Fecha: PROCEDE NO PROCEDE Monto B/. Fecha: Observaciones
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CAJA DE SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN NACIONAL DE INGRESOS DEPARTAMENTO DE APREMIO Y CORBOS FORMULARIO DE SOLICITUD DE PAZ Y SALVO Razón Social: N° Patronal: Rep. Legal: Cédula: R.U.C: Teléfono: Nombre del Solicitante Fecha: Para Uso de la Caja de Seguro Social Pago Planilla Regular Fecha de Cancelación Monto B/. PROCEDE NO PROCEDE Recibido y Verificado por Patrono Recien Inscrito o Reactivado Patrono en Convenio Patrono en Juicio Planilla Compl. Alc. y Multas Fecha: Observaciones: V°B° V°B° Jefe de Sección Apremio o Cobro Agente o Sub Agente Administrativo V°B° Juez Ejecutor V°B° Director o Subdirector Nacional de Ingresos Retirado por: Fecha: Cédula:
