Preservación de reborde alveolar

Preservación de reborde alveolar
e implantes inmediatos con provisionalización inmediata (y parte II)
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MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Introducción
Si el manejo de los tejidos en el sector estético es de vital
importancia para poder conseguir una rehabilitación estética, éste se torna más delicado aún, si cabe, cuando la pérdida dentaria abarca a dos o más dientes contiguos. Desde los
estudios de D. Tarnow en lo referente a la presencia de papila entre restauraciones implantosoportadas, se ha prestado
especial atención tanto al mantenimiento de una determinada distancia entre los implantes como a la utilización de
diseños específicos de implante que muestran un cambio
entre el diámetro de la plataforma protética y el diámetro
inicial del muñón de prótesis (Platform Switch, Platform
Shift, cambio de plataforma).
Por todo ello, la utilización de la distancia adecuada entre
implantes (mínimo 8 mm entre incisivos centrales) y el uso de
implantes con un diámetro adecuado y el cambio de plataforma nos ayudarán a conseguir el resultado estético deseado
en el sector anterosuperior.
Pero para poder colocar implantes en caso de pérdida de
la pared alveolar, será necesario previamente realizar un procedimiento de regeneración y/o preservación del reborde
alveolar. Como bien expusimos en nuestro artículo anterior,
ésta técnica es de nuestra elección cuando tras la extracción
se comprueba la ausencia o deterioro de la tabla vestibular
(defectos tipo II de Salama).
Dr. Pedro Peña Martínez
Dr. Pedro Peña Martínez
Médico Odontólogo. Cirujano oral.
Director del Fórum Implantológico Europeo.
[email protected]. Madrid.
Dr. Ramón Palomero Langner.
Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis
sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.
Dr. Ramón Palomero Rodríguez.
Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral
y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital
Virgen del Camino (Pamplona).
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Ciencia y práctica
Material y métodos
A continuación, vamos a describir una variante en el procedimiento quirúrgico/protético con el que hemos tratado a
este paciente (defecto Tipo 2 en el área estética). Dicha
situación implica la necesidad de extraer un diente o una
raíz en el área estética (de canino a canino) y la preservación de la mayor cantidad de hueso alveolar que nos sea
suficiente para la colocación ulterior de implantes osteointegrados o de una prótesis fija.
Una vez se ha realizado la extracción y se ha efectuado la
tunelización de los tejidos blandos que permitirá la colocación de una membrana de colágeno (BioGuide, Geistlich,
Inibsa) vestibular al defecto de la pared del alveolo, optamos, en los casos de gran destrucción ósea, por la utilización de un nuevo material en bloque (BioOss Collagen, Gesitlich, Inibsa, compuesto de colágeno y de partículas de
hidroxiapatita porosa reabsorbible).
La configuración en bloque de dicho material nos permite tallarlo en la forma y dimensiones deseadas que replicarán el volumen de hueso perdido en el alveolo. La técnica
se realiza sin incisiones y siguiendo los principios de la regeneración ósea guiada que implican la utilización de una
membrana oclusiva celular, el mantenimiento del espacio
con protección del coágulo sanguíneo y el cierre primario
de la herida, aislando la zona de regeneración del entorno
oral mediante la utilización de un injerto libre de epitelioconectivo palatino.
Una diferencia importante con respecto a las otras modificaciones de la técnica original de Bichacho/Landsberg,
además de la colocación de la membrana de colágeno y del
uso de BioOss Collagen, es que tras el injerto esperamos una
media de nueve meses para poder colocar los implantes
(Reactive, Implant Direct España) en el hueso regenerado,
utilizando un procedimiento de cirugía mínimamente invasiva y provisionalización inmediata.
La colocación del implante se realiza generalmente sin
colgajo (Flapless) utilizando la técnica de fresado de infrapreparación del lecho implantario y un tipo de implante
que, por su diseño, nos permite alcanzar un alto torque para
poder realizar una provisionalización inmediata del caso
(Reactive, Implant Direct España)
A continuación, fabricaremos la restauración provisional
sobre los transportadores de implante de titanio (Fixture
Mount Transfer) que poseen un tornillo que nos permite
apretar a 30N/cm, lo que nos dará el soporte adecuado para
las papilas y el margen gingival y nos ofrecerá estética y
confort para el paciente al mismo tiempo.
Caso clínico
Exponemos el caso de un paciente que acude a nuestro
centro por presentar movilidad e inflamación en ambos
incisivos centrales superiores (piezas 1.2 y 2.1). Tras la exploración radiológica y el sondaje, decidimos realizar una cirugía de preservación del reborde alveolar, colocando los
implantes en otra intervención, toda vez que se evalúe el
éxito del proceso regenerativo.
Tras la extracción de ambas piezas, se procedió a un
curetaje exhaustivo de las cavidades alveolares y a la eliminación de todo el tejido de granulación. La desepitelización
del margen gingival de la zona de extracción se puede realizar con una microhoja de bisturí o con una fresa de diamante de grano grueso a baja velocidad.
Seguidamente, se practica la tunelización con instrumentos especialmente diseñados (Stoma, Implant Direct) y,
tras colocar la membrana de colágeno, se injertaron ambos
alveolos con xenoinjerto en bloque (BioOss Collagen, Inibsa). La membrana también cubrirá las superficies oclusales
de los alveolos llegando hasta el paladar.
Figs. 1 y 2. Situación inicial. El diente 1.2 presenta gran inflamación vestibular y movilidad. El 2.1 tiene también movilidad y tiene que ser extraído.
Vistas vestibular y palatina preoperatorias.
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MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Ambos alveolos se sellan con injertos palatinos suturados con polipropileno de 7/0.
Es importante que el provisional no ejerza presiones
que pueden ser deletéreas para el proceso regenerativo,
por lo que se aconseja la utilización de provisionales fijos
que no ejerzan presión sobre la zona. En este caso, el doctor Villarreal había realizado un SetUp partiendo de un
modelo previo y, utilizando los propios dientes del paciente, se realizó una férula de vacío transparente que el paciente llevará como provisional desde el mismo momento de la
extracción.
Tras nueve meses de cicatrización, se procede a la colocación de los implantes, que casi siempre realizamos mediante
técnicas de cirugía mínimamente invasiva, sin elevar un colgajo, lo que nos permite ejercer cierta presión sobre la mucosa
periimplantaria mediante el provisional e intentar así recrear
las papilas interdentales.
El provisional fue realizado por el laboratorio de Javier
Abascal Rubio, en Pamplona, partiendo de una impresión
de los implantes con la utilización de los transportadores
de los mismos, ya que son de titanio y tienen un tornillo
de prótesis que se puede apretar a 30N/cm. El laboratorio
vaciará la impresión y utilizará los mismos transportadores como muñones provisionales para la realización de una
prótesis acrílica atornillada, que se colocará el mismo día
de la cirugía.
Figs. 3 y 4. Aspecto tras realizar las extracciones. Mediante la utilización de una sonda, se comprueba la ausencia total de tabla vestibular y de tabique interdentario
en ambos alveolos. La extracción se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin dañar los tejidos circundantes.
Figs. 5 y 6. Se practica una técnica de tunelización con la creación de un bolsillo vestibular que exceda las dimensiones del defecto óseo vestibular
y que servirá para alojar la membrana de colágeno.
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Ciencia y práctica
Figs. 7 y 8. Relleno de ambos alveolos con un bloque de xenoinjerto y colágeno y colocación de una membrana de colágeno reabsorbible.
Figs. 9 y 10. Sellado de las cavidades alveolares mediante injertos libres de epitelio conectivo palatino. Los injertos se suturan con nylon de 7/0.
Fig. 11. Tras la regeneración, se coloca una férula transparente de vacío
con la utilización de los propios dientes cortados y ferulizados
con composite como provisional.
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Fig. 12. Aspecto radiológico tras nueve meses de cicatrización.
Ciencia y práctica
Figs. 13 y 14. El espacio entre implantes lo medimos mediante la utilización de un pie de rey de ortodoncia.
El implante seleccionado es un Reactive de 3,7 mm de diámetro con un cambio de plataforma a 3.5.
Figs. 15 y 16. Vistas vestibular y palatina que nos permiten apreciar la presencia de una cantidad razonable de volumen alveolar.
Obsérvese la presencia de papila interincisiva mantenida por el injerto y la correcta presión del provisional.
Figs. 17 y 18. Fresado con la primera broca. En este momento se puede hacer una radiografía de comprobación de distancia, eje y paralelismo entre los implantes,
y efectuar alguna corrección si fuera necesario.
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Figs. 19 y 20. Colocación de los pines de paralelización.
Figs. 21 y 22. Implantes colocados transgingivalmente. La porción visible pertenece al transportador, que será utilizado como pin de impresión de cubeta abierta
en la clínica y posteriormente como pilar provisional en el laboratorio.
Figs. 23 y 24. Tras la impresión, se colocan tornillos de cicatrización de 3 mm y conformadores de perfil de emergencia, que ayudarán a que el tejido no se colapse
y permita la colocación de los provisionales elaborados por el laboratorio.
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Ciencia y práctica
Figs. 25 y 26. Cicatrización temprana. Aspectos vestibular y palatino tras la colocación
del provisional atornillado (Dr. Ángel Villarreal, Pamplona).
Discusión
La combinación de la técnica modificada de Bichacho con los nuevos materiales de regeneración e implantes de nuevo diseño
parece abrir un prometedor futuro, en el que los pacientes se beneficiarán de las técnicas mínimamente invasivas y la carga
inmediata que ofrece confort y estética desde el primer momento.
Conclusiones
En nuestras manos, la utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextracción Tipo 3 con
una técnica de preservación del reborde alveolar y ulterior colocación de implantes mediante cirugía mínimamente invasiva y
provisionalización inmediata.
Agradecimientos al
Dr.Ángel Villarreal Aldasoro,–prostodoncista–
y a Javier Abascal Rubio –técnico de laboratorio–.
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Implante inmediato de zirconia
con regeneración ósea simultánea
en el frente anterior de un paciente bruxista
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MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Introducción
La terapia con implantes –hasta bien avanzada la mitad de
la década de los noventa– estuvo sostenida sobre los clásicos (e inamovibles) postulados de la escuela sueca, unos
monolíticos paradigmas cuyo acatamiento se presuponía
indispensable para alcanzar el éxito. Sin embargo, la aparición de los nuevos protocolos de carga inmediata, la cirugía
flapless y la sofisticación de materiales y estructuras protéticas sobre implantes cuestionaron y dejaron obsoletos aquellos indiscutidos “axiomas” de antaño.
Pero siempre que se habla de nuevas tecnologías, es
menester hacer mención a esa etérea virtud que algunos
denominan “prudencia informada”, esa actitud que debería
convertirse en norma a la hora de introducir en nuestra ruti-
na los nuevos protocolos que aún no hayan sido suficientemente contrastados clínicamente. De igual forma, el espíritu
crítico y la adquisición de una detallada información sobre
los nuevos procedimientos resultan condiciones previas y
obligadas para una práctica predecible.
Si repasamos los nuevos materiales que se incorporan al
armamentario terapéutico odontológico, destacan con luz
propia no sólo las cerámicas biocompatibles sino también
los implantes de óxido de zirconio. Entre las ventajas de
estos últimos, se citan sus favorables características biomecánicas, su color similar al de los dientes naturales y su buena capacidad para transmitir la luz, dato de gran interés en
áreas donde la estética sea crítica.
Dr. Alfredo Machín Muñiz
Estomatólogo.
Implantología y rehabilitación oral.
Práctica privada.
Oviedo.
[email protected]
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Ciencia y práctica
El zirconio es un elemento químico de número atómico .40.
y símbolo “Zr”, descubierto en 1789 por Martin Klaproth y aislado en estado puro en 1914.Metal no muy abundante en la corteza terrestre, se encuentra casi siempre en forma de silicato,
en el circón (ZrSiO4) y la baddelayita (ZrO2). De color blanco grisáceo, es refractario, mal conductor de la electricidad y de gran
resistencia mecánica y a la corrosión. Se usa en lámparas de
incandescencia, tubos de vacío y en las industrias cerámica,
química, aeronáutica y nuclear (recubrimiento de reactores).
Caso clínico: material y métodos
lar residual y colocación de un implante monobloque de
cuerpo cilíndrico Z-3 de 4 x 11,5 mm, de la casa Z-Systems.
Todos los procedimientos se realizaron con material quirúrgico y fresas de zirconio. Para rellenar los gaps resultantes, se utilizó un injerto particulado (Bio-Oss) y se
cubrieron con una membrana reabsorbible de colágeno
(Bio-Guide). Se colocó inmediatamente sobre la zona
supragingival del implante una corona de acrílico elaborada directamente en la clínica en el mismo momento de
la cirugía y, a los cuatro meses, se procedió al cementado
de la corona definitiva.
El objetivo de este trabajo consiste en evaluar el comporta- Secuencia del caso clínico:
miento clínico de un implante de zirconia colocado en el
frente anterior de un paciente bruxómano, con un protoco- • Paciente que acude a nuestra clínica por presentar movililo inmediato posextracción, asociado a material de injerto y
dad, dolor, inflamación y fistulización en la zona del incisivo
membrana de colágeno, cargado de forma inmediata, y la
lateral superior izquierdo. Se observa una intensa actividad
valoración de su comportamiento a largo plazo desde un
parafuncional en los dientes adyacentes y una sobrecarga
punto de vista estético y funcional.
oclusal en la pieza motivo de consulta.En la radiografía periaSe utilizó un procedimiento quirúrgico que incluye la
pical se observa un acortamiento de la raíz, posiblemente
exodoncia atraumática, el despegamiento de un colgajo
resultado de una apicectomía previa (figs. 1 a 4).
mucoperióstico de espesor total con incisión de descarga • Se realiza la exodoncia cuidadosa, procurando preservar
exclusivamente distal, legrado minucioso del lecho alveolos contornos óseos alveolares (figs. 5 a 7).
Fig. 1.
Fig. 3.
106
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Fig. 2.
Fig. 4.
Ciencia y práctica
• Elevación del colgajo con descarga sólo distal para evitar • Se colocó un implante inmediato de 4 x 11,5,(Z-3,Z-Systems)
posteriores cicatrices indeseadas en la zona mesial, pero
en el lecho preparado a un torque de 40 Nw y se comprobó
lo suficientemente amplia como para permitirnos una
macroscópicamente (y subjetivamente) su buena estabilivisión nítida de los defectos óseos que facilite las pertidad primaria (figs. 9 a 12).
nentes maniobras de regeneración (fig. 8).
• El defecto resultante fue rellenado con un injerto parti• Comprobación de los defectos vestibulares y legrado
culado (Bio-Oss, Geistlich) que fue impactado en el
minucioso.
espacio residual hasta alcanzar la zona del cuello del
• La dirección del fresado se inclinó hacia palatino siguiendo
implante (fig. 13).
estrictamente las normas del protocolo de los implantes • Se adaptó una membrana de colágeno reabsorbible sobre
inmediatos posextracción.
el injerto y hueso remanente vestibular (fig. 14).
Fig. 5.
Fig. 7.
Fig. 9.
108
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Fig. 6.
Fig. 8.
Fig. 10.
Ciencia y práctica
Fig. 12.
Fig. 11.
• La mucosa fue cuidadosamente adaptada al contorno del
pilar con una sutura de seda de cuatro ceros (Ethicon), que
fue retirada siete días más tarde (fig. 15).
• Previo aislamiento con dique de goma, se recontorneó ligeramente el pilar para lograr facilitar la inserción de una
corona provisional de acrílico elaborada en la propia clínica
(figs. 16 a 20).
• Se tomaron radiografías inmediatamente después de
instaurar el protocolo de carga inmediata provisional
(figs. 21 y 22).
• Tras un periodo de cicatrización transcurrido sin ninguna
alteración reseñable, a los seis meses se tomaron impresiones convencionales de cubeta cerrada sobre el pilar del
implante y se confeccionó una corona CAD-CAM de cofia
cerámica (Procera, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia)
(figs. 23 y 24).
• Se tomaron radiografías al finalizar el tratamiento (figs. 25 a
27) y se realizó un control de la estabilidad de los resultados obtenidos al cabo de un año cuando el paciente volvió
a realizarse un nuevo tratamiento implantológico en una
zona vecina (figs. 28 a 30).
• No se observaron pérdidas óseas perceptibles ni recesión o colapso de los tejidos blandos después de13
meses (figs. 32 y 33).
Fig. 13.
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Discusión
La colocación (como en todos los implantes inmediatos
posextracción, IIPE), en una posición francamente palatinizada en relación a los dientes adyacentes, favorece la cicatrización de los tejidos blandos y permite elaborar una restauración protética que cumpla todos los requisitos estéticos.
De igual forma, la consecución de una adecuada estabilidad primaria resulta decisiva para instaurar un procedimiento de carga inmediata en un paciente bruxista.
El implante de zirconio monobloque posee una superficie extremadamente pulida de la zona transmucosa, que
permite una excelente conexión de las fibras circulares y
el epitelio de la mucosa, dato que confirma los resultados
obtenidos en varios estudios que ilustran sobre la excelente afinidad de los tejidos blandos e incluso sobre un
cierto grado de conexión directa a la superficie de zirconio. Asimismo, esta zona transmucosa proporciona un perfil de emergencia idóneo.
La adición de un injerto particulado que rellene los
defectos óseos y la colocación de una membrana reabsorbible parecen imprescindibles para conseguir unos resultados estéticos estables.
Fig. 14.
Ciencia y práctica
Fig. 15.
Fig. 16.
Fig. 17.
Fig. 18.
Fig. 19.
112
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Fig. 20.
Ciencia y práctica
114
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Fig. 21.
Fig. 22.
Fig. 23.
Fig. 24.
Fig. 25.
Fig. 26.
Fig. 27.
Fig. 28.
Fig. 29.
Fig. 30.
Fig. 31.
Fig. 32.
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115
Ciencia y práctica
Conclusiones
Las imágenes clínicas parecen mostrar que las restauraciones
totalmente cerámicas sobre implantes de zirconia consiguen
unos altos niveles de biocompatibilidad y unos aceptables
índices de éxito estético.Aunque los implantes de zirconia han
sido estudiados experimentalmente desde hace mucho tiempo, son pocos los casos que se han presentado en la literatura,
pero parece claro que la biocompatibilidad de este material
es similar a la del titanio y que puede soportar las fuerzas oclusales durante un largo periodo de tiempo.
Los resultados preliminares evidenciados en este caso clínico muestran que los implantes cilíndricos de zirconia colocados simultáneamente con materiales de aumento óseo y
membranas reabsorbibles de colágeno y carga inmediata
provisional pueden ser una alternativa viable y estética en la
reposición inmediata de dientes perdidos en la región maxilar anterior. Este protocolo permite mantener la función y el
volumen del hueso alveolar y preserva el contorno de los tejidos blandos mucosos al menos durante un año.
Sin embargo, son necesarios nuevos estudios, con mayor
número de casos y un seguimiento más prolongado para
evaluar el éxito a largo plazo de la técnica propuesta. Así
pues, a la espera de nuevos trabajos que contribuyan a obtener la certeza de perdurabilidad de las restauraciones colocadas sobre este tipo de implantes, la selección de los casos,
la cirugía atraumática, la evaluación biomecánica del entorno y la prudencia deben ser las normas a seguir cuando el
profesional decida incorporar rutinariamente a su práctica
este nuevo material de implantes.
Fig. 33.
Nota: ni el autor ni este artículo han sido patrocinados por las casas
comerciales proveedoras de los productos que aparecen en el mismo.
Bibliografía
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116
MAXILLARIS, mayo 2010
Aumento de cresta alveolar en zona estética
con injerto óseo autólogo proveniente de mentón
para colocación diferida de implante
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MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Introducción
La colocación de implantes en los maxilares y su posterior integración es un hecho ampliamente documentado en la literatura científica1,2. En el tratamiento del sector anterior del maxilar se
asume la osteointegración, y el objetivo, en estos casos, no es
sólo funcional, sino también estético, independientemente de
la cantidad ósea presente y del estado de los tejidos blandos.
El principal obstáculo para la consecución de este objetivo
es la ausencia de suficiente hueso alveolar. Una cresta reabsorbida dificultará o incluso impedirá la colocación del implante
en posición óptima3,4.
La regeneración ósea guiada es el método de osteopromoción con más soporte científico en la literatura5-13.
La regeneración ósea previa a la colocación de
implantes con la utilización de injertos óseos monocorticales provenientes del mentón, cubriendo los mismos con membrana reabsorbible de colágeno, es un
tratamiento altamente predecible 14,15, que permitirá la
colocación del implante en posición óptima, manteniendo un grosor adecuado de hueso sobre la superficie vestibular del implante, lo que asegurará la estabilidad a largo plazo de los tejidos periimplantarios, la
consecución de un perfil de emergencia anatómico y
un excelente aspecto estético de las restauraciones
implantosoportadas.
Dr. David González Fernández
Dr. David González Fernández
Doctor en Odontología, Universidad Complutense de Madrid.
Máster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.
Especialista en Osteointegración, Universidad Complutense de Madrid.
Práctica dedicada en exclusiva a Periodoncia e Implantes
en Clínica ortoPerio, Murcia.
Dr. Carlos López Niñoles
Médico estomatólogo.
Práctica dedicada en exclusiva a Odontología Restauradora
en Alicante.
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119
Ciencia y práctica
Objetivo
Mostrar paso a paso el tratamiento implantológico en una
cresta ósea muy reabsorbida en el sector anterior superior
(incisivo lateral), manteniendo los principios necesarios para
la “posición óptima del implante” y la “colocación del implante guiada por la prótesis”, usando regeneración ósea guiada
previa, con membrana reabsorbible y bloque monocortical
proveniente del mentón.
realizó un injerto de tejido conectivo y se suturó el colgajo
con puntos simples.
Tras un periodo de cicatrización de ocho semanas se colocó un pilar de zirconio Atlantis™, y sobre él una restauración
fija unitaria totalmente cerámica.
Paciente y métodos
Debido a la escasa disponibilidad ósea de la cresta, era imposible estabilizar el implante en posición óptima, por lo que en
este caso fue imprescindible el uso de la regeneración ósea
guiada previa a la colocación del implante.
La regeneración ósea guiada previa, utilizando bloques
monocorticales provenientes del mentón, es un procedimiento seguro y altamente predecible que nos permite colocar el
implante en la posición adecuada.
Cuando se realizan procedimientos de regeneración ósea, la
integración del injerto óseo y la maduración del nuevo hueso
requieren de un periodo de al menos seis meses. En este caso,
se esperó un tiempo adicional de tres meses (nueve meses en
total). Cabe preguntarse, al tocar este punto, si tiene sentido
querer reintervenir antes del plazo de espera para evitar la reabsorción ósea; considerando que el hueso se reabsorberá si no
actuamos con celeridad: ¿qué diferencia hay si se coloca o no
el implante? ¿acaso el implante evitará la reabsorción? Esperar
nos da la seguridad de que al reentrar el hueso está completamente maduro y no se reabsorberá.
Hombre, 29 años, no fumador, con pérdida del 22 por fracaso endodóncico.
La cresta alveolar de la zona del 22 mostraba una reabsorción ósea severa que impedía la colocación del implante
en “posición idónea”, por lo que era necesario aumentar previamente la disponibilidad ósea.
Se tomó un injerto en bloque monocortical proveniente del mentón y, tras levantar un colgajo en la zona anterior superior, se colocó a manera de onlay horizontal sobre
la cresta de la zona del 22, estabilizándolo con tornillos
de fijación y cubriéndolo con una membrana de colágeno
Bio-Gide®.
Nueve meses más tarde, se reabrió el colgajo y, tras retirar los tornillos de fijación, se colocó un implante Astra Tech
OsseoSpeed™ de 3,5 x 13 mm.
Se colocó un pilar de cicatrización transepitelial y, con el
objetivo de modificar el biotipo gingival de fino a grueso, se
Discusión
Fig. 1. Fotografía inicial. Obsérvese la mayor longitud coronal del 21 respecto al 11.
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MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Fig. 2. Vista lateral, obsérvese el colapso vertical (ausencia de papilas)
y horizontal de la cresta en zona del 22.
122
Fig. 3. Tras la elevación del colgajo se puede observar la reabsorción severa de la cresta
alveolar de la zona del 22, no así del 24, donde hay suficiente volumen óseo.
Fig. 4. Imagen del mentón tras la obtención de un bloque monocortical.
Fig. 5. Bloque monocortical estabilizado con tornillos de fijación. Se colocan
chips de hueso del mentón alrededor del bloque.
Fig. 6. Vista incisal del bloque monocortical. Nótese el aumento de volumen
horizontal.
Fig. 7. El injerto es cubierto con una membrana de colágeno Bio-Gide® que a su
vez se sujeta con chinchetas.
MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Fig. 8. Vista incisal de la membrana de colágeno en posición. Obsérvese la introducción de la
misma bajo la mucosa palatina.
Fig. 10. Aspecto de la zona nueve meses después de la cirugía regenerativa.
Fig. 12. Preparación del neoalveolo para la colocación del implante. Se observa el
mantenimiento de un volumen óseo vestibular > 2 mm.
124
MAXILLARIS, mayo 2010
Fig. 9. Sutura. Cierre primario libre de tensión.
Fig. 11. Vista de la cresta durante la reentrada. Obsérvese el
mantenimiento del injerto óseo y el aumento de volumen logrado.
Fig. 13. Implante Astra Tech OsseoSpeed™ de 3,5 x 13 mm colocado
en posición óptima.
Ciencia y práctica
Fig. 14. Colocación de un injerto de tejido conectivo sobre la cresta del 22 para
aumentar el volumen del tejido blando y obtener un biotipo periimplantario grueso.
Fig. 16. Pilar a medida Atlantis™ de zirconio en posición.
Fig. 17. Radiografía periapical un
año después de la colocación de
la corona. Obsérvese el excelente
estado de conservación del hueso
periimplantario a pesar del
desajuste de la corona.
Fig. 15. Sutura que deja el implante no sumergido.
Fig. 18. Aspecto clínico de la corona un año después de su
colocación. Obsérvese el excelente estado de salud
periimplantario y la formación de papilas.
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126
MAXILLARIS, mayo 2010
Bifosfonatos:
¿la Gripe “A” de la implantología maxilar?
128
MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Resumen
La osteonecrosis de los maxilares (ON) en pacientes tratados con bifosfonatos se ha convertido en un problema
que afecta directamente a procedimientos odontológicos
cada día mas demandados, como la colocación de implantes. Desde que en 2003 empezasen a documentarse los
primeros casos, la ON se ha convertido en un problema
que plantea gran controversia en cuanto a su tratamiento.
Se presenta un caso clínico de una paciente tratada con
BFF orales desde hacía tres años. El tratamiento propició
una ON mandibular en el lecho de un implante colocado
diez años antes.
El manejo de esta patología es complicado, se debe
ser cauto a la hora de intervenir quirúrgicamente a este
tipo de pacientes y considerarles como potenciales factores de riesgo de ON. De igual manera, la concienciación sobre el problema debe llevarse a cabo no sólo en
nuestra especialidad, sino en otros campos de la medicina en general.
Dr. Fernando Gutiérrez Alameda
Dr. Fernando Gutiérrez Alameda
Médico estomatólogo.
Burgos.
[email protected]
Álvaro Ruiz Jiménez
Estudiante de 5º Curso de Odontología (Universidad CEU-San Pablo). Facultad de Odontología.
Madrid.
Gustavo Gutiérrez Herrero
Estudiante de 3er Curso de Medicina (Universidad
de Cantabria). Facultad de Medicina.
MAXILLARIS, mayo 2010
129
Ciencia y práctica
Palabras clave
Osteonecrosis, bifosfonatos (BFF), implantes.
Introducción
Los bifosfonatos son fármacos utilizados en alteraciones
de la mineralización ósea. Se trata de análogos sintéticos
del pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita, inhibiendo
su destrucción por la acción osteoclástica a dosis bajas y
también la acción osteoblástica a dosis más elevadas1.
Éstos poseen un amplio uso terapéutico empleado en múltiples patologías, como metástasis óseas (cáncer de próstata y de mama), mieloma múltiple e hipercalcemia maligna inducida por tumores2,13. Su actividad se ve ampliada en
el caso de la osteoporosis tanto posmenopáusica como
inducida por glucocorticoides, enfermedad de Paget, así
como en el campo de la pediatría, abarcando enfermedades como displasias fibrosas, osteogénesis imperfecta y
leucemias juveniles3,4.
