). DAL está relacionada con una mayor susceptibilidad
a padecer infecciones en la infancia, especialmente infecciones por Staphylococos y Gramm negativos, Los pacientes con
LAD suelen tener una neutrofília de base y la característica más
- Lymphocyte Deficiencies: T-Lymphocytes and Combined
Deficiencies
Many of the inherited pediatric T-cell disorders are associated
with a predisposition to periodontal disease. The mechanism
underlying this association is not well understood. Hypotheses
include dysregulated cytokine production by the impaired T-cells, which facilitates bone loss or infection by unusual organisms.
There is experimental support for both of these hypotheses.
Overproduction of both IL-1 and tumor necrosis factor has been
implicated. (3,4) In addition, it is likely that there are secondary
humoral and neutrophil abnormalities in the setting of profound
T-cell dysfunction.
The number of patients with significant inherited T-cell disorders
is small and they are often treated with a curative bone marrow
transplant (BMT) before periodontal disease can establish itself.
It has been assumed that the mechanisms underlying the association of periodontal disease to these conditions are the same as in
secondary immunodeficiency states such as HIV. Therefore, it is
likely that periodontal disease can be seen in any setting where
T-cell function is compromised, including secondary deficiencies such as those seen in lymphoma and malnutrition.(5) One
of the inherited disorders specifically known to be associated
with gingivitis and periodontitis is Wiskott-Aldrich syndrome, an
X-linked disorder presenting with thrombocytopenia, defective
cellular and humoral function and eczema. (6) Patients with
ataxia telangiectasia often develop periodontal disease as they
age. In this disorder, patients present with ataxia at about a year
of age, ocular telangiectasias at about seven years of age, and
have progressive immunodeficiency. Originally propsed as an
humoral deficiency, hyper IgM has a T-cell component, due to
the appearance of fungal infections and Pneumocystis carinii
pneumonia. (7) Hyper IgM is associated with recurrent aphthous
ulcers, recurrent sinopulmonary infections. (8) Over time, the
aphthous ulcers can begin to erode the gingiva and may mimic
periodontal disease. Generally, these three disorders have a
mild predisposition to periodontal disease and the other features
of the immunodeficiency are dominant. Other primary T cell
disorders may be associated with periodontal disease, although
it is seldom a defining feature.
- Antibody Deficiencies
Agammaglobulinemia is an X-linked immune deficiency. The
genetic defect results in failure of maturation of pre-B cells into
B cells. Few studies have observed a positive relationship between agammaglobulinemia and periodontal disease. Reports in
the early 70ʼs describe gingival inflammation and ulceration, but
case series published in the 90ʼs failed to support this association.
Jobʼs Syndrome (hyper-immunoglobulinemia E) is another rare
genetic condition in which an unknown defect leads to aberrant
chemotaxis. (9) In each case, periodontal disease may be seen.
In the case of hyperimmunoglobulinemia E syndrome, failure
to shed primary teeth and other developmental defects of dentition are also seen. No association has been reported between
common variable immune deficiency (CVID), IgA deficiency,
and periodontal disease. However, oral mucosal ulcerations and
lichenoid-like lesions have been reported in these patients.
- Phagocyte Defects
Leukocyte Adhesion Deficiency
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Medicina y Patología Oral / Oral Medicine and Pathology
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
conocida de LAD es una periodontitis con rápida destrucción
ósea y finalmente pérdida dentaria. En los casos leves de LAD,
a menudo la enfermedad periodontal es el síntoma principal y
el más problemático.
-Enfermedad granulomatosa crónica
Las enfermedades branulomatosas crónicas (CGD) son un grupo
de alteraciones genéticas en las que los neutrófilos, monocitos,
basófilos, eosinófilos y macrófagos son capaces de fagocitar
pero no de eliminar ciertas bacterias y gran parte de hongos.
Hay una alteración en la actividad microbiológica debido a
mutaciones en los componentes de la NADPH oxidasa, una
enzima necesaria para que los leucocitos produzcan superóxido”.
Existen cinco genotipos de CGD, y todos se ralacionan con un
defecto en la producción de “superoxido” (14) y el mismo rango
de infecciones. Estos pacientes tienen predisposición a sufrir
infecciones micóticas. Las infecciones recurrentes o persistentes
pueden afectar a órganos como los ganglios linfáticos, pulmones,
hígado, bazo, huesos y piel (14). Clínicamente existe una gingivitis importante. No se ha descrito enfermedad periodontal con
pérdida ósea, en cambio se pueden desarrollar aftas semejantes
a la estomatitis aftosa recidivante.
