Implantación anormal de la placenta Placenta Previa, Vasa Previa, y

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Implantación anormal de la placenta
Placenta Previa, Vasa Previa, y Placenta Ácreta
Robert M. Silver, MD
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Todos los trastornos placentarios como placenta previa, placenta ácreta y vasa previa están asociados con sangrado vaginal
en la segunda mitad del embarazo. También son causas importantes de morbilidad grave del feto y de la madre e incluso
de mortalidad. Por otra parte, los índices de placenta previa y ácreta están aumentando, probablemente como resultado del
aumento de los índices de parto por cesárea, edad materna y tecnología de reproducción asistida. El uso rutinario de la
ultrasonografía obstétrica, así como los avances de la tecnología ultrasonográfica permiten el diagnóstico prenatal de estas
condiciones. A su vez, el diagnóstico prenatal facilita el manejo obstétrico óptimo. Esta revisión enfatiza el manejo clínico
basado en evidencia para los embarazos con estas condiciones y también destaca importantes vacíos en el conocimiento.
(Obstet Gynecol 2015;126:654-68)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000001005
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De la Escuela de Medicina de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah.
El autor agradece a Susan Fox por la ayuda en la preparación técnica del manuscrito y a Anne Kennedy, MD, y Paula
Woodward, MD, por su ayuda con las figuras.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A672.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Robert M. Silver, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Utah School of Medicine, 30 North 1900 East, Room 2B308,Salt Lake City, UT 84132; e-mail: [email protected].
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Declaración Financiera
El autor no informó de conflicto de interés potencial alguno.
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© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los
derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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PLACENTA PREVIA
Antecedentes
La placenta previa se define como una placenta que recubre el orificio endocervical. En el pasado, las placentas
previas se clasificaban como completa, parcial y marginal, dependiendo de cuánto cubría la placenta el orificio
endocervical. Sin embargo, el uso de la ultrasonografía transvaginal permite la localización precisa del borde
de la placenta y el orificio cervical. Por consiguiente, la nomenclatura se ha modificado a fin de eliminar los
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términos "parcial" y "marginal."1 En lugar de esto, todas las placentas que recubren el orificio cervical (en
cualquier grado) se denominan previas y las que están cerca del orificio, pero no lo recubren se denominan de
inserción baja.1 La relación precisa entre la placenta y el orificio y la distancia que recubre o que se aleja del
orificio (por ejemplo, 3.2 cm sobre el orificio o a 1.3 cm de distancia del orificio) se debe reportar para placentas
de inserción baja.
La incidencia se estima que es de 1 en cada 200 embarazos a término y varía en todo el mundo.2,3
Parece haber aumentado en relación con el creciente índice de partos por cesárea. En efecto, existe una relación
de dosis respuesta entre el número de cesáreas anteriores y las placentas previas subsiguientes.4 Otros factores
de riesgo incluyen interrupciones anteriores del embarazo, tanto espontáneas como electivas, y cirugía uterina
previa.5 Al igual que con el parto por cesárea, el riesgo de placenta previa aumenta con el número creciente de
pérdidas de embarazos anteriores. Así, aunque la fisiopatología de la placenta previa sigue siendo incierta,
parece haber una asociación entre daño endometrial y cicatrización del útero y la subsiguiente placenta previa.
Otros factores de riesgo para la placenta previa incluyen aumento de la paridad materna, incremento de la edad
materna, tabaquismo, uso de cocaína, gestaciones múltiples y placenta previa anterior.6-8
Implicaciones clínicas
La placenta previa se asocia a numerosas complicaciones adversas, tanto maternas como fetales y neonatales.
Muchas de ellas son consecuencia directa de hemorragia materna. De hecho, las mujeres con placenta previa
se encuentran en un riesgo aproximadamente 10 veces mayor de sangrado vaginal antes del parto.9 El
mecanismo del sangrado es incierto pero parece ser atribuible a la separación de la placenta de la decidua
subyacente como resultado de las contracciones, el borramiento del cuello uterino, la dilatación cervical, y el
avance de la edad gestacional. A su vez, el sangrado está asociado con un mayor riesgo de necesidad de
transfusión sanguínea, histerectomía, admisión de la madre a unidad de cuidados intensivos, septicemia,
tromboflebitis, e incluso muerte materna.2,9-12
Las complicaciones fetales son principalmente las relacionadas con prematuridad. Un estudio de
cohorte de población estadounidense observó que 55.6% de las mujeres con placenta previa tuvieron un parto
después de las 37 semanas de gestación, 27.5% entre las semanas 34 y 37 de gestación, y 16.9% antes de las
34 semanas.8 A su vez, los índices de mortalidad perinatal se incrementan tres a cuatro veces,13 y la morbilidad
perinatal también es sustancial.
