Problemas relacionados con las características de las muestras

PEEC-Bacteriología
COMENTARIOS SOBRE LA ENCUESTA 63
Problemas relacionados con las características de las
muestras control
Contaminación
Siguiendo los procedimientos habituales, la muestra se preparó dentro de una cámara de
seguridad de tipo II recientemente validada. Por los comentarios recibidos se puede inferir que
hubo algunas muestras contaminadas. Calculamos un máximo de 151 [por los que informaron
estafilococos, que era el contaminante (S. epidermidis), aunque 50 informaron S. aureus y 10 S.
saprophyticus] y un mínimo de 65 (por los que comentaron fehacientemente que recibieron
muestras contaminadas). Revisaremos el procedimiento para tratar de minimizar este
problema, por el cual pedimos nuevamente disculpas.
Viabilidad
En algunos casos el material de control perdió viabilidad probablemente por el tiempo
transcurrido entre la preparación y el procesamiento, tiempo que se prolongó un poco más de
lo que suponíamos. En el futuro trataremos de acortar estos tiempos reordenando el
cronograma de procesamiento de las distribuciones trimestrales. Las muestras sobrantes que
intentamos distribuir entre los que no habían podido recuperar el microorganismo, también
habían perdido viabilidad, con lo que no pudimos cumplir tampoco en ese aspecto. Sólo 33
participantes (3,0%) informaron “ausencia de microorganismo”, pero en los comentarios
recibidos pudimos apreciar que la falta de desarrollo se dio en 106 casos (9,5%).
Probablemente en algunos se pudo paliar el inconveniente con una nueva muestra enviada o
solicitada a otro participante (práctica indebida pero en algunos casos exitosa)
Resultados
Se trataba de una cepa de Streptococcusdysgalactiae subsp. equisimilis del grupo G
A pesar de estos inconvenientes el 51,1% respondieron correctamente “otros estreptococos
beta-hemolíticos” o “estreptococo especies” y 16,6% cometieron un error menor al clasificarlo
como del grupo A, B o C.
Importancia de la identificación correcta
Más allá del valor epidemiológico de la identificación y que tiene que ver con el aporte al
conocimiento de la historia natural de las infecciones, un aislamiento de este tipo y en esta
localización requiere de una correcta identificación y una correcta determinación de la
sensibilidad.
Es por ello que en algunos comentarios he enfatizado que si alguien no dispone de tal o cual
disco, tal o cual prueba bioquímica o serológica, debe enviar la muestra a un centro de
referencia o al menos a algún laboratorio cercano que pueda contar con ellos e informar
“estreptococo beta hemolítico en estudio” que es lo que más o menos quisimos transmitir con
“otros estreptococos beta-hemolíticos”.
La confusión con estreptococos de los grupos A, B o C no es grave desde el punto de vista
clínico porque el tratamiento de elección es el mismo: penicilina-clindamicina. La confusión
con S. anginosus es más grave sobre todo si la muestra se aisla de hemocultivo. Esta bacteria
podría estar localizada en la articulación, pero a diferencia de S. dysgalactiae subsp. equisimilis
es capaz de formar abscesos cerebrales, hepáticos, pulmonares, etc. y, si bien es
generalmente sensible a penicilina, se han detectado cepas con sensibilidad intermedia e
incluso, algunas pocas, resistentes a este antibiótico.
En faringitis su comportamiento es similar al de S. pyogenes, hecho que no comparten los
estreptococos del grupo B ni los del grupo S. anginosus.