Sin embargo, desde 2003, en que Marx comenzó a
publicar los primeros casos5, las osteonecrosis (ON) de los
huesos maxilares en pacientes tratados con estos fármacos y sometidos a cirugía oral se han incrementado. Los
procedimientos odontológicos como la exodoncia son los
principales desencadenantes, aunque se pueden dar
casos de manera espontánea (30%)6 como es el ejemplo
que presentamos.
La función osteoclástica es una parte fundamental del
“turnover” del tejido óseo. Los osteocitos tienen una vida
media de 150 días, a partir de los cuáles los osteoclastos
reabsorben la matriz mineral del hueso y segregan proteínas morfogenéticas y factores de crecimiento, que posteriormente inducen a las células madre a diferenciarse en
osteoblastos y formar nuevo hueso. Este ciclo es crítico para
mantener la homeostasis ósea. Si la función osteoclástica
está severamente inhibida, los osteocitos que mueren no
son reemplazados y la función capilar del hueso no se mantiene7. Esto, junto a la propia capacidad antiangiogénica de
los bifosfonatos, podría dar lugar a una osteonecrosis avascular8. Por otra parte, la vía de propagación de infecciones a
Fig.1. Pieza de biopsia implante-hueso
extraída sin esfuerzo debido a que toda la
zona circundante se encuentra secuestrada.
PRINCIPIO
ACTIVO
Alendronato
Etidronato
Risedronato
Clodronato
Tiludronato
Ibandonato
Pamidronato
NOMBRE
COMERCIAL
Adrovance®, Fosamax®, Fosavance®, Alendrocare®, Bifoal®
Difosfen®, Osteum®
Actonel®, Acrel®
Bonefos ®
Skelid®
Bondenza®, Bondronat®, Bonviva®
Aredia®, Linoten®, Pamifos®
Tabla 1. Bifosfonatos comercializados en España.
130
MAXILLARIS, mayo 2010
VIA DE
ADMINlSTRACION
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral/Intravenosa
Intravenosa
Ciencia y práctica
través del ligamento periodontal así como la delgadez de la
mucosa son mecanismos y vías de propagación de los procesos infecciosos. Esto sería una explicación de la mayor
propensión de los maxilares que las de otros huesos que
están perfectamente cubiertos por tejidos cuya solución de
continuidad no se afecta tanto como el tejido mucoso que
tapiza la cavidad oral. Por otra parte, un factor anatómico
que explicaría la especial predilección de la mandíbula sería
la vascularización de tipo terminal9.
Dentro de su administración, los bifosfonatos pueden ser
utilizados de forma intravenosa (enfermos de cáncer) o por
vía oral (osteoporosis). La tabla 1 muestra los principales
preparados comerciales utilizados hoy en día.
Según los estudios revisados, la vía de administración
influye claramente en el desarrollo de la enfermedad, siendo la intravenosa la más agresiva, ya que provoca una inhibición osteoclástica irreversible mediante apoptosis. Dentro de éstos, el Zolendronato sería el fármaco que más
propicia la aparición de ON10,6,16.
En el caso de los BFF orales, otros efectos secundarios de
tipo digestivo serían: erosiones, úlceras gástricas, esofagitis
y estenosis esofágica.
En cuanto a los intravenosos, son similares a los de los
orales. Se ha descrito algún caso de flebitis, febrícula transitoria, escalofríos y síndrome pseudogripal en los primeros
días. La insuficiencia renal podría aparecer tras dosis altas
en su administración11.
Entre los principales criterios diagnósticos encontramos
la exposición de hueso necrótico, así como áreas de secuestros óseos apreciables radiográficamente. El dolor, tumefacción, supuración purulenta, movilidad dentaria o del
implante, como en nuestro caso, e incluso parestesias del
nervio dentario, son signos y síntomas que completan el
cuadro. De esta manera, la historia clínica del paciente será
la pieza fundamental para un diagnóstico diferencial de
osteorradionecrosis o incluso de una osteomielitis de etiología bacteriana simple12,23.
Caso clínico
Presentamos un caso clínico de una paciente, mujer de
90 años en buen estado psicofísico, sin alteraciones de
interés y en tratamiento para el asma mediante broncodilatadores inhalados. Hace unos tres años comenzó con la
administración de Ibandronato, bifosfonato de administración oral, para tratar un problema de osteoporosis normal para su edad.
Hace 10 años se le colocaron tres implantes Klockner SK2
de 4,2 de diámetro, por 12 mm de longitud, en los dientes
35 (segundo premolar inferior izquierdo) 36 (primer molar
inferior izquierdo) y 14 (primer premolar superior derecho)
también SK2 4,2 x 12.
Más tarde, en el año 2003, dos implantes más de otras
marcas conocidas.
La evolución durante estos 10 años ha sido normal, sin
problemas, salvo algunas endodoncias necesarias y algún
trabajo de prótesis. En el año 2003 se la trató de una candidiasis bucal producida por un exceso de antibiótico (clavulánico) administrado para una afección pulmonar y que se
agravó por la toma de corticoides inhalados. La afección
desapareció totalmente en 15-20 días tras el tratamiento
antifúngico, sin volverse a repetir.
Con fecha de 16 de junio de 2009 la paciente se presenta en consulta con dolor en la zona del implante 36 (primer
molar inferior izquierdo).
Fig. 2. Panorámica de junio de 2006. No se aprecian zonas radiolúcidas que indiquen pérdidas óseas aisladas y/o periimplantarias ni espiras del
mismo expuestas. El implante lleva cargado ya seis años.
132
MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
En la inspección y exploración se aprecia infección localizada, con ingurgitación gingival, eritema y edema en una
amplia zona y necrosis de mucosa con bordes evertidos y
hemorragias. Se evidencia en el fondo de la úlcera hueso blanquecino-grisáceo avascular totalmente necrótico.
En la exploración radiográfica con ortopantomografía y
radiografías periapicales apreciamos una grave pérdida ósea
circunferencial alrededor del implante 36, que se ha producido en poco tiempo (la última panorámica es del año 2006 y
no se aprecia pérdida alguna) y que mide 10 mm de altura
por 12 de anchura. También vemos secuestros óseos incluidos en dicha zona necrótica.
A la vez de este proceso, aparece un herpes simple labial,
infrecuente en la historia de la paciente.
Fig. 3. Panorámica diagnóstica en la que se aprecia una gran imagen radiolúcida de 10 x 12 mm con secuestros óseos en su interior. Se aprecia asimismo una grave
pérdida circunferencial.
Fig. 4. Pieza biópsica del implante seccionado coronalmente con parte
del hueso secuestrado todavía integrado.
134
MAXILLARIS, mayo 2010
Se pone tratamiento antibiótico con amoxicilina más clavulánico 875, los dos primeros días cada ocho horas, y cinco días más
cada 12 horas, además de analgésicos tipo Metamizol.
Vuelve a los cinco días y su infección empeora, así como el
dolor y la mucositis. También la necrosis ósea ha aumentado
alrededor de 1 mm.
