Tema 4: Astenia y síndrome general

Tema 4:
Astenia y síndrome general
Astenia:
Sensación generalizada e injustificada
de cansancio, fatiga y debilidad física o
psíquica
Concepto
Sinonimia
Síndrome general (o constitucional)
Frecuencia
Astenia
Diferenciación
Causas generales
Anorexia
Aproximación al diagnóstico
Adelgazamiento
Síndrome anorexiacaquexia
Ejemplo
Enfermedades neoplásicas
Enfermedades infecciosas
crónicas
Enfermedades inflamatorias
crónicas
En inglés
Síndrome “general” o
“constitucional”
(astenia, anorexia,
adelgazamiento)
Fatigue:
cansancio (astenia)
Malaise:
malestar general
….
Un concepto/termino relativo a astenia, aunque comparta
raíz
Hábito asténico
(poco utilizado,
sinónimo de ectomorfo o leptosómico)
Lectura recomendada
Tierney LM, Henderson MC
Complexión delgada con extremidades largas
Capítulo 7: Fatigue
Capítulo 15: Weight loss
1
Frecuencia
Causas de astenia
Lista interminable
Cada una con sus mecanismos
Síntoma inespecífico:
Motivos más comunes de consulta médica
Dolor
Prácticamente cualquier enfermedad, orgánica
o no, aguda o crónica, puede cursar con astenia
Especialmente prominente en los pacientes con
anemia (clase E41)
Fiebre
Cansancio
Aproximación al paciente con astenia
Aproximación al paciente con astenia
Lo primero, diferenciación de:
Lo segundo, diferenciación entre:
Astenia psicógena
Disnea*
¿Lo que nota usted es cansancio o es que le
falta el aire, por ejemplo cuando intenta hacer un
esfuerzo?
Estrés
Ansiedad
Depresión
Astenia por enfermedad orgánica
Infecciosa
Debilidad de origen neuromuscular*
¿Lo que nota usted es cansancio general (falta
de “fuerzas”), o es que le falta “fuerza” en los
músculos (de brazos o piernas, por ejemplo)
cuando intenta alguna actividad?
Inflamatoria
Neoplásica
Endocrina
Cardiovascular
… casi cualquier enfermedad
*Si la respuesta es positiva, ver capítulos correspondientes
Preguntas cuya respuesta afirmativa puede sugerir
astenia psicógena
¿Se encuentra más cansado por la mañana, está cansado
desde que se levanta?
¿Está cansado todo el día?*
¿Apareció el cansancio a raíz de alguna enfermedad,
intervención quirúrgica o acontecimiento vital?*
¿Tiene más stress o problemas últimamente?*
¿Está constantemente preocupado respecto a algo?*
¿Se nota excesivamente nervioso o ansioso?*
Es indicativo de que el cansancio que nos refiere una
persona puede ser de causa psicógena (sin origen
orgánico demostrable):
a) La elevación de PCR.
b) La asociación con fiebre.
c) El que esté presente o incluso sea mayor ya por la mañana
al levantarse que por la tarde.
d) La presencia de adenopatías.
e) La pérdida de peso.
¿El cansancio mejora después de dormir bien o los fines de
semana?*
*Sugiere ansiedad
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Preguntas cuya respuesta afirmativa puede sugerir
astenia psicógena, concretamente depresión
¿Se encuentra últimamente triste?
¿Con ganas de llorar?
¿Ha perdido interés por las cosas que le gustaban?
Síntomas como enfermedades: Síndrome de fatiga crónica
Entidad nosológica dudosa
Diversas denominaciones a lo largo de la historia en diversos
escenarios:
¿Se siente culpable frecuentemente de las cosas?
Sindrome de Effort (ejércitos en el s. XIX)
¿Ha perdido autoestima?
Neurastenia (s. XIX)
¿Ha pensado en suicidarse?
¿Tiene dificultad para concentrarse?
¿Está irritable con frecuencia?
