anexo 5 pago delegado solicitud premio de continuidad

HEZKUNTZA, HIZKUNTZA POLITIKA
ETA KULTURA SAILA
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN,
POLÍTICA LINGÜÍSTICA Y CULTURA
ANEXO 5
PAGO DELEGADO
SOLICITUD PREMIO DE CONTINUIDAD
Código
Denominación oficial
Municipio
CENTRO:
Situación profesor/a:
General
Transitoria
DATOS PROFESOR/A :
DNI:
Apellidos y nombre
Fecha nacimiento:
Fecha alta en el centro:
Años de antigüedad reconocidos por el centro:
Relación empleo:
Laboral:
Religioso:
Autónomo:
Documentos que se adjuntan a la solicitud:
Fotocopia DNI profesor/a
Fe de vida laboral como justificante acreditativo de la antigüedad del profesor/a en el centro.
Don/Doña:
con DNI nº
como titular
o representante del centro, certifica la veracidad de los datos de este impreso.
En
a
de
de
Sello y firma
Justificante de haber recibido el premio de continuidad (a rellenar por profesores/as religiosos/as o
autónomos/as)
Don/Dña.
certifica haber recibido del centro
el importe de
Fecha y firma del profesor/a
Con DNI nº
€ correspondientes al premio de continuidad.