El 24 de junio de 2009, al no encontrar mejoría, se decide suspender el tratamiento con bifosfonatos y retomar el tratamiento
antibiótico con espiramicina más metronidazol 500 mg cada ocho
horas, seis días. Además, se administra Mycostatin suspensión oral,
debido al florecimiento de una candidiasis oral, y enjuagues con
colutorio tipo Tántum verde.
Al tercer día, debido a que no mejora el dolor ni la inflamación,
se decide la extracción del implante, teniendo especial cuidado
en ser lo más atraumático posible y sin cureteado de la zona.
El implante sale fácilmente sin necesidad de cirugía
ósea, osteotomía ni otras maniobras problemáticas, pero
sale con un gran secuestro óseo integrado alrededor de
las espiras del mismo. Se aspira el contenido purulento,
Ciencia y práctica
que prácticamente es inexistente, y se lava la zona con abundante clorhexidina y agua oxigenada. Se deja curar por segunda
intención sin sutura.
Antes de terminar, se toma una biopsia de la zona, que se manda para su análisis histopatológico y cultivo del mismo (Origen).
El 8 de julio de 2009 el resultado que nos llega, por
urgente, es: osteomielitis aguda en relación a colonias de
Actynomices. Se instaura el tratamiento definitivo con
ciprofloxacino 500 cada ocho horas, cinco días más, además
de enjuagues con agua oxigenada.
El 13 de julio de 2009 se aprecia ya una mejoría, aunque no completa de la zona, pero sí parcial, lo que nos indi-
136
ca que vamos por buen camino, sobre todo por la ausencia completa de dolor, incluso molestias, por lo que
seguimos dos días más con el antibiótico (ciprofloxacino) seleccionado.
El 20 de julio de 2009 hacemos foto, en la cual se
aprecia el tapizado completo del hueso por mucosa
bucal y mejoría casi completa de necrosis de la mucosa.
El 22 de julio de 2009, aunque persiste una zona hundida por la pérdida de hueso subyacente, se encuentra
ya tapizada totalmente por mucosa bucal y no se aprecia hueso expuesto en la zona. Se retiran ya los enjuagues con agua oxigenada.
Fig. 5. Veinte días después de la extracción todavía se aprecia una ligera
supuración y la necrosis ósea casi tapizada por completo.
Fig. 6. Cinco días después del tratamiento mediante ciprofloxacino (antibiótico
seleccionado mediante antibiograma), ya no se aprecia supuración y la mucosa
ha tapizado completamente el hueso, aunque todavía persiste
el defecto submucoso.
Fig. 7. Tejido óseo completamente tapizado, aunque persiste el defecto
submucoso.
Fig. 8. Desaparición del defecto submucoso completamente tapizado,
aunque se aprecia una pequeña fístula.
MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Discusión
Son indiscutibles los efectos beneficiosos de los BFF en el
paciente oncológico con metástasis óseas; reduciendo las
complicaciones esqueléticas y el dolor asociado a las mismas,
con lo que mejora su estado general13. No obstante, la ON
mediada por BFF es un problema que afecta directamente
sobre la calidad de vida del paciente.
Actualmente, el número de casos relacionados con alendronato, el BFF oral más prescrito, es de 170 aproximadamente. Esto supone una incidencia de ONM de 0,7 casos por
100.000 pacientes/año14.
A pesar de las guías y recomendaciones publicadas, su
manejo es complicado y no existe una única alternativa
de tratamiento efectivo. La antibioticoterapia parece una
medida que ayuda eficazmente a controlar el dolor y evolución de la enfermedad. Ya sea de forma intermitente o
continua, la mayoría de los autores coinciden en el uso de
fármacos derivados de la penicilina, o incluso su acción
conjunta con el metronidazol15,6,7. La clindamicina, así
como la eritromicina en pacientes alérgicos a penicilinas,
también se muestran efectivas.
Fig. 11. Implante
recién extraído,
seccionándolo a nivel
coronal sin extraer la
funda y dejándola en
extensión por
razones de edad de
la paciente, y para ser
lo menos invasivo
posible. Se aprecia el
hueso perdido.
Fig. 9. Implante
recién colocado.
Junio 1998.
Fig. 10. Implante con necrosis y
secuestro óseo. Junio 2009.
En nuestro caso, instauramos tratamiento empírico con
amoxicilina más acodo clavulánico cada ocho horas, durante
un período de cinco días. No obstante, al no observar una
mejoría completa y después del cultivo pertinente del secuestro óseo adherido al implante, cambiamos el tratamiento a
ciprofloxacino, el cual nos dio excelentes resultados.
El estudio anatomopatológico desveló colonias de actinomice, que suele ser un germen que con frecuencia coloniza el
hueso expuesto y se ve implicado en esta patología16. Proce-
ESTADIOS
TRATAMIENTOS
ESTADIO 1. Exposición ósea con hueso necrótico o ulceración
de la mucosa sin exposición ósea. Ambos asintomáticos.
Colutorio con clorhexidina al 0,12% + seguimiento.
ESTADIO 2a. Exposición ósea con hueso necrótico o fístula
oral sin exposición ósea. Sintomatología: dolor e infección de
tejidos blandos/hueso. Control con tratamiento conservador.
Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analgesia + seguimiento.
ESTADIO 2b. Exposición ósea con hueso necrótico o fístula
oral sin exposicion ósea. Sintomatología: dolor e infección de
tejidos blandos/hueso. No se controla con tratamiento conservador y progresa a necrosis o signos infecciosos.
Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analgesia + cirugía con eliminación de necrosis ósea + seguimiento.
ESTADIO 3. Exposición ósea, hueso necrótico, dolor, infección
y uno o más de estos signos: fractura patológica, fístula
extraoral u osteítisque se extiende al borde inferior.
Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analgesia + cirugía con amplia reseccion + seguimiento.
Tabla 2. Propuesta de tratamiento de on.
138
dimientos mínimamente invasivos, como irrigación y lavados
antisépticos con clorhexidina al 0,12%, completan el tratamiento conservador, el cual debe ser la primera opción de tratamiento. En cuanto al tratamiento quirúrgico, sólo debe
emplearse en casos en los que fracase el conservador. Éste
debe limitarse en forma de secuestrectomías a demanda, preservando el periostio para mantener el hueso alejado de la
flora oral17. Bagán et al. proponen una interesante guía de tratamiento en la que varía según tres estadios (tabla 2)18.
MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Otro aspecto importante a destacar es la supresión o
no del bifosfonato. La bibliografía consultada coincide
en que, en el caso de los intravenosos, la supresión no es
útil, ya que puede permanecer en el hueso incluso por
periodos superiores a diez años 19,16. De la misma manera,
no se aconseja la cirugía en pacientes con BFF por vía
parenteral; por lo tanto, la mejor opción en el manejo de
éstos sería un chequeo odontológico general antes de
iniciar la terapia con BFF intravenosos20,16,14.
El verdadero problema se plantea a la hora de los
pacientes medicados por vía oral. La ADA y la Sociedad
Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial recomiendan
las siguientes pautas:
• En el caso de pacientes con tratamiento menor de tres
años sin factores de riesgo, se podría realizar cirugía.
• En caso en que exista tratamiento menos de tres años
más inmunosupresores, se debería suprimir el bifosfonato tres meses antes, reanudándolo cuando la cicatrización haya concluido (en implantes mínimo tres
meses).