Síndrome de la Guerra del Golfo (1991)
…
Frecuente solapamiento con
Ansiedad y depresión
Otras entidades dudosas, como fibromialgia
Síntomas como enfermedades: Síndrome de fatiga crónica
“Cansancio inexplicado, persistente, o recurrente, de nueva aparición,
que no resulta del ejercicio, que no alivia con el reposo, que reduce
significativamente los niveles previos de actividad y se acompaña de al
menos 4 de los siguientes durante 6 meses:”
Dificultad para la memoria o concentración
Dolor de garganta
Adenopatías dolorosas
Entre los peores errores de tu vida profesional
se encontrarán pacientes que etiquetaste de
“funcionales” y no eran tales
Dolor muscular
Artralgias
Cefalea
Sueño no reparador
Malestar general post-ejercicio que dura >24h
“Vuelva usted en un par de meses, o antes si empeora,
aparece cualquier síntoma nuevo o alarmante”
Datos cuya presencia indica astenia de causa orgánica
Empeoramiento a lo largo del día
Otros síntomas acompañantes, focalizadores
Pérdida de peso (< valor predictivo positivo)
Fiebre o sudoración nocturna
Exploración física anormal
Ejemplos: adenopatías, hepato- o esplenomegalia, lesiones
cutáneas, soplo, bocio…
Analítica básica anormal, especialmente:
Señala cuál de los siguientes es más indicativo de que un
síndrome general (síndrome anorexia-caquexia) es de
causa orgánica (no psicógena):
a) Hb 9.2 g/dL, VSG 70 mm en la 1ª hora.
b) VSG 15 mm en la 1ª hora.
c) Sodio sérico 133 meq/L.
d) Urea 27 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL.
e) ECG con bradicardia sinusal.
Anemia u otra alteración en el hemograma
Aumento de la VSG o PCR
Alteración de pruebas de función hepática o renal
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Síndrome general (o constitucional)
Síndrome “general”:
Astenia
Anorexia
Síndromes paraneoplásicos
De semanas o meses de
evolución
Adelgazamiento
Astenia
Anorexia
Adelgazamiento:
Indica posibilidad de enfermedad subyacente grave
Neoplásica: 30-40%
Pérdida de masa grasa y muscular
Extremo: caquexia
Patogenia compleja y no bien conocida:
Infecciosa crónica
Factores humorales
Inflamatoria crónica
Anorexia (depresión y otras causas)
Otras: Digestiva
Trastornos digestivos
en ciertos tumores
Endocrino-metabólica
Ansiedad y depresión graves
…
Mecanismos generales por los que el cáncer produce
síntomas
Locales:
Síndrome general paraneoplásico
Frecuente en pacientes en fase avanzada.
- Tumoración (visible, palpable)
Muy frecuente en pacientes con metástasis hepáticas.
- Compresión, obstrucción, desplazamiento
Ausente en fases precoces de la gran mayoría de los
cánceres, excepto:
- Sangrado
A distancia:
- Producción/liberación de sustancias: síndromes
paraneoplásicos.
Cáncer de esófago (por la disfagia)
Cáncer de estómago (por el dolor)
Cáncer de páncreas
Alguna vez en linfomas: síntomas ‘B’:
Aspectos psicológicos
Manifestaciones derivadas del tratamiento del cáncer
El síndrome general no sólo se da en enfermedades
neoplásicas
Adelgazamiento
Sudoración
Fiebre
Vía fisiopatológica común para muchas entidades que
inducen síndrome general: citocinas y mediadores de la
inflamación en el torrente circulatorio
Enfermedades infecciosas crónicas (ej. tuberculosis)
Enfermedades inflamatorias crónicas (ej. PAN)
Otras
Enfermedades endocrinas (ej. hipertiroidismo)
Enfermedades digestivas (ej. malabsorción)
El tratamiento con IFN-alfa induce fiebre
Enfermedades hepáticas (ej. cirrosis)
Enfermedades cardiacas (ej. insuf. cardiaca avanzada)
Enfermedades respiratorias (ej. EPOC-enfisema avanzado)
¿Los pacientes que reciben INF-alfa durante meses
desarrollan “sindrome general” (AAA)?
Ansiedad y depresión graves
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Síndrome general, aproximación: (1) Historia clínica:
Maniobras y situaciones que aumentan el dolor (ejemplos)
Ingesta: induce dolor
en la isquemia
(“angina”) mesentérica
Preguntas relativas a la astenia (visto)
Preguntas relativas a la anorexia:
¿Ha perdido las ganas de comer?