Diagnóstico
La presentación "clásica" solía ser hemorragia vaginal indolora en el tercer trimestre. Por supuesto, el sangrado
puede estar asociado a dolor abdominal, contracciones o ambos. En la actualidad, la mayoría de las placentas
previas se detectan por ultrasonido prenatal, que se considera diagnóstico. Casi todas las mujeres que reciben
atención médica prenatal en los países de altos ingresos, se someten a una revisión de rutina mediante
ultrasonografía transabdominal. En ese momento, se evalúa sistemáticamente la ubicación de la placenta. En
los casos de sospecha de placenta previa en la ultrasonografía transabdominal, la paciente debe someterse a
un ultrasonido transvaginal para delinear con mayor exactitud la relación entre la placenta y el orificio
endocervical, pues es considerablemente más preciso que el ultrasonido transabdominal. Por ejemplo, el
ultrasonido transvaginal "reclasificará" un diagnóstico de placenta de inserción baja observada en el
ultrasonido transabdominal en el segundo trimestre 26-60% de las veces (Fig. 1).14,15 La ultrasonografía
transvaginal también mejora la exactitud del diagnóstico en el tercer trimestre (Fig. 2).16,17 Este manejo reduce
en gran medida la necesidad de ultrasonidos de seguimiento para "descartar" placenta previa.15 Aunque existen
preocupaciones teóricas sobre aumentar el riesgo de hemorragia, el procedimiento es bastante seguro.16,18 El
ultrasonido transabdominal sirve como un excelente método de detección de placenta previa, y no es necesario
realizar ultrasonido transvaginal a todas las mujeres.19 Por ejemplo, la utilización de un punto de corte de 4.2
cm entre el borde de la placenta y el orificio cervical tuvo 93.3% de sensibilidad, 76.7% de especificidad, y un
valor predictivo negativo de 99.8% para previa.19 El ultrasonido translabial es otra alternativa más precisa en
lugar del ultrasonido transabdominal.20
Cabe destacar que muchas de las placentas previas detectadas en la mitad del embarazo durante los
ultrasonidos de rutina ya no estarán presentes en el momento del parto. La relación entre el cuello uterino y la
placenta cambia al avanzar el tiempo, y normalmente la placenta tiende a "alejarse" del cuello uterino. En
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consecuencia, sólo aproximadamente 10 a 20% de las placentas previas a las 20 semanas de gestación
permanecerán como previas al final del tercer trimestre.21 La placenta en realidad no "migra". En lugar de esto,
se piensa que la placenta pasa por un proceso denominado trofotropismo, creciendo hacia el área del útero con
el mejor suministro sanguíneo (generalmente el fondo). A su vez, la porción de la placenta más cercana al cuello
uterino experimenta una remisión y se atrofia. El resultado es que sólo una pequeña proporción de previas
observadas al principio del embarazo se mantienen hasta el término. Mientras más temprano en la gestación
se detecta una placenta previa, mayor será la probabilidad de que se “resuelva” hacia el final del tercer
trimestre.22
No existe evidencia que sirva de guía para determinar el momento óptimo de repetir un estudio de
imagen en los embarazos que se piensa tienen placenta previa. En pacientes estables es razonable realizar un
ultrasonido de seguimiento aproximadamente a las 32 semanas de gestación. Esto permite un tiempo adecuado
para la "resolución" de placentas de inserción baja y evita estudios potencialmente innecesarios. Puede valer
la pena llevar a cabo un estudio adicional a las 36 semanas de gestación (si persiste la placenta previa) para
determinar la ruta y momento óptimos para el parto. No existe un beneficio claro de realizar ultrasonidos más
frecuentes (por ejemplo, cada 4 semanas) en casos estables. Son numerosos los factores que influencian las
posibilidades de que persista una placenta previa hasta el parto, tales como un parto previo por cesárea, la
distancia del borde placentario que recubre el orificio del útero, y el grosor del borde placentario.15,22 En casos
de parto previo por cesárea y placenta previa “resuelta” o placenta de inserción baja, existe un riesgo
incrementado de ácreta y vasa previa, respectivamente. Estos temas se abordan más adelante.
Manejo
El único método seguro y apropiado de parto para placenta previa es el parto por cesárea. En ausencia de ácreta
éste se puede lograr por lo general utilizando una incisión uterina baja del segmento. Es importante que el
cirujano se desempeñe rápidamente pero con cuidado, porque cortar la placenta a menudo se asocia con
incremento del sangrado materno. Cuando la placenta se corta transversalmente, el cordón umbilical debe
pinzarse rápidamente después del parto para evitar una pérdida excesiva de sangre. Las incisiones verticales
altas están justificadas en algunos casos para evitar la placenta, especialmente si la maternidad ya está
satisfecha o en casos de gestaciones pretérmino o situación transversa. A menudo es útil el ultrasonido
preoperatorio para determinar con precisión la ubicación placentaria y el sitio óptimo para la incisión uterina.
Los médicos que operan deben ser experimentados debido al aumento de los riesgos y a la dificultad del
procedimiento.23
Existe un mayor riesgo de hemorragia posparto en el contexto de placenta previa, incluso sin ácreta. A
menudo, esto es atribuible a sangrado difuso en el sitio de implantación de la placenta en el segmento uterino
inferior. Además de los uterotónicos, pueden ser útiles otras medidas como "sobresuturar" el lecho placentario,
taponamiento con balón intrauterino, y sutura de B-Lynch u otras suturas de compresión. El parto por cesárea
debido a placenta previa generalmente se puede realizar de forma segura usando anestesia regional, y
reservando la anestesia general para pacientes inestables, la necesidad de una histerectomía, y otras
indicaciones no obstétricas. De hecho, la anestesia general puede incrementar la pérdida de sangre sin mejorar
la seguridad en casos de placenta previa.24
Aunque el parto por cesárea es universalmente aceptado como el manejo óptimo si la placenta recubre
el orificio endocervical, si la placenta está a 2 cm o más del orificio, es apropiada una prueba de trabajo de parto
y el riesgo de hemorragia es aceptable.25,26 A la inversa, si hay menos de 1 cm entre el borde de la placenta y el
orificio cervical las posibilidades de hemorragia son tan altas como para justificar un parto por cesárea
programado.26,27 El manejo óptimo de las pacientes con 1.0 a 2.0 cm entre el orificio cervical y la placenta es
incierto (Fig. 3). Los índices de éxito de parto vaginal varían entre 76.5% y 92.9% en series pequeñas.27-29 Es
razonable individualizar el manejo de estas pacientes.
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Fig.1. A. Aparente placenta previa en el ultrasonido transabdominal. La flecha muestra la placenta aparentemente
recubriendo el orificio endocervical. B. La misma paciente sin previa en el ultrasonido transabdominal después de
resolución de contracción uterina focal. La flecha muestra el orificio endocervical sin placenta.
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
Fig. 2. Placenta previa verdadera en el ultrasonido transvaginal.
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Fig. 3. Placenta de “inserción baja” en el ultrasonido transvaginal. La distancia entre el borde placentario y el cuello
uterino se visualiza con claridad a pesar de que la cabeza fetal cubre el cuello uterino. D, distancia.
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
El momento óptimo para el parto en los casos "estables" de placenta previa también es controvertido.