• Si el tratamiento por BFF fuera superior a tres años, se
adoptarían las mismas medidas. Por otra parte, la determinación sanguínea del b telopéptido C- terminal del
colágeno tipo 1 (b-C1x) que muestre valores superiores
a 150 pg/ml permitiría buenas expectativas en la cirugía sin la necesidad de supresión del BFF. No obstante
aunque el riesgo sea bajo, debe hacerse una valoración
conjunta con el paciente sobre los riesgos que entraña
la intervención quirúrgica, y complementar un adecuado consentimiento informado21,14,23.
La presencia de factores de riesgo como tratamiento
con glucocorticoides, edad avanzada, inmunosupresión,
anemia o tabaquismo, contraindicaría por completo el
procedimiento 14,16,23.
En el caso de los implantes, existen estudios en que
los BF orales afectan a la osteointegración y al asentamiento de los mismos22. Sin embargo, factores de comor-
bilidad oral, como el estado periodontal previo, las lesiones periapicales activas, un mal estado de higiene oral o
causas sistémicas como las planteadas anteriormente,
serían una serie de factores a replantear en los estudios
realizados sobre BFF orales con fracaso de los implantes
dentales y la aparición de ON23.
Por otra parte, existen autores que avalan la seguridad
de estos fármacos a la hora de la realización de cirugía
implantológica. De esta manera, Jeffcoat et al. realizaron
un estudio comparativo en el que se colocaron implantes
en pacientes posmenopáusicas en tratamiento oral con
BFF junto a un grupo control que no estaba tratado con
los mismos. El resultado fue que después de tres años el
100% de los implantes colocados en el grupo estudiado,
fue satisfactorio frente al 99,2% del grupo control24.
A favor de éstos se han documentado casos experimentales en animales en que BFF como el alendronato
o el pamidronato mejora la regeneración ósea y la osteointegración de los implantes21.
Todos los estudios que avalan la seguridad de los BF
orales en pacientes sin factores de riesgo durante la colocación de implantes se contradicen con nuestro caso. Es
verdad que la paciente de edad avanzada podría presentar cierto grado de inmunosupresión, por lo que la colocaría en un escalón de riesgo. No obstante, el dato más indicativo que nos hace afirmar que el Ibandronato fue la
causa principal de la pérdida del implante es que hasta el
año 2006 la paciente no tuvo problema alguno y entonces
comenzó el tratamiento con BFF orales. Posteriormente, y
hasta el año 2009, no se aprecian signos de radiolucidez,
momento en el que aparecen ya signos radiológicos y síntomas locales característicos de la ON. No obstante, no
hemos encontrado casos de pérdida de implantes después de un largo tiempo de colocación y que, una vez
osteointegrados, se perdiesen a causa de BFF orales.
Según la SECOM, el 50% de los casos de ON producidos por
éstos, se dan espontáneamente y en zonas posteriores de
Fig. 12. Aspecto macroscópico de la necrosis ósea que separa el bloque
implante-hueso del maxilar.
140
MAXILLARIS, mayo 2010
Fig 13. Zonas óseas sanas alternando con zonas necróticas. Resultado
de la biopsia: colonias de actinomices.
la mandíbula 25, datos que coinciden con lo ocurrido con
nuestra paciente.
A propósito del caso que presentamos, no cabe duda de
que no hay seguridad al 100% de que este caso sea una complicación de la administración oral de bifosfonatos, pues efectivamente podría ser una osteitis o una osteomielitis infecciosa debida a una deplección de las defensas en una mujer
anciana, pero lo cierto es que dicha persona nunca presentó
problemas en sus implantes ni pérdida ósea, ni siquiera una
mucositis periimplantaria desde que éstos fueran colocados.
Debido a la rapidez del proceso, ineficacia de los antibióticos empleados en un principio, como el clavulánico más amoxicilina o el metronidazol más espiramicina, a la rápida progresión de la necrosis, así como a la ausencia de material purulento
abundante y a la visualización de la necrosis ósea, junto con la
administración oral de BFF nos llevó a pensar que esta afección fue producida en relación a la toma de dichos fármacos;
por supuesto, con algún factor coadyuvante que podría haber
iniciado el proceso, ya sea un problema periodontal, traumático, infeccioso o, en fin, incluso por alteraciones del sistema
inmune aparentemente benignas.
Sabiendo que el tratamiento quirúrgico puede empeorar el
proceso, nos limitamos sólo a la extracción del implante y a la
limpieza de los secuestros óseos, sin emplear la cirugía ni curetear bordes óseos o mucosos; sólo desinfección de la zona con
agua oxigenada y administración del antibiótico adecuado
(ciprofloxacino), y a esperar la curación por segunda intención.
En definitiva, cultivo del gérmen específico y tratamiento
médico. A la vista del resultado en este caso, completamente
reepitalizada la zona, creemos que el tratamiento quirúrgico
debe estar contraindicado en este tipo de proceso e intentar a
toda costa hacer un tratamiento médico adecuado mediante
antibióticos, antisépticos y revisiones periódicas, siempre después de un cultivo con antibiograma y/o biopsia del secuestro.
Fig. 14. Pieza biópsica extraída con pinzas, ya que estaba completamente aislada
del maxilar debido al secuestro. Se aprecian zonas sanas intercalando
zonas con restos necróticos.
MAXILLARIS, mayo 2010
141
Ciencia y práctica
Conclusiones
El tratamiento con BFF es un dato que no debe escaparse a la
hora de la realización de la historia clínica. A pesar de su gran
efectividad, sobre todo en enfermos de cáncer, la ON de los
maxilares es un hecho que puede darnos grandes complicaciones y afectar directamente sobre la calidad de vida de nuestros pacientes. En cuanto a su manejo, destacar que el tratamiento con BFF intravenosos entraña un alto riesgo de
padecer ON, por lo que la implantología y cualquier acto quirúrgico quedarían contraindicados.
En cuanto a los tratados por vía oral, se debe ser muy cauto a la hora de realizar tratamiento quirúrgico y/o implantológico y valorar conjuntamente con el paciente el riesgo/bene-
ficio que ello supone. Por último, consideramos clave una
mayor comunicación entre la odontoestomatología y las diferentes especialidades implicadas, como oncología, hematología, reumatología, traumatología y otras, previas al inicio del
tratamiento con estos fármacos, recomendando por parte de
todos los médicos que eligen esta terapia la necesidad de acudir a su odontoestomatólogo para realizar un examen oral
exhaustivo y procedimientos invasivos previos a la administración oral y/o IV de BFF.
La necesidad de más líneas de investigación sobre la ON
ligada a BFF sería esencial para llegar a un consenso claro sobre
el manejo de los pacientes afectados.
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142
MAXILLARIS, mayo 2010
Rehabilitación del maxilar superior
con cerámica sin metal
Caso clínico
146
MAXILLARIS, mayo 2010
Ciencia y práctica
Introducción
La popularidad de las restauraciones de cerámica sin
metal se ha incrementado considerablemente en los últimos diez años debido principalmente a su apariencia de
alta estética y ausencia de metal. Las coronas de metalcerámica han mostrado una tasa de éxito elevadísima y
han sido consideradas como el “gold estándar” por más
de 35 años. Sin embargo, un problema común que han
presentado tradicionalmente ha sido el color grisáceo
que se trasluce a través de la encía, especialmente en
biotipos finos. Esto ha obligado a buscar materiales más
estéticos para restaurar principalmente el frente anterosuperior.