-Síndrome de Chediak Higashi
El Síndrome de Chediak Higashi es raro, a menudo fatal, de
carácter autosómico recesivo con gránulos lisosomales gigantes
en los leucocitos (15, 16). Habitualmente existe una neutropenia
leve. Los gránulos gigantes son secundarios a un defecto en el
tránsito de los lisosomas. Consecuentemente, la muerte intracelular y la quimiotaxis están alteradas. Además los pacientes con
el Síndrome de Chediak Higashi tienen dificultada la función
de las células natural killer, sufren infecciones recurrentes y
albinismo oculocutáneo. Estos pacientes tienen mayor riesgo de
hemorragia postoperatoria y neuropatía periférica. El Síndrome
de Chediak Higashi afecta típicamente a niños pequeños y se
trata con transplante de médula ósea lo que elimina la predisposición a sufrir enfermedad periodontal. Las formas leves tienen
una aparición más tardía y desarrollan una extensa enfermedad
periodontal antes de ser diagnosticadas.
Otros desórdenes que afectan al número de neutrófilos y/o
macrófagos
-Agranulocitosis congénita
Además de las alteraciones de la función de los neutrófilos, hay
desórdenes asociados a una disminución en su número (neutropenia). La neutropenia puede ser dividida en tres categorías
dependiendo del recuento absoluto de neutrófilos (RAC). Un
recuento absoluto de neutrófilos entre 2000/mm3 y 1000/mm3
se considera una neutropenia leve. Pacientes con RAC entre
1000/mm3 y 500/mm3 tienen una neutropenia moderada
(17). Pacientes con RAC por debajo de 500/mm3 poseen una
neutropenia grave. La neutropenia es frecuentemente debida a
medicamentos o enfermedades interrecurrentes, pero pueden ser
debidas a defectos hereditarios en la producción de neutrófilos,
como la agranulocitosis congénita, la cual se asocia a la ausencia
completa de granulocitos periféricos. Monocitos, basófilos y
eosinófilos están elevados. Algunos pacientes tienen un defecto
en el receptor necesario para el crecimiento de los neutrófilos
y otros pacientes tienen mutaciones en el gen de la elastasa.
Leukocyte adhesion deficiency (LAD) is a group of functional
neutrophil disorders. (10) These disorders are caused by inherited defects in the expression of adhesion molecules leading to
a defect in the neutrophilʼs ability to leave the vascular space.
There are at least three genetic types of LAD. In LAD I, aberrant expression of β 2 integrins impairs emigration from the
bloodstream. In LAD II, sialyl- Lewis X is deficient leading
to poor rolling with failure to stick to venule endothelium. In
LAD I variant, the defect is somewhat milder and while β2 integrin expression is intact, adhesive function via these integrins
is impaired. In all three cases, PMNs are not able to adhere or
emigrate properly even in the presence of the appropriate chemotactic factors. LAD is also associated with a defect in the
neutrophilʼs ability to process opsonized particles. (11) LAD is
clinically associated with susceptibility to systemic infections in
infancy, especially recurrent staphylococcal and gram negative
bacterial infections. Patients with LAD usually have a baseline
neutrophilia and the most universal feature of LAD is rapidly
destructive periodontal disease resulting in significant bone loss
and ultimately tooth loss. (12,13) In the milder cases of LAD,
periodontal disease is often the presenting symptom and is often
the most troubling feature.
-Chronic granulomatous disease
Chronic granulomatous disease (CGD) is a group of genetic
disorders in which neutrophils, monocytes, basophils, eosinophils and macrophages are able to phagocytose but are not able
to kill certain bacteria and most fungi. There is a defect in the
microbicidal activity due to mutations in the components of
NADPH oxidase, an enzyme necessary for leukocytes to produce superoxide. (14) There are five genetic types of CGD, but
all are associated with defective superoxide production and the
same range of infections. Patients with this disorder are often
susceptible to fungal infections. Recurrent or persistent infections may affect many organ systems including the lymph nodes,
lung, liver, spleen, bone and skin. (14) This disorder clinically
presents with a significant gingivitis. Periodontal disease with
bone loss has not been described. Patients are also known to
develop recurrent aphthous-like ulcerations of the oral mucosal
membranes.
