A Registro de Consultas Médicas planilla datos del profesional Apellido y Nombre: C.U.I.T: Convenio: / mes y año prestacional firma y sello del prestador datos del socio Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Consumo: Diagnóstico: N° de Socio: Fecha: / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio N° de Socio: Fecha: firma y d.n.i. socio estimado prestador: Es importante tener en cuenta que si se utiliza el Sistema de Gestión de Prácticas On Line al momento de la atención del Socio, los datos correspondientes a N° de Socio, Diagnóstico y Fecha de Consumo, no necesitan ser registrados en la Planilla. Recuerde que la Planilla no debe ser remitida a nuestra Administración, quedando la misma bajo su guarda y control, pudiendo ser requerida por Jerárquicos, ante el reclamo de algún Socio que desconozca la prestación informada.- Av. Fdo. Zuviría 4584 - Santa Fe (3000) / Línea Directa Prestadores 0800 888 5040 / [email protected] / www.jerarquicos.com rev. 0 - agosto 2015 N° de Consumo: