CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADMINISTRACIÓN DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADMINISTRACIÓN DE
INMUNOTERAPIA
Nombre del paciente.................................................................................................................
Diagnostico................................................................ Edad.................... N.ºH.ª.......................
Nombre del representante legal ................................................................................................
En calidad de (Padre, Madre, Tutor, etc.)...........................................
DECLARO:
Que he sido debidamente informado/a por el:
Dr./Dra. ....................................................................................................................................
Nº de colegiado....................................... y, en consecuencia,
AUTORIZO Al personal de la Unidad de Inmunoterapia de la Sección de Alergología del
Hospital............................................ para que se administren las dosis de Inmunoterapia (vacuna) que me ha
sido prescrita, y que:
La inmunoterapia es en la actualidad la única vía que dispone el alergólogo para tratar de forma específica e
individual un proceso alérgico. Consiste en la administración, generalmente subcutánea, de dosis
progresivamente crecientes del material alergénico al que el paciente está sensibilizado, con el fin de ir
normalizando la respuesta del organismo al material al que es alérgico.
El tratamiento hiposensibilizante se concibe a largo plazo, con objeto de lograr la máxima eficacia clínica. Su
duración no está suficientemente bien establecida, pero se acepta como tiempo medio un periodo de tres a
cinco años. Por tanto, no debe abandonarse por no encontrar mejoría en un tiempo demasiado corto. No debe
administrarse, en ningún caso, en el domicilio del paciente, debiendo acudir a un centro sanitario (centro de
salud, hospital, consultorio de especialista, etc.), con capacidad para poder tratar las posibles reacciones
adversas que pudieran aparecer. Al administrarse la sustancia a la que es alérgico es posible que se produzcan
reacciones que pueden variar en su localización (locales o generales: respiratorias, oculares, cutáneas),
intensidad y momento de aparición (a los pocos minutos u horas más tarde de su administración). La reacción
más frecuente es hinchazón local, que es pasajera y no tiene ningún riesgo. Las reacciones potencialmente
más graves, poco frecuentes, se suelen producir a los pocos minutos de la administración del extracto, por lo
que es obligado permanecer en observación 30 minutos tras cada dosis.


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He sido informado de forma compresible de la naturaleza y riesgos de la Inmunoterapia.
Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas que he
creído convenientes, siendo aclaradas todas mis dudas.
En consecuencia, presto voluntariamente mi consentimiento para la administración del
tratamiento pudiendo, no obstante, revocarlo en cualquier momento. Y, para que así conste,
firmo el presente documento, después de haberlo leído, en
............................................., a......................... de.. .......................................... de 200
Firma del paciente o representante o familiar
Firma del médico
D.N.I.....................................
D.N.I. .....................................
DENEGACIÓN DEL
INMUNOTERAPIA
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
PARA
ADMINISTRACIÓN
DE
Nombre .................................................................................................................................................................
.
En calidad de ................................................, deniego la autorización para la realización del procedimiento
mencionado.
Firma del paciente o representante o familiar
D.N.I......................................
REVOCACIÓN
CONSENTIMIENTO
INMUNOTERAPIA
INFORMADO
PARA
ADMINISTRACIÓN
DE
Nombre..................................................................................................................................................................
.
En calidad de ....................................................., autorizo la realización del procedimiento mencionado.
Firma del paciente o representante o familiar
DNI.......................................