Que hacer ante un paciente con aftas recurrentes?

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¿Qué hacer ante un paciente
con aftas orales recurrentes?
G. Espinosa-Garriga
Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Puntos clave
• Desde el punto de vista clínico, ante un paciente
con aftas orales recurrentes se ha de realizar
el diagnóstico diferencial entre la aftosis simple
y la aftosis compleja.
• La estomatitis aftosa recurrente es la entidad
de carácter inflamatorio oral más frecuente.
La edad de inicio más usual es durante
la infancia.
• Ante un paciente con aftosis compleja se han
de descartar entidades como la enfermedad
celíaca, la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana,
déficit vitamínicos o la neutropenia cíclica.
• La aftosis oral recurrente carece de tratamiento
específico, lo que obliga a utilizar tratamientos
sintomáticos.
• Los corticoides son el pilar fundamental
para el manejo de los brotes de aftosis.
Tabla I.
Principales causas de aftas orales
Afta solitaria
Trauma
Carcinoma escamoso
Infecciones (lúes, tuberculosis)
Episodios recurrentes de una o más aftas que curan espontáneamente
Estomatitis aftosa recurrente
Enfermedad de Behçet
Eritema multiforme recurrente
Episodio único de aftas precedidas por vesículas y que afectan
a múltiples localizaciones orales
Infecciones víricas (herpangina, estomatitis herpética primaria)
Eritema multiforme
Aftosis oral persistente que afecta a múltiples localizaciones
Enfermedades mucocutáneas (liquen plano oral)
Enfermedades ampollosas (pénfigo oral)
Enfermedades gastrointestinales (enfermedad de Crohn)
Enfermedades hematológicas (leucemia)
Fármacos (nicorandil)
Tabla II. Clasificación de las aftas según su morfología
Las principales causas de aftosis o ulceración oral son los
traumatismos, la estomatitis aftosa recurrente (EAR), las infecciones, las enfermedades mucocutáneas, las enfermedades
sistémicas, el carcinoma escamoso y los fármacos (tabla I1).
Según su morfología, las aftas se clasifican en tres formas clínicas: aftas menores, aftas mayores y aftas herpetiformes (tabla II). Desde el punto de vista clínico, ante un paciente con
aftas orales recurrentes hemos de realizar el diagnóstico diferencial entre la aftosis simple y la aftosis compleja.
La aftosis simple se define como ataques recurrentes de aftas menores, mayores o herpetiformes con periodos libres de
enfermedad, y está representada por la estomatitis aftosa recurrente. La aftosis compleja, en cambio, se caracteriza por la
presencia casi continua de más de tres aftas orales o por aftas
recurrentes orales y genitales. En esta situación es preceptivo
investigar la existencia de una enfermedad de Behçet2 (tabla
Aftas menores (80%)
Únicas o poco numerosas (menos de 5)
Tamaño menor a 1 cm
Curación espontánea en 7-10 días sin cicatriz
Aftas mayores (10%)
Únicas o poco numerosas (menos de 5)
Tamaño mayor a 1 cm
Curación en semanas, frecuentemente con cicatriz residual
Aftas herpetiformes (10%)
De 10 a 100 aftas
Tamaño pequeño (1-3 mm)
Curación en días a semanas, ocasionalmente con cicatriz residual
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III). En cualquier caso, será necesaria la realización de una
historia clínica cuidadosa y una exploración física completa
por aparatos.
Estomatitis aftosa recurrente
La estomatitis aftosa recurrente es la entidad de carácter inflamatorio oral más frecuente: afecta hasta un 20% de la población general3. La edad de inicio suele ser durante la infancia, con una tendencia a disminuir con el paso del tiempo,
tanto en la gravedad como en la frecuencia de los brotes3. Se
caracteriza por la aparición de ataques recurrentes de una o
varias aftas orales, ovales o redondeadas, dolorosas, que aparecen a intervalos variables de pocos días cada 2-3 meses
(fig. 1).
Tabla III. Clasificación de las diferentes entidades
que cursan con aftosis
Aftosis simple
Su etiología es desconocida aunque se han implicado diversos factores que predisponen a ella; entre ellos, cabe destacar un componente genético (hasta un 40% de los afectados
tiene un familiar de primer grado con EAR4) y otro hormonal
(algunos pacientes refieren mejoría de la sintomatología durante el tratamiento con anticonceptivos orales o el embarazo). También se ha descrito una asociación negativa con el
hábito tabáquico, de manera que algunos pacientes relacionan el inicio del cuadro clínico con el cese de este hábito.
