Ficha de Inscripción

FOTO
Ficha de Inscripción
Lesiones (Favor describir cualquier tipo de lesión que podría interferir con el
torneo)_________________________________
Fecha actual: (dd‐mm‐aaaa) ______________
Condiciones Medicas (Favor describir cualquier condición médica Ej.:
asma)_______________________________________
DATOS PERSONALES DEL MENOR PARTICIPANTE
Nombres:
_____________________________________
Apellidos:
_____________________________________
Fecha de nacimiento (dd‐mm‐aaaa):
_____________________________________
INFORMACIÓN DEL PADRE O ADULTO RESPONSABLE
DEL MENOR PARTICIPANTE
Nombres:
__________________________________________
Apellidos:
__________________________________________
Sexo: Masculino □ Femenino □
Correo Electrónico:
__________________________________________
Edad: ________________________________
Teléfono: __________________________________
Equipo: ______________________________
Celular: ____________________________________
Departamento: ________________________
Fax: _______________________________________
Dirección y Ciudad: _____________________
INFORMACIÓN MEDICA GENERAL DEL MENOR
PARTICIPANTE
OBSERVACIONES: Si el participante tiene cualquier
alergia, lesión o condición médica que pueda interferir
con el torneo se requiere que el padre de familia
presente una constancia médica que certifique que
esta condición no interfiere en la actividad física del
menor participante.
Alergias (Favor describir cualquier tipo de alergia incluyendo alimentos)
Firma del Padre o Adulto Responsable:
Colegio / Escuela: _______________________
_________________________________________
_________________________