-Chediak Higashi Syndrome
Chediak Higashi Syndrome is a rare, often fatal, autosomal recessive disorder that features abnormal giant lysosomal granules
within the leukocytes. (15,16) Patients are also typically mildly
neutropenic. The giant granules form secondary to a defect in
lysosomal trafficking. Consequently, intracellular killing and
chemotaxis are defective. In addition, patients with Chediak Higashi Syndrome have impaired natural killer cell function, multiple recurrent bacterial infections, and oculocutaneous albinism.
These patients have an increased tendency for post operative
bleeding and may have peripheral neuropathy. Chediak-Higashi syndrome is typically recognized by early childhood and
treated with bone marrow transplantation which eliminates the
predisposition to periodontal disease. Milder forms may have
a later presentation and develop extensive periodontal disease
before diagnosis.
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Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
Casi todos los pacientes con agranulocitosis congénita tienen
frecuentes enfermedades infecciosas que sucumben a lo largo
de la vida sin ser necesario intervenir. Este trastorno puede ser
manejado con la administración del factor recombinante de la
estimulación de la colonia de granulocitos (G – CSF). Se ha
demostrado que la administración de G – CSF y stem cell factor
produce un efecto correctivo en la maduración de los neutrófilos
(18). A menos que el recuento de neutrófilos sea el apropiado,
los pacientes desarrollarán periodontitis.
-Neutropenia cíclica
Los pacientes con neutropenia cíclica tienen un defecto en el
proceso de maduración de las células pluripotenciales. Son
episodios cíclicos de disminución del número de neutrófilos.
Además de la neutropenia cíclica idiopática podría existir otra
inducida por fármacos. En este grupo se incluyen las fenotiacinas, penicilinas semisintéticas beta lactámicas, fenilbutazona
y sulfamidas (17). Los niveles cíclicos de neutrófilos se han
asociado ocasionalmente a una pérdida significativa de hueso
periodontal.
Otros tipos de neutropenia son la neutropenia crónica idiopática,
neutropenia autoinmune, neutropenia crónica benigna y otras.
Otras enfermedades, como el lupus eritematoso en el que los
neutrófilos quedan atrapados en los tejidos, disminuyendo así el
número de neutrófilos circulantes, tienen el poder de contribuir
a una enfermedad periodontal rápidamente destructiva.
Diversos Síndromes
Otras alteraciones de los neutrófilos menos frecuentes son el
déficit de mieloperoxidasa, deficiencia de gránulos específicos
y myelokathexis (19).
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HEMATOLOGICOS
La terapéutica aceptada para estas condiciones se centra en
restaurar o mejorar la capacidad de los leucocitos para luchar
frente a las infecciones. El factor estimulante de la colonia de
granulocitos se ha usado como un intento inicial para incrementar el número de neutrófilos en la agaranulocitosis congénita. El
interferón alfa (α) y gamma (γ) son citoquinas producidas por
las células T que juegan un papel vital en la estimulación de la
producción de superóxido y en el incremento de la fagocitosis.
El interferón γ específicamente aumenta la producción de óxido
nítrico (NO), contribuyendo a mejorar la muerte intracelular por
los fagocitos; los pacientes con CGD son habitualmente tratados con interferón γ. En los últimos años, la terapia genética ha
sido usada efectivamente para tratar severas inmunodeficiencias
(20, 21).
ANOMALÍAS NO HEMATOLÓGICAS
Este apartado pretende revisar algunas de las más frecuentes
enfermedades sistémicas que cursan con manifestaciones periodontales. Una revisión detallada de cada una de estas entidades
está fuera del alcance de este artículo.
Diabetes Mellitus
Se ha asociado con Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 una enfermedad
periodontal rápidamente destructiva (22, 23). Los pacientes con
DM tienden a mostrar inflamación gingival severa y pérdida de
Other Disorders Affecting the Numbers of Neutrophils and/or
Macrophages
-Congenital Agranulocytosis
In addition to disorders of neutrophil function, there are disorders associated with low neutrophil number (neutropenia).