Las situaciones de estrés o el consumo de ciertos alimentos
(chocolate, queso o tomate) pueden desencadenar ataques
de aftosis oral.
Aftosis compleja
Ante un paciente con aftosis compleja se han de descartar entidades como déficit vitamínicos, la enfermedad celíaca, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o
la neutropenia cíclica5 (fig. 2).
Déficit vitamínicos
Diagnóstico
Ataques recurrentes de aftas menores, mayores o herpetiformes,
con períodos libres de enfermedad (estomatitis aftosa recurrente)
Aftosis compleja
Diagnóstico
Presencia casi constante de ⱖ 3 aftas orales o aftas recurrentes orales
y genitales
La realización de una historia clínica cuidadosa junto a un
examen físico por aparatos nos puede ayudar a identificar déficit vitamínicos. Además, y dentro de las exploraciones complementarias, es necesario un hemograma con recuento diferencial junto a la determinación de la concentración sérica de
zinc, vitamina B12, sideremia, y concentraciones séricas y eritrocitarias de ácido fólico.
Exclusión de la enfermedad de Behçet
Enfermedad celíaca
Formas de la aftosis compleja
Aftosis compleja primaria idiomática
Aftosis compleja secundaria:
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infección por VIH
Neutropenia cíclica
Déficit de hierro, cinc, folato, vitaminas B1, B2, B6, B12
Enteropatía por gluten
Síndrome FAPA (fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)
Si existe la sospecha de una enfermedad celíaca por la historia
clínica o por la evidencia de una mala absorción en los análisis
sanguíneos, estará indicada la determinación de los anticuerpos antigliadina y otros procedimientos diagnósticos. En caso
de que no exista un diagnóstico definitivo, se ha de considerar
la realización de una biopsia con recogida de muestras para el
estudio microbiológico (cultivos y proteína C reactiva para la
detección del virus herpes simple5).
Infección por VIH
Enfermedad de Behçet
Las aftas que aparecen en pacientes con infección por VIH
(con bajos recuentos de linfocitos CD4) tienden a presentarse
en forma de brotes de cinco o menos en la mucosa oral no
queratinizada, y pueden simular aftas menores y mayores6.
Son muy dolorosas, y pueden permanecer durante meses y dificultar la ingesta oral. En enfermos con infección por VIH y
aftas orales se deberá excluir, además, la coinfección por el virus herpes humano tipo 1 y 2, y por el citomegalovirus.
Neutropenia cíclica
Figura 1. Afta labial mayor en un paciente con estomatitis aftosa
recurrente.
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Se han descrito aftas orales en pacientes con neutropenia cíclica, sobre todo a intervalos mensuales, reflejando el estado
neutropénico7. Los pacientes con neutropenia funcional, como los afectados de enfermedad granulomatosa crónica o
neutropenia benigna familiar, también pueden presentar lesiones ulcerosas en de la mucosa oral. Finalmente, otras entidades en las que aparecen aftas orales son: el síndrome
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Enfermedad de Behçet
MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage), que algunos autores consideran como un síndrome de
solapamiento de la enfermedad de Behçet y la policondritis
recidivante8, y el síndrome FAPA (periodic fever, aphtous
ulcers, pharyngitis and cervical adenitis), de aparición
en edad pediátrica9.
La enfermedad de Behçet es una vasculitis de etiología desconocida que cursa con aftosis bucogenital, asociada a otras manifestaciones sistémicas entre las que destacan las oculares,
cutáneas, articulares, neurológicas y vasculares11. Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes entre veinte y treinta años,
y su aparición es excepcional por encima de los sesenta. Su
etiología es desconocida, si bien se han implicado patógenos
infecciosos que actuarían de estímulo y provocarían una respuesta inflamatoria anómala en pacientes genéticamente predispuestos12. A favor de esta hipótesis está el hecho de que el
antígeno HLA-B51 es de 3 a 4 veces más frecuente en estos
pacientes que en la población general.
La ulceración aftosa recurrente es una condición sine qua
non de la enfermedad de Behçet. La aftosis bucal es constante y puede preceder al inicio de las manifestaciones sistémicas
en años. Las localizaciones más comunes son la lengua (fig.