Los beneficios de un parto programado en circunstancias óptimas y antes del trabajo de parto o de un sangrado
deben sopesarse frente a los riesgos de la prematuridad. No existen datos de calidad para utilizar como guía
para el manejo, y es difícil analizar cohortes retrospectivas porque muchos estudios no diferencian entre parto
electivo y parto de emergencia. El riesgo de sangrado, trabajo de parto, o sangrado y trabajo de parto que llevan
a la necesidad de un parto de emergencia se incrementa con una mayor edad gestacional, y los riesgos de
morbilidad asociados con prematuridad disminuyen al avanzar la edad gestacional. Un análisis de decisión
concluyó que la estrategia óptima era el parto programado a las 36 semanas de gestación.30 Este problema está
bien resumido en una revisión realizada por Blackwell, quien llegó a la conclusión de que las mujeres con
placenta previa no complicada deben someterse a un parto por cesárea pretérmino tardía programada entre
las 36 0/7 y 37 0/7 semanas de gestación.31,32 No hay necesidad de evaluar la madurez fetal con amniocentesis.
Un parto en fechas más tempranas puede estar justificado para aquellas pacientes con hemorragia vaginal
significativa, trabajo de parto u otras comorbilidades como la obesidad o múltiples cesáreas previas.31
El fundamento de la atención médica antes del parto es el "manejo expectante." La mayoría de las
mujeres con placenta previa asintomática (sin sangrado ni contracciones) se manejan de forma ambulatoria.
Varios,33,34 pero no todos35 los estudios retrospectivos muestran resultados similares con manejo ambulatorio,
a un costo menor. Por el contrario, se recomienda la hospitalización en la mayoría de los casos de sangrado
vaginal o de contracciones uterinas. Un ensayo controlado al azar pequeño no observó diferencia en los
resultados entre pacientes con atención externa comparados con las hospitalizadas después de un período
inicial de hospitalización y estabilización luego de un episodio único de sangrado.36 Es difícil estandarizar un
manejo hospitalario para placentas previas sintomáticas, dada la naturaleza potencialmente episódica del
sangrado vaginal. No obstante, la mayoría de los expertos aconsejan hospitalización para mujeres con múltiples
episodios de sangrado o en los casos en los que la paciente tiene acceso limitado a atención médica adecuada.
37 Es conveniente considerar los corticoides para fomentar la madurez pulmonar fetal en todos los casos de
placenta previa; y siempre se debe dar en los casos de manejo expectante después de sangrado vaginal antes
de las 34 semanas de gestación. El uso de tocólisis en mujeres con placenta previa es motivo de debate y su
beneficio potencial sigue siendo incierto.
Aunque a menudo se prescribe, los beneficios del reposo en cama, reposo pélvico o reducción de la
actividad continúan sin comprobarse. El cerclaje se propuso para estabilizar potencialmente el cuello uterino
y disminuir el sangrado, y un pequeño estudio prospectivo observó un aumento en el peso al nacer y en la edad
gestacional después de la colocación de cerclaje,38 sin embargo, otro estudio un poco más grande no mostró
beneficio del cerclaje.39 En conjunto, no hay beneficio claro del procedimiento en mujeres con placenta previa
y no se recomienda.
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VASA PREVIA
Antecedentes
La vasa previa se define como vasos fetales que corren a través de las membranas fetales, sobre o cerca del
orificio endocervical y sin la protección de la placenta o del cordón umbilical (Fig. 4). Es poco común y ocurre
en 1 de cada 2,500 a 1 de cada 5,000 embarazos.40-42 La fisiopatología es incierta, pero de alguna manera se
superpone con placenta previa. Los factores de riesgo incluyen placenta succenturiata o placenta bilobulada,
inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta previa o placenta de inserción baja en el segundo
trimestre, y gestación múltiple.41,43-45
Implicaciones clínicas
La vasa previa no diagnosticada se asocia con una tasa de hasta 60% de mortalidad perinatal,41 como resultado
de hemorragia fetal-neonatal y exanguinación, si los vasos fetales se desgarran en el proceso de ruptura
espontánea o artificial de las membranas y trabajo de parto. Debido a que todo el volumen de sangre fetal es
generalmente menos de 100 mL/kg, un sangrado clínicamente importante puede ser rápido. Además, existe un
riesgo teórico de flujo sanguíneo comprometido para el feto por compresión y oclusión de los vasos fetales por
la parte de presentación del mismo feto. La vasa previa también se asocia con un mayor riesgo de parto
pretérmino y de complicaciones asociadas con prematuridad. En la mayoría de los casos, esto es el resultado
de parto pretérmino iatrogénico con la intención evitar la muerte fetal.
La variable más importante que influencia el resultado fetal-neonatal es el diagnóstico prenatal.
Oyelese y colaboradores40 observaron un índice de supervivencia del 97% en los casos de diagnóstico prenatal
en comparación con sólo el 44% cuando el diagnóstico se realizó durante el parto, en una cohorte de 155
mujeres con vasa previa. La edad gestacional al momento del parto es la única variable adicional asociada a los
resultados perinatales.41
Diagnóstico
En pocas ocasiones, el diagnóstico se puede producir mediante la palpación de los vasos fetales o de taquicardia
fetal y patrón sinusoidal en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal. Debido a que estos métodos no son
confiables y están asociados con índices inaceptablemente altos de mortalidad, se pensó que la morbilidad
resultante de vasa previa era inevitable. Sin embargo, la condición se diagnostica ahora con frecuencia por
ultrasonografía prenatal. Es una norma evaluar la ubicación de la placenta, la inserción del cordón y el número
de lóbulos placentarios como parte del ultrasonido obstétrico a mitad del embarazo. Cuando se observan casos
de placenta de inserción baja, placenta multilobulada, placenta succenturiata lobulada, o inserción velamentosa
del cordón umbilical, se debe realizar una detección dirigida de vasa previa mediante ultrasonido transvaginal
y Doppler a color.
Los hallazgos típicos incluyen un cuerpo tubular ecolúcido lineal que recubre el orificio cervical en el
ultrasonido en escala de grises. El Doppler a color muestra el flujo a través de la estructura y el Doppler pulsado
muestra las formas de onda vasculares fetales (Fig. 5). Es de destacar que una "asa libre" del cordón umbilical
puede recubrir el orificio cervical y simular una vasa previa. En consecuencia, es importante rastrear la
inserción de los vasos y demostrar que no se "mueven" con el cambio de la posición materna. También puede
ser útil usar la posición de Trendelenburg para sacar la parte de presentación del feto de la pelvis. Además de
evaluar si el vaso se mueve, esto puede permitir una mejor visualización de los vasos en el ultrasonido sin la
compresión de la parte que se presenta.46 Es probable que una combinación tanto del ultrasonido
transabdominal como del transvaginal ofrezca la mejor precisión diagnóstica.23
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Fig. 4. Vasa previa. Los vasos fetales atraviesan las membranas fetales no soportados por la gelatina de Wharton.