Neutropenia can be divided into three categories depending on
the absolute neutrophil count (ANC). An absolute neutrophil
count below 2000/mm3 and above 1000/mm3 is considered
mild neutropenia. Patients with ANC between 1000/mm3 and
500/mm3 are considered to be moderately neutropenic. (17)
Patients with an ANC below 500/mm3 are considered severely
neutropenic. Neutropenia is most often due to medications or
intercurrent illness, but can be due to inherited defects in neutrophil production. One such disease resulting in neutropenia
is congenital agranulocytosis. Congenital agranulocytosis is a
term which is usually associated with the complete absence of
peripheral granulocytes. Monocytes, basophils and eosinophils
are actually elevated. Some patients have defects in a receptor
required for neutrophil growth and other patients have mutations in the elastase gene. Nearly all patients with congenital
agranulocytosis have frequent infectious diseases and ultimately
succumb early in life without intervention. The disorder may
be managed with the administration of recombinant granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF). It has been shown that
co-administration of G-CSF with stem cell factor provides an
effective correction of neutrophil maturation. (18) Unless the
neutrophil count is appropriately corrected, patients will develop
periodontitis.
-Cyclic neutropenia
Patients with cyclic neutropenia have a defect in the pluripotent
stem cell maturation process. There are cyclical episodes where
neutrophil counts are diminished. In addition to idiopathic cyclic
neutropenia, there can be neutropenia induced by pharmaceutical
agents. This group includes phenothiazides, semi-synthetic beta
lactam penicillins, phenylbutazone and sulfonamides. (17) The
cycling neutrophil levels have occasionally been associated with
significant periodontal bone loss.
Other types of neutropenias include chronic idiopathic neutropenia, autoimmune neutropenia, chronic benign neutropenia,
as well as others. Additional diseases, including systemic lupus
erythematosus in which neutrophils are sequestered in tissue
components, thus lowering the circulating neutrophil count, have
the potential of contributing to rapidly destructive periodontal
disease.
Miscellaneous syndromes
Other less common neutrophil disorders include myeloperoxidase deficiency, specific granule deficiency, and myelokathexis.
(19)
THERAPY FOR HEMATOLOGIC DISORDERS
The therapeutic approach for the conditions described above
focuses on restoring or improving the leukocyte capacity to fight
infection. Granulocyte colony stimulating factor has been used
as an initial approach to elevate neutrophil counts in congenital
agranulocytosis. Interferon alpha (α) and gamma (γ) are cyto-
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Medicina y Patología Oral / Oral Medicine and Pathology
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
soporte en comparación con los no diabéticos. En los diabéticos
tipo 1 se ha detectado que cuanto mayor es el período en el que
al paciente se le ha diagnosticado DM, mayor es la pérdida de
soporte.
Además los pacientes con un mal control de la glucemia tienden
a sufrir una mayor pérdida de hueso que aquellos que están relativamente bien controlados. La etiología asociada a la rápida
destrucción vista en el periodonto de los pacientes con DM es
incierta, a pesar de las teorías que han sido propuestas. Los
cambios vasculares asociados a DM podrían no permitir una
correcta cicatrización de las heridas. Una vez se ha establecido
la lesión periodontal, los cambios vasculares podrían impedir la
cicatrización adecuada. Otra teoría sugiere que la hiperglucemia
puede ser un factor estimulante de la colagenasa, y la actividad
de la colagenasa se basa en la ruptura del colágeno y pérdida de
soporte. Ha sido comprobado que la hiperglucemia puede alterar
la función neutrófila en los tejidos periodontales. Algunos o
todos de los mecanismos propuestos pueden ser factor o factores
etiológicos para la destrucción periodontal rápida observada en
la mayoría de estos pacientes.
Es importante tener en cuenta los síntomas clásicos de DM
que son poliuria, polidipsia y polifagia, así como el desarrollo
de neuropatías periféricas en pacientes jóvenes que presentan
enfermedad periodontal extensa.
El diagnóstico de DM se basa en la determinación de los niveles
de glucosa circulante en suero y en la concentración de hemoglobina A1C. Las manifestaciones orales han sido previamente
descritas en otros artículos (23). El manejo de la DM depende
del tipo de defecto en las células β pancreáticas y en la capacidad
de sintetizar insulina.
Histiocitosis de células de Langerhans
La Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es un proceso
en el cual hay una proliferación difusa de células que muestran
una morfológica e inmunofenotípicamente similares a las células
de Langerhans. Esta enfermedad era conocida como histiocitosis
X (6). Múltiples enfermedades eran tradicionalmente agrupadas en subcategorías de la histiocitosis X como el granuloma
eosinófilo, la enfermedad de Letterer-Siwe y la enfermedad de
Hand Schüller Christian. La excesiva proliferación de células
de Langerhans derivadas de la médula ósea caracteriza a estas
enfermedades. Algunos pacientes pueden presentar la tríada de
exoftalmos, diabetes insípida y lesiones osteolíticas. Tras un
exámen periodontal, los pacientes mostraban una avanzada pérdida de hueso alveolar, movilidad dentaria y pérdida prematura
de dientes. El diagnóstico de HCL se hace mediante estudios
rutinarios y de inmunohistoquimia de los tejidos afectados.