Pruebas bioquímicas
Beta hemólisis intensa (la de grupo B es más débil y más cercana a la colonia, la de S.
anginosus cuando es beta-hemolítico es intensa, de 5 o más veces respecto al diámetro de la
colonia, que es muy pequeña y suele tener un olor a caramelo característico)
LAP positivo
PYR negativo
Bacitracina R (otras cepas pueden ser S)
Beta-glucuronidasa +
VogesProskauer –
CAMP negativo (puede observarse un refuerzo de la hemólisis sobre la estría, pero no se forma
la V característica como con los estreptococos del grupo B
Hipurato negativo
Trehalosa positiva
Sorbitol negativo
Los medios cromogénicos se utilizan para la orientación inicial. No son métodos de
identificación. Justamente en este caso, la cepa de S. dysgalactiae subsp. equisimilis utilizada
para la encuesta, formaba colonias del mismo color que las que forma S. agalactiae.
También S. canis puede aglutinar con antisueros para el grupo G. Esta bacteria es
infrecuentemente aislada de muestras provenientes de infecciones humanas, pero su
frecuencia podría estar subestimada por no efectuarse de rutina las pruebas bioquímicas
diferenciales (Tabla 1).
Tabla 1. Pruebas bioquímicas que permitirían separar S. canis de S. dysgalactiae subsp.
equisimilis del grupo G (adaptado de Whatmore et al. JCM 2001)
Especie
S. canis
S.dysgalactiaesubsp.equisimilis
αgalactosidasa
+
-
βgalactosidasa
+
-
βglucuronidasa
v
+
trehalosa
+
V = variable
Prueba serológica
Si bien la prueba serológica en general suele tener alta especificidad, es necesario efectuar
algunas aclaraciones:
La aglutinación con el antisuero para el grupo A la dan: S. pyogenes (100%), muy pocas cepas
(<1%) de estreptococos beta-hemolíticos del grupo S. anginosus y muy pocas cepas (<1%) de
S. dysgalactiae subsp. equisimilis.
La aglutinación con el antisuero para el grupo B la da S. agalactiae. Se han reportado
reacciones cruzadas de S. pseudoporcinus, una bacteria que también coloniza el tracto genital
femenino.
La aglutinación con el antisuero para el grupo C la dan: S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S.
dysgalactiae subsp. dysgalactiae (no produce beta-hemólisis), S. equi subsp. equi, S. equi
subsp. zooepidemicus (estos dos últimos, patógenos animales) y muy pocas cepas de
estreptococos beta-hemolíticos del grupo S. anginosus.
La aglutinación con el antisuero para el grupo G la dan: S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S.
canis y muy pocas cepas de estreptococos beta-hemolíticos del grupo S. anginosus.
La aglutinación con el antisuero para el grupo F la dan exclusivamente los estreptococos betahemolíticos del grupo S. anginosus.
Sensibilidad a los antibióticos
El tratamiento de elección para infecciones graves por estreptococos de los grupos A, C y G es
la asociación de penicilina y clindamicina.
Clindamicina es un inhibidor de la biosíntesis de proteínas y como tal es capaz de inhibir la
síntesis de toxinas (previene el síndrome de shock tóxico) y de las PBP (facilita la acción de la
penicilina). Además, es capaz de actuar sobre bacterias en fase estacionaria y es independiente
del inóculo bacteriano.
No se han descrito aún cepas de S. pyogenes ni de S. dysgalactiae subsp. equisimilis
fehacientemente no sensibles a penicilina. No obstante es importante ensayar el disco de 10
UI de penicilina, o mejor determinar su CIM, con fines epidemiológicos o en infecciones graves.
Halos menores o iguales a 24 mm y CIM mayores o iguales a 0,125 µg/mL hacen sospechar de
sensibilidad disminuida a penicilina. El aislamiento de una cepa con estas características debe
ser enviado a un centro de referencia para que sea estudiado a fondo con las metodologías
apropiadas.
La combinación clindamicina + penicilina generalmente no es ni sinérgica ni antagónica a las
concentraciones alcanzadas in vivo. Sin embargo se utilizan juntas porque hay cepas
resistentes a clindamicina y se demostró que la penicilina no interfiere en la inactivación de la
biosíntesis de toxinas por clindamicina.