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Se ha informado que las características de desempeño de la ultrasonografía para la detección de vasa
previa son excelentes.42,43,47,48 Sin embargo, estos estudios pueden sobrestimar la precisión, ya que se llevaron
a cabo en centros de especialidad, el número de vasas previas era pequeño, y las cohortes evaluadas estaban
sujetas a sesgo. El Power Doppler, ultrasonido tridimensional, y las imágenes por resonancia magnética han
sido reportados como modalidades beneficiosas para diagnosticar la vasa previa.49,50 Sin embargo, no está claro
que sean superiores al ultrasonido bidimensional solo. Cabe señalar que si bien es posible diagnosticar la vasa
previa antes del parto, algunos casos pueden ser pasados por alto en centros competentes.37
Manejo
El manejo óptimo de vasa previa sigue siendo controvertido debido a la falta de datos de calidad. En general se
acepta que el parto debe ocurrir por cesárea antes del inicio del trabajo de parto o de la ruptura de membranas.
Al igual que con las placentas previa y ácreta, el riesgo de muerte perinatal aumenta (como resultado del
aumento de las posibilidades de trabajo de parto, hemorragia, y ruptura de membranas), mientras que los
riesgos de prematuridad disminuyen al avanzar la edad gestacional. Un análisis de decisión señaló que el parto
programado entre las 34 y 35 semanas de gestación es óptimo sin necesidad de evaluar la madurez pulmonar
fetal.51 Otros también recomiendan de 35-36 semanas de gestación.49 Se debe realizar una cesárea urgente en
casos de sangrado vaginal con sospecha de vasa previa.23,52
Otra área de incertidumbre es la necesidad de hospitalización. El manejo de las pacientes
hospitalizadas permite teóricamente el parto oportuno en casos de hemorragia, ruptura de membranas o
trabajo de parto y podría salvar vidas. Muchas autoridades en la materia aconsejan la hospitalización a las 3032 semanas de gestación.53 Por otra parte, el beneficio continúa sin ser probado y la atención de pacientes
externas se ha asociado a excelentes resultados.53 La probabilidad de sangrado en mujeres con placenta previa
es menor si el cuello uterino tiene más de 2.5 cm de longitud.54 Sobre la base de esta observación, así como de
una menor probabilidad de trabajo de parto, las mujeres con longitud cervical normal son las mejores
candidatas para el manejo ambulatorio.
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Fig. 5. Vasa previa. Doppler a color demostrando los vasos fetales sobre el cuello uterino. Doppler de ondas de pulso
mostrando flujo pulsátil en los vasos.
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Si se sospecha vasa previa, vale la pena repetir el ultrasonido en el tercer trimestre debido a que
aproximadamente 15% de las vasas previas aparentes se resolverán para el final del tercer trimestre.55 Al igual
que con la placenta previa, la frecuencia óptima de ultrasonidos para los casos de sospecha de vasa previa es
incierta. Si se sospecha de vasa previa a las 20 semanas de gestación, es razonable realizar ultrasonidos de
seguimiento en las semanas 28-30 y 32-34 de gestación para confirmar la persistencia del diagnóstico antes
del parto prematuro indicado a través de cesárea. Han existido informes de casos de ablación fetoscópica láser
de vasa previa;56 sin embargo, hay muy pocos casos publicados para evaluar la relación riesgo-beneficio de este
procedimiento.
PLACENTA ÁCRETA
Antecedentes
La placenta ácreta se define como una adhesión trofoblástica al miometrio sin intervenir la decidua. Si el
trofoblasto invade el miometrio se denomina placenta íncreta, y si invade el miometrio más allá de la serosa y
hacia las estructuras circundantes tales como la vejiga, se denomina pércreta. A menudo, el término placenta
ácreta se utiliza para referirse a todo el espectro de condiciones incluyendo ácreta, íncreta y pércreta, así como
a casos clínicamente aparentes de placenta mórbidamente adherente. En este artículo, placenta ácreta se
refiere al espectro a menos que se indique otra condición específicamente.
En circunstancias normales, el trofoblasto deja de invadir el útero cuando alcanza la capa de Nitabuch
(esponjosa) en la decidua. En los casos de ácreta, esto no sucede, posiblemente como resultado de una capa de
Nitabuch dañada o deficiente. La incidencia parece estar aumentando dramáticamente en los países de alto
ingreso y se piensa que es el resultado de un aumento similar en la tasa de partos por cesárea. En los Estados
Unidos, la incidencia aumentó de 1 en 30,000 embarazos en la década de 1960 a aproximadamente 1 en cada
2,500 embarazos en una cohorte de 1985 a 1994.57 Esto aumentó más, a 1 de cada 533 embarazos, en una
cohorte de 1982 a 2002.58 Otros informes más recientes mencionan un índice tan alto como 1 en cada 300
embarazos, aunque se carece de datos precisos.59,60
Independientemente de la incidencia de placenta ácreta, está claro que un parto previo por cesárea y
especialmente múltiples partos por cesárea son factores mayores de riesgo.60-63 Un estudio irlandés observó
un índice creciente de ácretas específicamente en mujeres con cesáreas previas.63 Un gran estudio
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estadounidense multicéntrico de cohorte, observó un mayor riesgo de placenta ácreta al aumentar la cantidad
de partos por cesárea 62 Esto fue especialmente cierto para las mujeres con placenta previa y cesáreas
anteriores; en los casos de placenta previa, el riesgo de ácreta fue de 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para el
primero, segundo, tercero, cuarto y quinto o más partos por cesárea, respectivamente.62 Es de destacar que el
índice de ácreta aumenta con el incremento de partos por cesárea, incluso sin placenta previa.62
Cualquier cirugía que dañe o incida transversalmente el endometrio aumenta el índice de una ácreta
subsecuente. Esto incluye legrado uterino, miomectomía, radiación pélvica, y ablación endometrial.64-66 Las
mujeres con una ablación endometrial previa tienen un riesgo particularmente alto de placenta ácreta. Otros
factores de riesgo incluyen tabaquismo, fertilización in vitro, edad materna avanzada, multiparidad, placenta
previa y un corto intervalo entre un parto previo por cesárea y un siguiente embarazo.58,67,68 Es probable que
la técnica quirúrgica juegue un papel en la fisiopatología de la ácreta, porque los índices varían en todo el
mundo, y algunas pero no todas las mujeres con factores de riesgo desarrollan la condición.