Radiográficamente, esta enfermedad se presenta clásicamente
como en “dientes flotantes”. El tratamiento de HCL incluye el
uso de agentes citotóxicos como la vincristina, la ciclofosfamida
y el metotrexate. Lesiones aisladas pueden beneficiarse de la
radioterapia.
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia es una condición ligada a la disminución
de las fosfatasas alcalinas en suero. Los niveles de fosfatasas
alcalinas se correlacionan con el potencial de mineralización.
Hay cuatro patrones fenotípicos diferentes mediante los cuales
se expresa esta enfermedad, todos se asocian a mutaciones en el
kines produced by T cells that play a vital role in stimulating
superoxide production and increasing phagocytosis. Interferonγ specifically increases the production of nitric oxide (NO),
contributing to enhanced intracellular killing by phagocytes -; as
a result, patients with CGD are usually treated with interferon- γ
In recent years, gene therapy has been used to effectively treat
severe combined immunodeficiency. (20, 21)
NON HEMATOLOGIC ABNORMALITIES
This section aims to review some of the most frequent systemic
diseases that occur with periodontal manifestations. A detailed
review of each one of these entities is out of the scope of this
paper.
Diabetes mellitus
A rapidly destructive form of periodontal disease has been associated with diabetes mellitus (DM) type 1 and 2. (22,23) Patients
with DM tend to exhibit more severe gingivital inflammation
and attachment loss compared to non-diabetic controls. In type
1 diabetics it has been noted that the longer the period of time
that the patient has been diagnosed with DM, the greater the
attachment loss.
Additionally, patients who present with poor glycemic control
tend to exhibit more severe bone loss than those that are relatively well controlled. Interestingly, the etiology associated
with the rapid destruction seen in the periodontium of patients
with diabetes is unclear, though a number of theories have been
proposed. Vascular changes that are associated with DM may
not allow for proper wound healing. Once a periodontal lesion
is established, vascular changes may impede the proper stages
of healing. Another theory suggests that hyperglycemia can be a
stimulant of collagenase activity, and collagenase activity results
in collagen breakdown and attachment loss. It has been proven
that hyperglycemia can alter neutrophil function in periodontal
tissues. Some or all of the noted proposed mechanisms may
be the etiologic agent(s) for the rapid periodontal destruction
observed in this patient population. It is important to be aware
of the classic cardinal signs of DM, polyuria, polydipsia and
polyphagia as well as the development of peripheral neuropathies in a young patient that presents with extensive periodontal
disease.
The diagnosis of DM is based on fasting levels of circulating
serum glucose and hemoglobin A1C concentration. The oral
implications have been previously described elsewhere. (23)
Management of DM depends on the type of defect in pancreatic
beta cells and the capacity to synthesize insulin.
Langerhanʼs Cell Histiocytosis
Langerhanʼs cell histiocytosis (LCH) is a condition in where there is widespread proliferation of cells that display morphologic
and immunophenotypic similarities to Langerhanʼs cells. This
disease was formerly known as histiocytosis X. (6) Multiple
diseases were traditionally grouped into sub-categories of histiocytosis X as eosinophilic granuloma, Letterer-Siwe disease
and Hand Schüller Christian disease. Excessive proliferation
of specialized bone marrow-derived Langerhanʼs cells characterizes the disease. Some patients may present with the triad of
exophthalmoses, diabetes insipidus and destructive bony lesions.
Upon periodontal examination, patients exhibit advanced alveolar bone loss, loosening of the teeth and premature tooth loss.
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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:142-50.
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
gen de las fosfatasas alcalinas. A nicel dental, existe una ausencia
de cemento y taurodontismo (24). La ausencia de cemento no
permite la adecuada unión del diente al ligamento periodontal
mediante las fibras de Sharpey. Los pacientes con hipofosfatemia
consecuentemente pueden sufrir una enfermedad periodontal
de rápida destrucción y exfoliación temprana de la dentición
temporal y permanente. El tratamiento de la hipofosfatemia varía
en función de la fase y de la clasificación, en la mayoría de los
casos centrada en el tratamiento de las deformidades óseas y
en la implicación sistémica. El control de la hipercalcemia es
un punto importante y los suplementos de vitamina D pueden
mejorar las manifestaciones clínicas.