La sensibilidad a eritromicina se ensaya porque está ligada a la de clindamicina. Si la cepa
presenta el fenotipo M (sólo S a eritromicina) se podría utilizar la clindamicina. Si en cambio
presenta los fenotipos MLSB inducible (R a eritromicina con corte el el halo de clindamicina) o
MLSB constitutivo (R a los dos antibióticos), L o LSA (resistente o con sensibilidad intermedia a
clindamicina), está desaconsejado el uso de clindamicina.
Un total de 667 laboratorios informaron correctamente la sensibilidad a los tres antibióticos
(60% de los que contestaron)
Significado clínico
Cualquier microorganismo recuperado de un líquido de punción de un sitio normalmente
estéril debe ser considerado significativo a menos que se pruebe lo contrario. En este caso, un
estreptococo beta hemolítico aislado de un líquido articular no podría ser un contaminante.
Existe un concepto erróneo acerca de la menor importancia clínica de S. dysgalactiaesubsp.
equisimilis respecto de S. pyogenes.
Actualmente se reconoce que Streptococcusdysgalactiaesubspequisimilis grupo C o grupo G es
un agente etiológico de faringitis tanto en niños como en adolescentes y adultos que puede
originar hasta un 5% de todas las faringitis (10 – 20% de las faringitis estreptocócicas).
Se han observado brotes de faringitis tanto en adultos como en niños, algunos de origen
alimentario, otros por transmisión entre personas. Se describieron además complicaciones de
las faringitis por GGS o GCS tales como artritis reactiva, empiema subdural y glomerulonefritis
aguda.
Si bien no se ha constatado el desarrollo de fiebre reumática posterior a faringitis por GCS o
GGS hay estudios y opiniones de expertos que sugieren que estos microorganismos podrían
contribuir a desencadenar esta complicación en sitios de alta incidencia de fiebre reumática.
Se ha visto que la faringitis por grupo C aumentaba los títulos de antiestreptolisina O, podía
producir glomerulonefritis posestreptocócica y generar complicaciones supurativas y no
supurativas, algunas de ellas graves : (abscesos peritonsilares, artritis reactiva,
glomerulonefritis) Hay trabajos que reconocen la similitud de síntomas y signos clínicos en
faringitis por estreptococos de los grupos A, C y G.
S. dysgalactiae subsp. equisimilis posee una proteína de pared similar a la M de Streptococcus
pyogenes. De hecho, el sistema actual de tipificación se basa principalmente en la comparación
de secuencias emm, de las que se conocen alrededor de cincuenta. Otros factores de virulencia
son proteínas que se unen a fibronectina (FnbA, FnbB, FnB, GfbA), otras que se unen a
plasminógenoy otras moléculas que permiten la unión a la vitronectina S y a la lamininaque le
permiten adherirse a células epiteliales y endoteliales.
En un trabajo multicéntrico argentino presentado por Traverso et al. en el Congreso de la
Asociación Argentina de Microbiología (CAM 2013) se describieron 23 aislamientos de S.
dysgalactiae subsp. equisimilis (16 de grupo G, 7 de grupo C) obtenidos a lo largo de un año a
partir de pacientes con infecciones invasivas. Se registraron 2 muertes en pacientes adultos
(8,7%). La mayoría de los aislamientos fueron obtenidos de sangre (60,9%). Todos eran
portadores de los genesspeJ y ssa que codifican para toxinas. stG62647, stG653 y stg840
fueron los serotipos más frecuentes. Se detectaron 19 pulsotipos distintos sin observarse una
relación significativa entre los mismos. Todos fueron sensibles a penicilina y levofloxacina, 6
(26,1%) presentaron resistencia o sensibilidad disminuida a eritromicina, principalmente
mediada por genes MLSB y 7 (30,4%) eran resistentes o tenían sensibilidad disminuida a
tetraciclina. La prevalencia anual en la Argentina fue de al menos 23 infecciones invasivas por
este patógeno.