Implicaciones clínicas
La placenta ácreta se asocia con una considerable morbilidad e incluso mortalidad materna y fetal. Las
complicaciones maternas son principalmente resultado de hemorragia masiva. De hecho, muchos de los casos
se asocian a "hemorragia audible." A su vez, esto conduce a coagulación intravascular diseminada, insuficiencia
multiorgánica, necesidad de cirugía adicional incluyendo histerectomía, tromboembolia, e incluso la muerte.
La mediana estimada de pérdida de sangre en cohortes de ácretas oscila entre 2,000 y 7,800 mL.69 Del
mismo modo, la mediana del número de unidades de sangre transfundida es de cinco69 y muchas mujeres
requieren múltiples unidades de sangre y otros productos sanguíneos.69-73 En una serie de 76 casos en Utah, el
28% tuvo coagulación intravascular diseminada.70 La morbilidad materna es común y 25-50% de las pacientes
ingresan a la unidad de cuidados intensivos.70,71 Hay un mayor riesgo de tromboembolia, pielonefritis,
neumonía, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, e insuficiencia renal.70,74 Las infecciones también son
comunes y pueden presentarse en la herida, abdomen, o en la cúpula vaginal.70,75,76 Las fístulas vesicovaginales
son poco comunes, pero son una causa grave de morbilidad.77 Por último, la muerte materna se ha reportado
en hasta un 7% de los casos.74 La mayoría de grandes series recientes tienen menores tasas de muerte
materna.69-73 Sin embargo, es probable que la verdadera cantidad de estas muertes sea mayor que la reportada.
Las complicaciones quirúrgicas también son comunes debido a la necesidad frecuente de
histerectomía, lo que puede ser difícil técnicamente. El problema más frecuente es la lesión a la vejiga. Sin
embargo, es difícil evaluar el verdadero índice de cistostomías incidentales ya que se realizan a menudo de
manera intencional para facilitar la cirugía y evitar una lesión mayor. Se ha informado de lesión ureteral en 1015% de las pacientes.75,76 Otras complicaciones menos comunes incluyen lesión en el intestino, grandes vasos,
y nervios de la pelvis. Estas morbilidades son más probables en casos de pércreta. Por último, muchas mujeres
necesitan operaciones repetidas para controlar la hemorragia, tratamiento de infecciones, o para tratar una
lesión en una estructura pélvica.
Las complicaciones neonatales son principalmente resultado de parto pretérmino. La edad gestacional
promedio del parto de ácretas es por lo general 34-36 semanas de gestación, habitualmente como resultado de
parto pretérmino por indicación médica.70,71,73,78
Diagnóstico
El pilar del diagnóstico prenatal es el ultrasonido obstétrico (Cuadro1). En algunos casos el diagnóstico es
posible en el primer trimestre. Las anomalías incluyen embarazo ectópico en la cicatriz de cesárea o un saco
gestacional que está implantando en el segmento uterino inferior (Fig. 6).79,80 También se han reportado
espacios vasculares irregulares dentro del lecho placentario y pérdida de la zona retroplacentariamiometrial.79,80 En el segundo y tercer trimestres (ultrasonografía en escala de grises), las ácretas se asocian a
presencia de placenta previa, pérdida de la zona hipoecóica miometrial retroplacentaria normal, lagunas
vasculares múltiples (Fig. 7), extensión de las vellosidades hacia el miometrio o más allá, interrupción de la
interfaz serosa uterina-vejiga, y disminución del espacio retroplacentario (menos de 1 mm).79 Los hallazgos
Doppler asociados a ácreta incluyen flujo sanguíneo lacunar turbulento, aumento de la vascularidad
subplacentaria (Fig. 8), puentes vasculares de la placenta a la margen de útero, y vacíos en el flujo sanguíneo
miometrial.79,80 La laguna placentaria y el flujo turbulento son los hallazgos que con más consistencia se ligan
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a placenta ácreta.79-81 El Power Doppler tridimensional puede mejorar la precisión, pero los datos son
preliminares y la técnica debe considerarse experimental.82
Cuadro 1. Hallazgos ultrasonográficos que sugieren un espectro de placenta ácreta
Primer trimestre
• Saco gestacional ubicado en la parte más inferior del segmento uterino
• Múltiples espacios vasculares irregulares observados dentro del lecho placentario
• Implantación del saco gestacional arraigado en la ventana uterina en el sitio del parto previo por
cesárea (“ectópico en cicatriz de cesárea”)
Segundo trimestre
• Lagunas vasculares múltiples en la placenta
Tercer trimestre
• Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecóica normal
• Presencia de múltiples lagunas vasculares dentro de la placenta (apariencia de queso suizo)
• Anormalidades de la interfase serosa uterina –vejiga (interrupción de la línea, engrosamiento de
la línea, irregularidad de la línea, y vascularidad aumentada)
• Extensión de las vellosidades hacia el miometrio, serosa, o vejiga
• Grosor miometrial retroplacentario de menos de 1 mm
• Flujo sanguíneo turbulento en las lagunas en el ultrasonido Doppler
• Vascularidad subplacentaria aumentada
• Vasos haciendo puente de la placenta a la margen del útero
• Vacíos en el flujo sanguíneo miometrial
____________________________________________________________________________________
Reimpreso de Silver RM, Fox KA, Barton JR, Abuhamad AZ, Simhan H, Huls CK, et al. Center of excellence for placenta accrete. Am J
Obstet Gynecol 2015;212:561–8, con permiso de Elsevier.
