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Fecha: PROCEDE NO PROCEDE Monto B/. Fecha: Observaciones

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CAJA DE SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN NACIONAL DE INGRESOS
DEPARTAMENTO DE APREMIO Y CORBOS
FORMULARIO DE SOLICITUD DE PAZ Y SALVO
Razón Social:
N° Patronal:
Rep. Legal:
Cédula:
R.U.C:
Teléfono:
Nombre del Solicitante
Fecha:
Para Uso de la Caja de Seguro Social
Pago Planilla Regular
Fecha de Cancelación
Monto B/.
PROCEDE
NO PROCEDE
Recibido y Verificado por
Patrono Recien Inscrito o Reactivado
Patrono en Convenio
Patrono en Juicio
Planilla Compl. Alc. y Multas
Fecha:
Observaciones:
V°B°
V°B°
Jefe de Sección Apremio o Cobro
Agente o Sub Agente
Administrativo
V°B°
Juez Ejecutor
V°B°
Director o Subdirector
Nacional de Ingresos
Retirado por:
Fecha:
Cédula:
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