Síndrome de Ehlers-Danlos
El SED es un grupo heterogéneo de alteraciones del tejido conectivo caracterizado por elasticidad cutánea, fragilidad tisular
e hiperlaxitud articular. Un tipo de SDE, es el tipo VII, un síndrome congénito asociado a una severa reabsorción periodontal,
que puede llevar a pérdida prematura de dientes. Estos pacientes
comparten las características de SDE excepto que ellos sufren
una hiperlaxitud articular muy leve (25).
Síndrome de Down
El SD es una enfermedad hereditaria resultado de la trisomía
del cromosoma 21. Este síndrome es causa frecuente de retraso
mental en niños. Se ha asociado a enfermedad periodontal. La
etiología exacta de la enfermedad periodontal se desconoce pero
se han propuestos varios mecanismos entre ellos una disregulación de las metaloproteínas de la matriz, inmunodeficiencia
de células T, defectos funcionales en los neutrófilos y posibles
diferencias en la síntesis de colágeno (26).
Síndrome de Papillon- Lefevre
Los pacientes con Síndrome de Papillon-Lefevre también tienen
una alteración cualitativa de los neutrófilos. Aunque todavía
hay controversia de la implicación de los neutrófilos en esta
enfermedad, los neutrófilos aislados de estos pacientes muestran
defectos en la quimiotaxis y alteración de la producción de superóxido. Los síntomas clínicos del síndrome son hiperqueratosis
y marcas en las palmas de las manos y plantas de los pies. La
periodontitis rápidamente destructiva es un hallazgo muy común
y puede afectar a la dentición primaria y/o secundaria (27).
En este síndrome la mutación del gen que codifica la dipeptil
peptidasa (DDR I), más conocida como catepsina agresiva C,
lleva a un leve incremento en las infecciones en general y a una
dramática susceptibilidad a sufrir periodontitis.
EVALUACION DIAGNOSTICA DEL NIÑO CON
PERIODONTITIS
Cuando se sospecha una inmunodeficiencia en un paciente joven con enfermedad periodontal, son útiles muchos estudios de
laboratorio. Los antecedentes y la historia clínica determinan las
pruebas de laboratorio. Muchos de los niños con enfermedades
sistémicas que requieren tratamiento periodontal han estado
previamente en contacto con un grupo de especialistas. De todos modos, en algunos casos las manifestaciones orales pueden
preceder a otras manifestaciones. El clínico debe conocer de los
signos de las infecciones orales recurrentes en recién nacidos y
niños pequeños, como sangrado gingival persistente asociado
The diagnosis of LCH is via routine and immunohistochemical studies of the affected tissue. Radiographically, this disease
will present with characteristic “floating teeth”. Management
of LCH includes therapy with cytotoxic agents like vincristine,
cyclophosphamide and methothrexate. Isolated lesions may
benefit from radiation.
Hypophosphatasia
Hypophosphatasia is a condition associated with a decrease in
serum alkaline phosphatase. Alkaline phosphatase levels correlate well with mineralization potential. There are four different
phenotypic patterns of expression of the disease, all of which are
associated with mutations in the alkaline phosphatase gene. Dentally, there is absence of cementum and taurodontism. (24) The
absence of cementum does not allow proper attachment of the
tooth to the periodontal ligament via Sharpeyʼs fibers. Patients
with hypophosphatasia may therefore have an associated rapidly
destructive periodontal disease and early exfoliation of the primary and permanent dentition. Treatment for hypophosphatasia
varies depending on its stage and classification, mostly focused
on treating bony deformities and multisystemic involvement.
Control of hypercalcemia is an important factor and vitamin D
supplements can improve the clinical presentation.
Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)
EDS refers to a heterogeneous group of connective tissue disorders characterized by skin elasticity, tissue fragility, and joint
hypermobility. One type of EDS, EDS Type VIII, an inherited
syndrome, has been associated with severe resorptive periodontitis, which can lead to early tooth loss. These patients share the
classic features of EDS except they present with very mild joint
hypermobility. (25)
Downʼs Syndrome
Downʼs syndrome is an inherited disorder resulting from trisomy
of chromosome 21. This syndrome is a common cause of mental
handicap in children. It has been associated with periodontal
disease in children. The exact etiology for the periodontal
disease associated with Downʼs syndrome is speculative, but
various mechanisms have been proposed including dysregulation of matrix metalloproteinases, T-cell immunodeficiency,
functional neutrophil defects and possible differences in collagen
biosynthesis. (26)
Papillon-LeFevre Syndrome
Patients with Papillon-LeFevre Syndrome also exhibit a qualitative neutrophil disorder. Although there is still some controversy
on neturophil function in this disease, neutrophils isolated from
affected individuals can exhibit defects in neutrophil chemotaxis
and impaired superoxide production.ref Clinical expression of
the syndrome includes hyperkeratosis and pitting in palms and
soles. Rapidly destructive periodontitis is an almost universal
finding and may affect the primary and/or secondary dentitions.
(27) In this syndrome, mutation of the gene encoding dipeptidyl
peptidase I (DDRI), formerly known as aggressive cathepsin
c, leads to a mild increase in infections overall, and a dramatic
susceptibility to periodontitis.
148
Medicina y Patología Oral / Oral Medicine and Pathology
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
con eritema y pérdida rápida de hueso. En muchos pacientes,
la extensión de la destrucción periodontal ocurre en relativa
ausencia de placa dental y cálculo.
En pacientes con una historia clínica sugestiva de enfermedad
neutrófila (abscesos recurrentes, micosis, úlceras mucocutáneas
que no cicatrizan, infecciones recurrentes por Staphylococos),
es importante evaluar la función y el número de neutrófilos. Un
recuento alterado lleva a determinar si un paciente tiene un número normal de neutrófilos. El recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) mayor de 1000/mm3 es suficiente para hacer frente a la
bacteriemia causada por los tratamientos dentales. Mientras la
neutropenia es la alteración de los neutrófilos más comúnmente asociada a la enfermedad periodontal, las alteraciones de la
función tienen connotaciones específicas y deberían ser consecuentemente investigadas. Desafortunadamente, los estudios
funcionales de neutrófilos no están ampliamente disponibles y
a menudo dificultan saber que condiciones adversas dificultan
a la función. Los estudios funcionales deberían estar al alcance
de los centros de atención terciaria y podrían ser de un valor
inestimable en la valoración de un paciente en que sospecha
disfunción neutrófila. Una de las pruebas para la enfermedad
granulomatosa crónica es un ensayo en el que se detecta la
producción de superóxido (24). Otro prueba para evaluar la
función de los neutrófilos es el test de la quimiotaxis y fagocitosis. Otras evaluaciones hematológicas podrían ser útiles en
el diagnóstico. Los pacientes con aumento de IgE o Síndrome
de Job a menudo presentan niveles de IgE en suero mayores de
2000UI/ml (9, 28). La hipofosfatemia es diagnosticada por la
determinación de fosfatasa alcalina en suero y por la imagen
radiográfica característica en dientes flotantes (24).
En los pacientes con infecciones que sugieren una alteración
en las células T como infecciones oportunistas, infecciones
virales o infecciones micóticas, debería hacerse una valoración
del número y función de las células T. El análisis del fenotipo
de las células T mediante citometría de flujo está ampliamente
disponible y requiere una modesta cantidad de sangre. Los datos
que pueden obtenerse son tales como el total de las células T
CD3 positivas, de células T helper CD4 positivas y células T
citotóxicas CD8. Aunque la citometría de flujo revela sólo un
porcentaje del total de la población celular, es un dato relevante
y nos ayuda a determinar el número de linfocitos en el recuento
total (CBC). Un recuento de células T menor de 1000/mm3 y un
número de CD4 o CD8 menor de 400/mm3 son anómalos para la
mayoría de los grupos de edad. Los análisis de la función de las
células T no están ampliamente disponibles ni tampoco estandarizados en USA. Estas pruebas requieren grandes cantidades
de sangre y son muy caras, pero cuando hay una importante
sospecha de una inmunodeficiencia son muy fiables (29). La
base de estos estudioses estimular al máximo la proliferación
de los linfocitos y son ensayos de estimulación de los linfocitos
y análisis de la mitogénesis. Un marcador para la proliferación
(normalmente la incorporación de la timidina en el DNA recién
sintetizado) es medido 3-5 días después (29).