Se ha reportado que, en conjunto, la sensibilidad y especificidad de la ultrasonografía en el segundo y
tercer trimestre del embarazo son altas para identificar ácreta y aproximadamente 80-90%.79,80 Sin embargo,
estos datos pueden sobrestimar la precisión de la ultrasonografía, ya que se derivan de centros de referencia
con expertos que tienen conocimiento de la historia clínica (a menudo únicos), para realizar los ultrasonidos.
La precisión de la ultrasonografía para el diagnóstico de ácreta fue considerablemente menor en un estudio
reciente en el que los médicos no tenían información sobre el estado clínico de las pacientes.81 Por otra parte,
hubo una variación considerable entre los "expertos" en la predicción de si había presencia de ácreta o no.83
Por tanto, los altos valores predictivos reportados anteriormente no se pueden generalizar para el centro
médico promedio.
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Fig. 6. Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea en el ultrasonido del primer trimestre. Si no se trata, esto a menudo
evoluciona y se convierte en placenta ácreta. La flecha muestra el saco gestacional en la cicatriz de la cesárea, fuera y
superior en relación a la cavidad uterina.
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
Fig. 7. Lagunas placentarias (flechas) en un caso de placenta ácreta.
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
Las imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) también se han utilizado para
el diagnóstico de placenta ácreta. Así mismo se reportó que tienen buena precisión para la predicción de esta
condición (Fig. 9).84-86 Sin embargo, los estudios disponibles están sujetos a un sesgo aún mayor que los que
utilizan ultrasonografía, porque la resonancia magnética se utiliza por lo general sólo en pacientes con muy
alto riesgo de ácreta. Además, no está claro que la MRI mejore la predicción diagnóstica de ácreta en
comparación con el ultrasonido obstétrico.79,86 En conjunto, tomando en cuenta el costo, la falta de
disponibilidad generalizada, y la falta de radiólogos con pericia en el uso de resonancia magnética para
diagnosticar ácreta, no se recomienda la utilización rutinaria de la MRI en sospecha de ácreta.1 Puede tener un
papel como herramienta coadyuvante en casos difíciles, como cuando la placenta es posterior o para evaluar la
invasión de órganos adyacentes en sospecha de pércreta.79,86
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Fig. 8. Flujo turbulento en las lagunas y vascularidad aumentada entre la placenta y la vejiga en un caso de placenta
pércreta, utilizando Doppler a color.
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
Fig. 9. Imagen de resonancia magnética demostrando placenta pércreta. A. Vasos en la pared vesical (flechas). B. Pércreta
en el domo vesical (flecha).
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
No está claro si los ultrasonidos en serie mejoran el diagnóstico o el resultado una vez que se sospecha
de ácreta. Al igual que con la placenta previa y la vasa previa, no hay datos para utilizar como guía para la
frecuencia óptima de los ultrasonidos. Es razonable considerar estudios de seguimiento en las semanas 28-30
y 32-43 de gestación para confirmar el diagnóstico, localizar con precisión la placenta (lo que puede ayudar en
el parto), y evaluar la posible invasión de la vejiga.
Se han propuesto varios marcadores biológicos del suero materno como útiles para predecir ácreta en
mujeres con riesgo. Aunque son de interés, ninguno es lo suficientemente preciso para recomendar su uso
rutinario en la detección de placenta ácreta.
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Manejo
No está claro cuál es el manejo óptimo de la placenta ácreta debido a falta de estudios clínicos aleatorios. Una
encuesta reciente a los proveedores de atención médica señaló gran variedad de métodos en prácticamente
todos los aspectos del manejo de ácretas.87 Éstos incluían referencia a subespecialistas, momento del parto,
técnicas quirúrgicas, uso de embolización radiográfica de los vasos de la pelvis, reemplazo de los productos
sanguíneos y endoprótesis ureterales.87 En esta sección, se destacan los lineamientos basados en evidencia y se
señalan deficiencias de conocimiento y controversias.
Uno de los modificadores más importantes de la evolución clínica es el diagnóstico prenatal de ácreta.
Varios estudios confirman disminución de hemorragia y de otras complicaciones maternas en los casos
diagnosticados prenatalmente en lugar de durante el parto.70-73 El diagnóstico prenatal permite un manejo
óptimo que normalmente incluye cesárea histerectomía programada antes del inicio del trabajo de parto o de
un sangrado. La histerotomía (a menudo en el fondo) se hace con cuidado para evitar la incisión de la placenta
y no se intenta retirarla. Simplemente evitar un intento de extracción de la placenta puede reducir
drásticamente la cantidad de sangrado, así como otras complicaciones.70-73
Además, el diagnóstico prenatal permite que el parto se programe en un centro que sea más adecuado
para el cuidado de las mujeres con ácreta. Varios estudios recientes demuestran mejores resultados y menos
complicaciones en los casos manejados en dichos centros.73,78,88,89 Estos centros pueden denominarse "centros
de excelencia" para placenta ácreta.90 Las características de estos centros incluyen equipos multidisciplinarios
con experiencia en ácretas y que brindan atención coordinada, la cual puede incluir especialistas en medicina
materno fetal, cirugía ginecológica, oncología ginecológica, trauma vascular y cirugía urológica, medicina
transfusional, cuidados intensivos, neonatología, radiología intervencionista, y anestesiología, así como
personal de enfermería y personal auxiliar especializado. Es probable que la especialidad del médico no sea tan
importante como su experiencia y pericia en ácreta. Idealmente, la consulta multidisciplinaria preoperatoria
se llevará a cabo junto con el uso de una lista de verificación para reducir los errores (Cuadro 2). Una elemento
fundamental es un banco de sangre bien equipado con una amplia variedad de productos sanguíneos, factor VII
activado, y otros productos hemoderivados alternativos. La capacitación del personal y la simulación pueden
mejorar aún más la efectividad del equipo multidisciplinario.90
Las mujeres con factores de riesgo clínicos o ultrasonográficos de ácreta deben ser referidas a un
centro de excelencia o a un especialista en imagenología para la evaluación de la posible ácreta. Se aconseja el
parto en un centro de excelencia si sigue existiendo la sospecha de ácreta de acuerdo a una combinación de
características clínicas y ultrasonográficas.90
Ocasionalmente la placenta ácreta no será evidente sino hasta el momento de una laparotomía o del
parto por cesárea. En tales circunstancias, a menudo aún es posible transportar de forma segura las pacientes
a centros apropiados. En primer lugar, si se sospecha de ácreta en una paciente estable en el momento de una
laparotomía (como resultado de una protrusión de placenta o por hipervascularidad detectada en el segmento
uterino inferior [Fig. 9]), es apropiado detener el procedimiento. En ese momento, se pueden hacer
preparativos adicionales (adquisición de sangre, cirujanos, equipo) antes de proceder. Alternativamente, es
razonable cerrar la laparotomía y luego transportar con seguridad a la paciente a un centro de excelencia para
el manejo definitivo.90 Si la paciente está estable, también es razonable transportarla después de que se haya
realizado y cerrado la histerotomía. En el contexto de hemorragia no prevista, es necesario proceder a la
reanimación e intervención quirúrgica. Si el sangrado persiste después de la histerectomía, se puede realizar
el transporte después de la estabilización con taponamiento pélvico y abdominal.