Aftosis por fármacos
El mecanismo por el que algunos fármacos causan aftas orales
se desconoce10. Entre los que se han descrito se encuentra el
nicorandil (un bloqueador de los canales del calcio usado como hipotensor y no comercializado en nuestro país), el captopril, algunos antiinflamatorios no esteroideos, la penicilamina,
las sales de oro y el metotrexato. En estos casos, una historia
clínica cuidadosa es de suma importancia en el diagnóstico
etiológico de una aftosis oral de causa indeterminada o resistente al tratamiento convencional10.
Erupción oral característica
Historia clínica y exploración física
< 3 aftas orales
(estomatitis aftosa recurrente)
Presencia casi constante de ≥ 3 aftas
orales o aftas orales y genitales
Criterios del Grupo Internacional para el estudio
de la enfermedad de Behçet
No
Sí
Aftosis compleja
Hemograma con recuento diferencial, sideremia, ácido fólico, vitamina B12, cinc
Considerar VIH, anticuerpos antigliadina
Deficiencia
vitamínica
Figura 2.
Diagnóstico
ante un paciente
con aftosis oral.
Positivo
Negativo
Aftosis compleja secundaria
Aftosis compleja primaria idiopática
Neutropenia
cíclica
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Enfermedad celíaca
Infección por VIH
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– Propionato de clobetasol al 0,025% o acetónido de fluocinolona al 0,1%, en orabase o en solución acuosa dependiendo de la dispersión y localización de las lesiones, 3 veces al día desde el inicio del brote hasta el final. El uso
prolongado de corticoides de mayor potencia se asocia al
riesgo de absorción sistémica con la aparición de efectos
secundarios y a una mayor probabilidad de padecer candidiasis oral. Si con la pauta anterior no se observa mejoría,
especialmente en el caso de aftas mayores, se aconseja
pasar a corticoides sistémicos, solos o combinados con los
tópicos anteriores:
– Prednisona 40-60 mg por la mañana durante la primera
semana y con dosis disminuida en la mitad de la segunda
semana.
Figura 3. Aftas linguales menores en un paciente con enfermedad
de Behçet.
3), los labios, las encías y la mucosa bucal, aunque también
puede afectar al paladar, la faringe y las amígdalas (fig. 2). Las
ulceraciones pueden ser únicas o múltiples, menores, mayores
o herpetiformes, y la recurrencia es la norma, aunque su periodicidad es muy variable. El diagnóstico es básicamente clínico a partir de los criterios del Grupo Internacional y no existe ningún marcador de laboratorio que sea específico de esta
entidad13.
En caso de lesiones aisladas y grandes, sobre todo de las
formas mayores, pueden realizarse infiltraciones perilesionales con corticoides: preparados depot de valerato de betametasona o acetónido de triamcinolona, una inyección semanal
mientras duren las lesiones.
En casos graves, puede precisarse el uso de inmunomoduladores sistémicos (colchicina, dapsona, pentoxifilina, azatioprina, ciclosporina o talidomida). No existen estudios aleatorizados con un número elevado de pacientes; además, estos tratamientos presentan mayores efectos secundarios (en el caso de
la talidomida, riesgo teratogénico conocido y aparición de polineuropatía irreversible), con lo que su uso requiere de una
valoración riesgo-beneficio particular en cada paciente y de
una monitorización cuidadosa por parte del facultativo5.
Tratamiento
Enfermedad de Behçet
Estomatitis aftosa recurrente y aftosis compleja
El tratamiento de la enfermedad de Behçet depende del tipo
de manifestación clínica, de su actividad y de su gravedad en
el momento de su evaluación14. En la actualidad existen numerosas modalidades terapéuticas pero sin un acuerdo sobre
cuál es el tratamiento más adecuado para cada una de las situaciones clínicas o su duración.
El tratamiento específico de la aftosis en la enfermedad de
Behçet es básicamente similar al de la EAR y se basa, por tanto, en el uso de colutorios antisépticos y corticoides tópicos.
En las formas graves o acompañadas de manifestaciones sistémicas, se usa colchicina, pentoxifilina, dapsona, talidomida,
corticoides sistémicos, azatioprina y ciclosporina15. Los agentes anti-TNF también se han utilizado en la aftosis orogenital
grave16. En todos los casos se describen mejorías objetivas en
los pacientes que no habían respondido a los inmunosupresores convencionales, aunque no existe información acerca del
seguimiento a largo plazo de estos enfermos.J
Las aftas que aparecen en la EAR carecen de terapéutica específica, lo que obliga a utilizar tratamientos sintomáticos que
lo máximo que consiguen es reducir los síntomas y, en algunos
casos, inducir unos períodos de remisión más largos, pero sin
resolver el problema de base5. Entre los múltiples tratamientos que se han utilizado, los corticoides siguen siendo el pilar
fundamental para el manejo de los brotes. Por otra parte, es
importante tener en cuenta los posibles factores precipitantes
para evitarlos y, en caso de existir algún déficit hemático (hierro, ácido fólico, cinc, vitaminas del grupo B), establecer una
terapia sustitutiva1.