A pesar de que las coronas completas de cerámica muestran
adecuada resistencia oclusal para coronas individuales o incluso
para pequeñas prótesis parciales fijas, el zirconio (una cerámica
de alta resistencia) se ha introducido recientemente para su uso
como material de core en coronas de recubrimiento completo.
Varios sistemas para creación de cerámica de óxido de zirconio se han introducido recientemente en el mercado.
Con este caso clínico se tratará de mostrar la posibilidad de
rehabilitar un maxilar superior usando únicamente coronas de
recubrimiento completo de cerámica sin metal, cuyos cores han
sido obtenidos mediante procedimiento Cad/Cam y usando técnica de Zirkonzahn.
Dr. Luis J. Pazos Cóppola
Dr. Luis J. Pazos Cóppola
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco.
Licenciado en Odontología por la Universidad del País Vasco.
Miembro de SEPA , SEPES y AIIP.
Active member of Academy of Osseointegration.
Honorary member of BSOI.
Prática privada dedicada a odontología restauradora e implantología
en Gijón y Mieres.
Dra. María Elena Plaza Macho
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco.
Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapia del dolor, vía
MIR en el hospital de Basurto (Bilbao).
Actualmente en excedencia del Hospital de Jove en Gijón y práctica
privada dedicada a la sedación consciente intravenosa en odontología.
MAXILLARIS, mayo 2010
147
Ciencia y práctica
Caso clínico
Paciente mujer de 58 años de edad, en perfecto estado de salud
y sin antecedentes médicos de interés, se presenta en la clínica
dental aduciendo como queja principal el pobre aspecto estético de su dentición superior y solicitando la posibilidad de una
solución de tratamiento fija, funcional y estética.
Tras una minuciosa exploración extraoral e intraoral, serie
radiográfica periapical completa, sondaje periodontal y OPG se
confirma que se trata de un maxilar parcialmente edéntulo, con
unas coronas de metal-cerámica en incisivos superiores, con
bordes marginales escasamente ajustados y pobre estética,
tanto desde el punto de vista funcional como anatómico y de
color (fig. 1).
Tras estudiar concienzudamente el caso y establecer un adecuado pronóstico periodontal de las piezas remanentes, se propone a la paciente como tratamiento de elección sustituir sus
antiguas coronas de metal-cerámica por unas nuevas coronas
completas de cerámica sin metal y restaurar los tramos edéntulos con coronas cerámicas sobre implantes.
A continuación, se explica a la paciente detalladamente el
plan de tratamiento, haciendo especial hincapié en el costo-
beneficio de todo el procedimiento, informándole minuciosamente de los pros y los contras. Y tras conseguir su aprobación,
se procede a la firma del correspondiente consentimiento informado y se comienza a ejecutar el plan de tratamiento.
Inicialmente se procede a realizar un detartraje supragingival, seguido de raspaje y alisado radicular de todas las piezas
remanentes maxilares y mandibulares. A continuación, la
paciente es enviada al centro radiológico próximo para realizar
una TAC dental. Una vez en la clínica dental, mediante el software de planificación implantológica SimPlant, se decide la
colocación de seis implantes en los sectores posteriores del
maxilar superior (figs. 2 y 3).
En el día de la cirugía, la anestesista practica una sedación consciente intravenosa mediante el uso combinado de
propofol y midazolam en perfusión continua con bomba.
La paciente está perfectamente monitorizada y controlada
en sus funciones vitales.
Se practica infiltración anestésica vestibular y palatina
con ultracaína (Inibsa), y mediante incisión crestal con mango de bisturí y hoja número 15C se abre un colgajo que per-
Fig. 1.
Fig. 2.
148
MAXILLARIS, mayo 2010
Fig. 3.
Ciencia y práctica
mite visualizar suficientemente la arquitectura ósea. La desperiostización cuidadosa se consigue con el uso combinado
de dos busers y dos Prichards.
En el lado derecho se colocan dos implantes de hexágono interno de 3,75 x 13 mm de la casa ACE Surgical y
un implante de 4 x 7 mm de Osstem. En el lado izquierdo, la altura ósea suficiente permite la colocación de tres
implantes de 3,75 x 13 mm nuevamente de la casa ACE
Surgical.
Fig. 4.
Fig. 5.
Fig. 6.
Fig. 7.
Fig. 8.
150
MAXILLARIS, mayo 2010
Una vez insertados los implantes, se atornillan sus correspondientes pilares de cicatrización y se procede a suturar
con Supramid de cuatro ceros (figs. 4 a 9).
Cuatro meses después, se comienza la fase restaurativa
del tratamiento, que se inicia con la retirada de las viejas
coronas de metal-cerámica, la reconstrucción y el preparado de los muñones remanentes y la toma de impresiones
con cubeta individual para proceder a la elaboración de
unas coronas nuevas de cerámica sin metal, cuyos cores se
Fig. 9.
Ciencia y práctica
elaboran por el sistema de Cad/Cad denominado Lava, de tan definitivamente con cemento de ionómero de vidrioresina Fuji Plus (GC) (fig. 14).
la casa 3M (figs. 10 a 13).
A continuación, se procede a tomar la impresión defiLas coronas, una vez probadas y tras el correspondiente
visto bueno estético y funcional de la paciente, se cemen- nitiva de los implantes, usando para ello copings de
Fig. 10.
Fig. 11.
Fig. 12.
Fig. 13.
Fig. 14.
152
MAXILLARIS, mayo 2010
impresión a implante ferulizados con Pattern Resin (GC)
(figs. 15 a 18). Con esto y un registro de mordida realizado con una plancha con rodillos de cera atornillada a los
implantes, el técnico de laboratorio comienza la elaboración de las coronas posteriores. Para ello emplea “stock
abutments”, que se preparan en la microfresadora (fig.
19), y mediante la técnica de Zirkonzahn elabora el “framework” de zirconio sobre el que añadirá la cerámica de
recubrimiento correspondiente para la elaboración definitiva de las coronas de cerámica sin metal, que se
cementarán sobre los abutments atornillados a los
implantes.
Una vez está el trabajo en la consulta, los abutments
preparados se atornillan a los implantes a 35 Nw y, posteriormente, se procede a cementar las coronas con cemento provisional Premier.
Fig. 15.
Fig. 16.
Fig. 17.
Fig. 18.
Fig. 19.
MAXILLARIS, mayo 2010
153
Ciencia y práctica
La paciente queda plenamente satisfecha con las nuevas estética y función de su maxilar superior rehabilitado
(figs. 20 a 24).
Figs. 20, 21 y 22.
Figs. 23 y 24.
Nota:
Los autores declaran que no tienen ningún tipo de interés comercial, económico
o financiero en ninguno de los productos comerciales nombrados en el artículo.
Agradecimientos:
Los autores desean expresar su máxima gratitud a los Dres. Ramón
y Marisa Antín, de San Sebastián, por su continuo soporte y ayuda. Asimismo,
a los técnicos de laboratorio Artemio Picaza y Eduardo Setién, de San Sebastián, y a Emilio
y Patricia Menéndez, de Oviedo, por su extraordinario esfuerzo en la elaboración del trabajo.
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