El momento óptimo del parto para ácretas sigue siendo controvertido. Al igual que con la placenta
previa y la vasa previa, los riesgos de prematuridad se deben sopesar contra el riesgo de parto no programado
en caso de trabajo de parto o sangrado. Un análisis de decisión indicó que 34 semanas de gestación es el
momento óptimo para el parto programado en las mujeres con placenta ácreta.91 Sin embargo, el momento del
parto puede ser individualizado de acuerdo a la probabilidad de ácreta, si existe una pércreta, historia
obstétrica previa (por ejemplo, trabajo de parto prematuro), contracciones uterinas, sangrado vaginal, longitud
cervical, cumplimiento de la paciente y acceso a la atención médica. La ruptura prematura de membranas
pretérmino, el sangrado, y las contracciones están asociados a parto pretérmino no programado en mujeres
con ácreta.92 Cabe destacar que la mayoría de las mujeres sin sangrado ni contracciones pueden tener un parto
seguro y planificado a las 36 semanas de gestación.92 Por consiguiente, puede ser razonable individualizar la
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programación del parto entre las semanas 34 y 36 de gestación en pacientes estables sin sangrado ni trabajo
de parto.
Cuadro 2. Lista preoperatoria de verificación para pacientes con placenta ácreta
• Consentimientos firmados incluyendo parto por cesárea, histerectomía, cistoscopía, colocación de
stents o endoprótesis, anestesia, línea arterial, línea central, transfusión de sangre, y reparación o
escisión de órganos dañados
• Historia y examen físicos llevados a cabo
• Caso programado en el quirófano “principal”
• Personal de anestesia que atenderá, notificado
• Radiólogo intervencionista que atenderá, notificado
• Enfermera encargada de labor y parto, notificada
• Otros cirujanos de subespecialidad notificados según sea necesario
• Banco de sangre y medicina de transfusión, notificados
• Unidad de cuidados intensivos, notificada
• Equipo de la unidad de cuidados intensivos neonatales, notificado
• Determinación de tipo de sangre y pruebas cruzadas realizadas (número de unidades: ____)
• Hemograma completo y tiempo de protrombina recientes, tiempo parcial de tromboplastina, y relación
internacional normalizada disponible
• Protocolo de transfusión masiva disponible
• Cell saver o equipo de recuperación de sangre autóloga disponible si fuera necesario
• Ultrasonografía disponible para mapeo placentario
• Balón pélvico para presión o compresión disponible
• Leche estéril disponible para instilación vesical
• Uterotónicos disponibles (Pitocina, Metergina, Hemabate, Misoprostol)
• Equipo de cistoscopía y endoprótesis o stents ureterales disponibles
• Acceso intravenoso de gran calibre
• Equipo de infusión rápida
• Calentadores para sangre y paciente
• Profilaxis de tromboembolia venosa
• Pruebas para hematocrito, etc. en el punto de atención
• Antibióticos disponibles
____________________________________________________________________________________
Modificado de protocolos desarrollados por Alfred Abuhamad, MD, y Karin Fox, MD, con permiso.
Datos de Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol
2010;203:430–9.
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Fig. 10. Placenta que protruye a través de la cicatriz de una cesárea previa en un caso de ácreta.
Silver. Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015.
Dada la alta probabilidad de parto pretérmino, se debe administrar corticosteroides a todas las
mujeres con sospecha de placenta ácreta. Esto se puede hacer con la aparición de sangrado o trabajo de parto
antes de las 34 semanas de gestación o antes del parto programado; por ejemplo, a las 33.5 semanas de
gestación. Al igual que con una previa estable, no hay consenso ni datos para respaldar o refutar los beneficios
de la hospitalización prenatal. Aunque no se ha probado la eficacia, es razonable hospitalizar a las pacientes
con ácretas pretérmino con sangrado o trabajo de parto, sobre todo si la paciente se encuentra alejada de un
centro médico adecuado.
El abordaje quirúrgico óptimo para ácreta sigue siendo controversial. La mayoría de las autoridades
en la materia recomiendan una cesárea histerectomía programada con histerotomía de fondo para evitar
comprometer la placenta (Fig. 10). La cirugía se debe realizar en un quirófano equipado adecuadamente y con
el personal apropiado con pruebas en el punto de atención (p.ej., hematocrito o lactato). La incisión abdominal
debería permitir la fácil realización de una histerectomía difícil. Ésta es usualmente una incisión vertical,
aunque una incisión de Cherney ofrece excelente acceso. La anestesia es típicamente general con intubación
endotraqueal, porque la paciente puede volverse inestable como resultado de la hemorragia. Es prudente la
preparación de acceso intravenoso de gran calibre, medias de compresión neumática, y posible acceso a
monitoreo hemodinámico. También son apropiadas todas las medidas pertinentes para el cuidado óptimo de
la hemorragia obstétrica incluyendo un protocolo de transfusión masiva, uso de cell saver o equipo de
recuperación de sangre autóloga, y equipo de infusión rápida.90,93
El uso de endoprótesis ureterales con ácretas también varía entre los médicos.87 En la cirugía
ginecológica con ausencia de ácreta también es controvertido el uso de endoprótesis ureterales. Un estudio
observó un menor número de lesiones ureterales en los casos en que se utilizaron endoprótesis.70 Sin embargo,
el beneficio de las endoprótesis sigue siendo incierto y es mejor dejar su utilización a la preferencia del cirujano.