Respiración y tos: aumentan el
dolor de la pericarditis o pleuritis
(o neumonía con contacto
pleural: dolor pleurítico)
En caso negativo → causas de ↓peso sin anorexia
¿Tiene aversión a alguna comida en particular?
“Se dice” que aversión a la carne indicaría ca. gástrico
¿Realmente tiene poca gana de comer o es que…?
… la comida no le pasa? →
patología esofágica
… comer le produce dolor? →
patología gástrica o
isquemia intestinal
Síndrome general, aproximación: (1) Historia clínica:
Adelgazamiento voluntario:
Dieta saludable
Preguntas relativas a la pérdida de peso:
¿Cuánto peso ha perdido y de cuánto partía?
Significativo >5% o >5 kg
¿En cuánto tiempo ha perdido ese peso?
La patocronia típica de cáncer/enfermedad orgánica grave
es de semanas/meses y progresiva
Muy larga evolución (años) va en contra de cáncer
El curso oscilante orienta a psicogénica
¿Tuvo intención de perder peso o hizo dieta en algún momento?
Hay pérdidas de peso involuntarias (nos ocupan aquí) e
involuntarias (no suelen consultar por ello)
Anorexia nerviosa
Bulimia
Adelgazamiento involuntario:
Con anorexia: lo frecuente en el síndrome general
Con apetito aumentado (pocas causas):
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Malabsorción
Disfunción orofaríngea
Ejercicio aumentado
Adelgazamiento (pérdida de peso)
El síndrome general con pérdida de peso no intencionada
no es frecuente en el/la:
a) Malabsorción.
b) Hipotiroidismo.
c) Adenocarcinoma de tercio inferior esofágico.
d) Tuberculosis.
e) Depresión.
También puede verse en enfermedades psiquiátricas:
Ansiedad o depresión graves y
Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia
nerviosa y bulimia
¿Cuántas dietas ha iniciado el pasado año?
¿Cree que debe estar a dieta?
¿Está insatisfecha con su volumen corporal?
¿Vomita o usa laxantes o diuréticos para controlar el peso?
¿Se da atracones?
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Síndrome general, aproximación: (1) Historia clínica:
(2) Exploración física:
Síntomas adicionales que relata el paciente
Sistemática
Anamnesis sistemática por órganos y aparatos
Impresión de enfermedad
Color (palidez, otros)
Cefalea
Adenopatías
Trastornos visuales y oculares
Pulsos periféricos y temporales
Disfagia
Disfonía
Tos, expectoración
Dolor torácico
Dolor abdominal
Dispepsia, ritmo intestinal
Profundizar en
los síntomas-guía
detectados
(capítulos
correspondientes)
Molestias urinarias
Dolor óseo
Especial atención
a
(capítulos
correspondientes)
Bocio
Ingurgitación yugular
Soplos cardiacos
Anormalidades en la AP
Masas abdominales
Hepatomegalia, esplenomegalia
Lesiones cutáneas
Lesiones cutáneas, “bultos”…
Las claves en el diagnóstico
Una buena historia
Una buena exploración
Identificar los problemas y…
… con sentido (pruebas complementarias pertinentes)
Un paciente de 63 años sin antecedentes de interés nos
es remitido por su médico de cabecera por pérdida de
peso de 12 kg en 3 meses (peso previo, 69 kg) y en las
últimas semanas, dolor en hipocondrio derecho,
continuo. En la exploración destaca la impresión de
enfermedad crónica, palidez cutáneo-mucosa y la
palpación del borde hepático, duro y abollonado, 10 cm
bajo el reborde costal. De las pruebas complementarias,
destaca una Hb de 8.2 g/dL, GGT 321 U/L (normal, <32) y
fosfatasa alcalina 1230 U/L (normal, <295). Señala el más
probable de los diagnósticos siguientes:
a) Tuberculosis.
b) Cirrosis hepática.
c) Metástasis hepáticas de un tumor digestivo.
d) Insuficiencia cardiaca.
e) Coledocolitiasis.
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