El papel del odontólogo en el tratamiento de la enfermedad
periodontal en pacientes jóvenes con estos desórdenes es estar
alerta sobre el potencial riesgo de infección y la disminución
de la respuesta frente a la inflamación encontrada en algunos de
DIAGNOSTIC EVALUATION OF A PEDIATRIC
PATIENT PRESENTING WITH PERIODONTITIS
When an underlying immunodeficiency is suspected in a young
patient with periodontal disease, several laboratory studies are
helpful. The clinical setting and history direct the laboratory
evaluation. Most of the children with systemic disorders that
require periodontal treatment have previously gone through a
complete medical workup. However, in some cases oral features may precede other manifestations. The clinician should be
aware of signs of recurrent oral infection in neonates and young
children, persistent gingival bleeding with associated erythema
and rapidly advancing bone loss. In many patients, the extent of
periodontal destruction occurs in the relative absence of dental
plaque and calculus.
For patients with a clinical history suggestive of neutrophil
disease (recurrent abscesses, fungal disease, mucocutaneous
non-healing ulcers, or recurrent Staphylococcal infections), it
is important to evaluate neutrophil numbers and function. A CBC
with a differential count will allow one to determine whether
a patient has normal neutrophil number. Absolute neutrophil
counts (ANC) greater than 1000/mm3 suffice to protect from
bacteremia caused by dental procedures. While neutropenia is
the most common neutrophil disorder associated with periodontal disease, alterations of function have specific interventions
and should therefore be specifically investigated. Unfortunately,
functional studies of neutrophils are not widely available and
are often difficult to obtain because shipping adversely affects
neutrophil function. Functional studies should be available at
most tertiary care centers and can be invaluable in evaluating
a patient for suspected neutrophil dysfunction. One such test
for chronic granulomatous disease includes an assay test which
detects superoxide production. (24) Other assays for neutrophil
function include chemotaxis and phagocytosis testing. Other hematologic evaluations may also be helpful for diagnosis. Hyper
IgE or Jobʼs syndrome patients often present with a serum IgE
>2000IU/ml (9,28) Hypophosphatasia is diagnosed by serum
alkaline phosphatase levels and characteristic radiographic
appearance of floating teeth. (24)
Patients with significant infections suggestive of a T-cell disorder
such as opportunistic infections or difficulty in clearing viral or
fungal infections should have an evaluation of T cell numbers
and their function. T cell phenotype analysis by flow cytometry
is widely available and requires a modest amount of blood. Data
that can be obtained include the numbers of total CD3-positive
T cells, CD4-positive T helper cells, and CD8-positive cytotoxic
T cells. Since flow cytometry reports only a percent of the total
population which bears the relevant marker, it is helpful to have a
lymphocyte count from a complete blood count (CBC) so the absolute number of each cell type can be determined. T cell counts
less than 1000/mm3 and CD4 or CD8 counts below 400/mm3 are
abnormal for most age groups. T cell function analyses are not
as widely available and are not standardized across the United
States. These tests require substantial volumes of blood and are
very expensive, but are certainly warranted when an immunodeficiency is strongly suspected. (29) The basis of these studies,
which are often referred to as lymphocyte stimulation assays
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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:142-50.
Periodontitis en la infancia y la adolescencia / Periodontitis in childhood and adolescence
ellos. Las inmunodeficiencias primarias se manifiestan generalmente durante los primeros meses de vida, con la aparición de
infecciones recurrentes que son resistentes a la antibioticoterapia. Se enfatiza en la necesidad de realizar profilaxis.
En situaciones de emergencia los actos quirúrgicos están limitados y serán permitidos una vez conocido el estado general del
paciente. Los odontólogos deberían conocer los efectos de la
medicación usada en niños y su impacto en los tejidos orales,
y que ese tratamiento puede modificarse para minimizar estos
efectos.
or lymphocyte mitogen analyses, is to maximally stimulate the
lymphocytes to proliferate. A marker for proliferation (usually
thymidine incorporation into newly synthesized DNA) is then
measured after 3-5 days. (29)
The role of the dentist when treating periodontal disease in young
patients with these disorders is to be aware of the potential role
of infection and decreased response to inflammation found in
some of them. Primary immune deficiencies will generally
manifest during the early months of life, with the appearance of
recurrent infections which are recalcitrant to antibiotic therapy.
The need for frequent recall prophylaxis is emphasized. Limitation of surgical procedures to emergent situations and when
overall patient status is known and allows for such intervention
is prudent. Dentists should be aware of the side effects of medications used to treat these children and their impact on oral
tissues, so that treatment can be modified in order to minimize
these effects.
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