También existe debate sobre el uso rutinario de desvascularización pélvica. Los que abogan por ella
creen que el uso de catéteres de balón para ocluir la arteria uterina o la ilíaca interna disminuye
sustancialmente la pérdida de sangre en los casos de ácreta y especialmente de pércreta.94,95 Generalmente los
balones se colocan pero no se inflan antes de iniciar la cirugía. Luego del parto se inflan para no comprometer
el suministro de sangre fetal. Sin embargo, el procedimiento tiene riesgos considerables, tales como daño
arterial, oclusión, e infección.95-97 Tampoco está clara su eficacia, ya que la ligadura de la arteria hipogástrica
no ha demostrado ser efectiva con ácretas70 y existe una considerable circulación colateral al útero. Aunque el
uso profiláctico de los globos es controversial, la embolización radiográfica de los vasos hipogástricos sigue
siendo una estrategia importante para reducir la hemorragia residual posterior a la histerectomía,
especialmente en pacientes estables con sangrado lento sin un origen claramente identificado.
El manejo conservador de ácreta es otra controversia no resuelta. Esto por lo general se refiere a una
estrategia que tiene la intención de preservar el útero, lo cual es altamente deseable, ya que preserva la
fertilidad y evita una operación mayor y mórbida. Normalmente esto se logra mediante la realización de una
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histerotomía del fondo cuidando evitar la placenta, ligando el cordón cerca de la placenta sin dañarla, cerrando
la histerotomía, y permitiendo que la placenta se reabsorba con el tiempo. Se han reportado resultados
razonablemente buenos con el uso de este manejo.98 A pesar de estos buenos resultados, persiste la
preocupación sobre el manejo conservador; siendo la mayor que las pacientes que se sometieron a él pueden
comprender una población diferente a las que se sometieron a cesárea histerectomía programada. Es posible
que algunas de las mujeres con manejo expectante exitoso realmente no tuvieran placenta ácreta o que hayan
tenido ácretas focales leves que entrañan menos riesgos que los reportados en otras series. Cabe destacar que
la cohorte francesa de ácretas tuvo menos partos previos por cesárea, placentas previas, y características
ultrasonográficas de ácreta que otras cohortes.98 También se han observado varios casos de morbilidad severa
con el intento de manejo conservador.99 Otros también han informado de altos índices de complicaciones con
el manejo conservador100 y tenemos conocimiento de varios casos (no publicados) de intento de manejo
conservador en los que las pacientes experimentaron sangrado, infección, o sangrado e infección en momentos
impredecibles lejanos del parto. Por consiguiente, las pacientes deben recibir orientación sobre los riesgos
potenciales del manejo conservador.
No está claro si el metotrexato promueve la velocidad de reabsorción de la placenta. En teoría, puede
que no sea efectivo porque hay pocos trofoblastos dividiéndose activamente al final del embarazo. Teniendo
en cuenta los riesgos y la falta de probada eficacia, no se recomienda.
El término "manejo conservador" también se utiliza para describir la histerectomía retrasada
programada, comúnmente en casos de pércreta. La histerotomía se realiza para que nazca el neonato y la
placenta se deja in situ. Después de un período variable de tiempo, y con o sin un procedimiento radiográfico
de desvascularización, se realiza una histerectomía. En teoría, esto permite la involución del útero y la placenta,
disminución de la vascularización, y una cirugía menos mórbida. Se han reportado buenos resultados en varios
casos utilizando este manejo.101 Sin embargo, también se han reportado complicaciones graves, y no está claro
si esta estrategia disminuye o aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Por último, otra estrategia para el manejo conservador es retirar quirúrgicamente una pequeña
porción del útero en el contexto de ácreta focal. Esta zona puede luego ser reparada y la paciente se trata como
si hubiera tenido un parto por cesárea clásica. Otras estrategias implican sobresuturar las áreas de sangrado
del útero o el segmento uterino inferior con la esperanza de preservar el útero. Un ejemplo es el procedimiento
Triple P, el cual implica la resección de una porción del útero junto con desvascularización pélvica.102
En un estudio de seguimiento de 96 mujeres con manejo conservador exitoso, ocho tenían el síndrome
de Asherman.103 Veinticuatro mujeres tuvieron 34 embarazos posteriormente, 21 (62%) de los cuales dieron
como resultado partos en el tercer trimestre.103 Se observó ácreta recurrente en 6 de 21 (28.6%); de éstos, 4
de 6 se manejaron de forma conservadora.103
Existen muchas deficiencias en el conocimiento relativo a la fisiopatología y manejo óptimo de la
placenta ácreta. Dada la relativa escasa frecuencia de casos en los centros individuales, se necesita cooperación
multicéntrica y multinacional y estudios diseñados apropiadamente para hacer frente a estas deficiencias. Otro
foco debería ser la prevención primaria mediante la reducción del índice de partos por cesárea innecesaria y la
exploración de la influencia de la técnica de la cesárea sobre el subsiguiente riesgo de ácreta.
RESUMEN
Los resultados maternos y fetales con placenta previa, vasa previa y placenta ácreta han mejorado
considerablemente con el diagnóstico prenatal y el manejo moderno. Por ello es importante que los médicos
hagan los exámenes de detección de estas condiciones en todos los embarazos al momento del ultrasonido de
rutina en el segundo trimestre. Además, las pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, múltiples partos por
cesárea anteriores) deben someterse a exámenes específicos para detectar placenta ácreta. Todas estas
condiciones son indicaciones de parto pretérmino iatrogénico entre las semanas 34 y 37 de gestación. Sigue
habiendo una deficiencia sustancial de conocimiento en cuanto al manejo óptimo de cada una de estas
condiciones en materia de diagnóstico, atención obstétrica, momento del parto, y tratamiento quirúrgico. En
consecuencia, la mayoría de recomendaciones se basan en la opinión de los expertos más que en evidencia de
calidad. Se necesitan estudios clínicos prospectivos a fin de subsanar estas deficiencias de conocimiento para
seguir mejorando los resultados en los casos de previa, vasa previa y ácreta.
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