Aftas menores con brotes esporádicos
En principio se aconseja la utilización tópica de corticoides de
baja potencia:
– Lesiones limitadas a localizaciones precisas: acetónido de
triamcinolona al 0,1% en orabase. Se aplica sobre las lesiones 3 veces al día después de las comidas desde el inicio
del brote hasta el final.
– Lesiones múltiples y dispersas que afectan a varias localizaciones: acetónido de triamcinolona al 0,1% en solución
acuosa. Se realizan enjuages 3 veces al día durante dos
minutos después de las comidas desde el inicio del brote
hasta el final.
Aftas menores muy frecuentes, aftas mayores y herpetiformes
Se aconseja el ensayo de tratamiento tópico con corticoides
de mayor potencia:
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Bibliografía
1. Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration – aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the gastrointestinal
clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:949-62.
2. McCarty MA, Garton RA, Jorizzo JL. Complex aphtosis and Behçet’s disease. Dermatol Clin. 2003;21:41-8, vi.
3. Rogers RS. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics
and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg.
1997;16:278-83.
4. Shohat-Zabarski R, Kalderon S, Klein T, Weinberger A. Close association of HLA-B51 in persons with recurrent aphtous stomatitis.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74:455-8.
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Página 5
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G. Espinosa-Garriga
5. Letsinger JA, McCarthy MA, Jorizzo JL. Complex aphtosis: a large
case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from
topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol. 2005;52:500-8.
6. Muzyka BC, Glick M. Major aphthous ulcers in patients with HIV
disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77:116-20.
7. Porter SR, Scully C, Pedersen A. Recurrent aphthous stomatitis.
Crit Rev Oral Biol Med. 1998;9:306-21.
8. Firestein GS, Gruber HE, Weisman MH, Zvaifler NJ, Barber J,
O’Duffy JD. Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage:
MAGIC syndrome: Five patients with features of relapsing polychondritis and Behçet’s disease. Am J Med. 1985;79:65-72.
9. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG, Lombardi M, Nicolai
P. Update on treatment of Marshall’s syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with review of the literature. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 2003;112:365-9.
10. McLeod RI. Drug-induced aphthous ulcers. Br J Dermatol.
2000;143:1137-9.
11. Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of
Behçet disease. Surv Ophthalmol. 2005;50:297-350.
12. Marshall SE. Behçet’s disease. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2004;18:291-311.
13. International Study Group for Behçet’s Disease. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. Lancet. 1990;335:1078-80.
14. Vidaller Palacin A, Robert Olalla J, Sanuy Jiménez B, Rufi Rigau G,
Folch Civit J, Charte González A. Behçet’s disease therapy review.
An Med Interna. 2002;19:594-8.
15. Alpsoy E. Behçet’s disease: treatment of mucocutaneous lesions.
Clin Exp Rheumatol. 2005;23:532-9.
16. Kotter I, Gunaydin I, Zierhut M, Stubiger N. The use of interferon
alpha in Behçet disease: review of the literature. Semin Arthritis
Rheum. 2004;33:320-35.
J
Bibliografía comentada
Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment
of Behçet disease. Surv Ophthalmol. 2005;50:297-350.
Exhaustiva revisión de los aspectos más relevantes de la
etiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad de Behçet.
Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration –
aetiopathogenesis, clinical diagnosis and management in the
gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:949-62.
Artículo de revisión en el que se hace referencia a aspectos de
la etiopatogenia y el tratamiento de la estomatitis aftosa
recurrente, a su asociación con enfermedades sistémicas y a
la enfermedad de Behçet.
Letsinger JA, McCarthy MA, Jorizzo JL. Complex aphtosis: a large
case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from
topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol. 2005;52:500-8.
Artículo en el que, a partir del análisis de 81 pacientes con
aftosis oral, se plantea la estrategia diagnóstica ante enfermos
aftosis compleja. Asimismo, se revisa la relación riesgobeneficio de varias pautas de tratamiento.
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