VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON UPP 4.1.

CUIDADOS A LOS PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN
CÓDIGO: PT-GEN-52
Versión: 3
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CUIDADOS A LOS PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN
1.- OBJETIVO
Conocer y aplicar correctamente los cuidados y el tratamiento adecuado para
restablecer la integridad de la piel.
2.- DEFINICIÓN
La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes producida por presión o fricción entre dos planos duros, siendo
determinante en su aparición la relación presión-tiempo.
3.- REFERENCIAS
•
PG-ENF-01.
•
Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las
úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de
Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.
4.- VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON UPP
La valoración de estos pacientes ha de ser inicial y continuada, siendo necesario
realizarla, al menos, semanalmente y siempre que haya cambios en su situación
clínica.
4.1.-Valoración del estado general
Existen multitud de factores, que pueden favorecer o no la curación de las UPP una
vez instauradas, por lo que es importante realizar una valoración integral del
paciente y no centrarse exclusivamente en la valoración de la lesión. Esta
valoración consiste en:
•
Valorar el riesgo de desarrollar UPP según la Escala de Norton modificada.
•
Identificar factores de riesgo que puedan interferir en el proceso de curación:
o
Patología de base: diabetes, insuficiencia vascular, procesos tumorales,
aterosclerosis, etc.
o
Déficit de movilidad.
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o
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Tratamientos farmacológicos: esteroides, citotóxicos, fármacos vasoactivos,
etc.
•
o
Hipoxia crónica.
o
Edad avanzada.
o
Inmunodeficiencia.
o
Estado nutricional deficiente.
o
La humedad de la piel.
Realizar una valoración nutricional en función de:
o
Peso y talla.
o
Ingesta calórica y proteica.
o
Ingesta de líquidos.
Una vez valorado al paciente de forma integral, prestando atención a los factores
de riesgo anteriormente citados, se pueden establecer los diagnósticos que
siguiendo la taxonomía de la NANDA son:
•
00046 Deterioro de la integridad cutánea, para pacientes con lesiones de
estadio I o II.
•
00044 Deterioro de la integridad tisular, para pacientes con lesiones de
estadio III o IV.
Los resultados esperados según los diagnósticos detectados, según taxonomía de
la Nursing Outcomes Classification (NOC) son:
•
1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.
•
1103 Curación de la herida por segunda intención.
Para conseguir estos resultados se pueden utilizar las siguientes intervenciones
según taxonomía del Nursing Intervention Classification (NIC):
•
3540 Prevención de las úlceras por presión.
•
3520 Cuidados de las úlceras por presión.
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DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DE RESULTADOS
INTERVENCIONES
NANDA
(NOC)
(NIC)
(46) Deterioro de la
1103 Curación de la herida
3520 Cuidados de las úlceras
integridad cutánea
por segunda intención
por presión
(presencia de úlceras en
110301 Granulación
estadio I y II)
110321 Disminución del
3540 Prevención de las
tamaño de la herida
úlceras por presión
(44) Deterioro de la
integridad tisular
1101
Integridad
tisular:
(presencia de úlceras en
Piel y membranas mucosas
estadio III y IV)
4.2.- Valoración de la lesión
La valoración de la lesión debe incluir:
•
Localización.
•
Clasificación por estadios de la lesión.
•
Dimensiones de la úlcera.
•
Existencia de tunelizaciones, excavaciones y/o trayectos fistulosos.
•
Tejido existente en el lecho ulceral.
•
Secreción de la úlcera: cantidad, olor, consistencia, color,...
•
Presencia de signos clínicos de infección.
•
Estado de la piel perilesional.
•
Presencia/ ausencia de dolor.
•
Tiempo de evolución y fase del proceso.
5.2.1.-Estadiaje.
Los estadios o grados de las úlceras por presión son los siguientes:
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Estadio/Grado I
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Alteración observable en la piel íntegra, relacionada
con la presión, que se manifiesta por un eritema
cutáneo que no palidece al presionar, generalmente
sobre una prominencia ósea. En pieles oscuras,
pueden presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área (adyacente u opuesta)
del cuerpo no sometida a presión, puede incluir
cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
*Temperatura de la piel (caliente o fría)
*Consistencia del tejido (edema, induración)
*Y / o sensaciones (dolor, escozor)
Estadio/Grado II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión,
ampolla o cráter superficial.
Estadio/Grado III
Pérdida total del grosor de la piel
que implica lesión o necrosis del
tejido
subcutáneo,
que
puede En estos
extenderse hacia abajo pero no por estadios
pueden
presentarse
lesiones con
cavernas,
Pérdida total del grosor de la piel tunelizaciones
con destrucción extensa, necrosis o trayectos
sinuosos.
la fascia subyacente.
Estadio/Grado IV
del tejido o lesión en músculo,
hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular etc.)
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4.3- Diferencias entre las úlceras por presión y las lesiones por
incontinencia
Durante los últimos años existe controversia en la diferenciación de UPP y las
lesiones por incontinencia. Respecto a las lesiones por incontinencia decir que se
caracterizan por la presencia de humedad, siendo ésta la responsable de la
presencia de eritema, maceración y excoriación de la piel, lo que puede
confundirse con una UPP. Aunque no lo sea, es un marcador de riesgo elevado
para el desarrollo de una lesión por presión. Para identificarlas correctamente, las
lesiones por incontinencia se diferencian de las lesiones por presión en, al menos,
los siguientes elementos:
•
Es improbable que ocurran sobre prominencias óseas. (Cuando esto ocurre es
probable que sean lesiones mixtas).
•
Pueden tener una apariencia más purpúrea que rojiza.
•
La piel puede estar edematosa, macerada y/o excoriada.
•
El paciente puede presentar incontinencia urinaria, fecal o mixta.
•
Las lesiones por humedad suelen tener bordes irregulares o difusos.
Lesión por humedad
4.4.- Valoración del entorno
•
Identificar al cuidador principal.
•
Valorar actitudes, habilidades y posibilidades del entorno cuidador (familia /
cuidadores informales).
5.- PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
La atención a las personas con Úlceras por Presión, en un tratamiento óptimo
multidisciplinario, se apoya en 4 pilares:
ALIVIO DE LA
PRESIÓN
NUTRICIÓN
CUIDADO
LOCAL
FACTORES
RIESGO
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5.1.- Cuidados generales
•
Cualquier paciente que presente una UPP es un paciente de alto riesgo y por
tanto la primera medida es incluirlo en el protocolo de prevención de UPP.
•
Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización de las úlceras por presión.
Las necesidades nutricionales en estos pacientes son:
o
Valor energético: 30-35 Kcal por Kg de peso al día
o
Proteínas: 1.2-1.5 g/Kg/día.
Si las necesidades del paciente no estuvieran cubiertas se utilizaría
suplementación completa o proteica (consultar con la unidad de nutrición
clínica y dietética).
•
Disminuir la presión sobre las zonas lesionadas a través de técnicas de posición
(encamado o sentado) y superficies para el alivio de la presión.
•
Ofrecer soporte emocional, fomentando la autonomía y mejorando la
autoestima.
5.2.- Cuidados locales
El procedimiento de curas está marcado por:
1.- El alivio de la presión.
2.- La eliminación del tejido necrótico. Limpieza eficaz y desbridamiento apropiado.
3.- El control del exudado.
4.- La prevención y/o control de infección.
5.- El control del edema.
6.- Control del dolor.
7.- La protección de la piel perilesional.
8.- Favorecer la granulación y la epitelización.
Limpieza de la lesión:
En primer lugar el personal sanitario que realice la limpieza de la UPP debe realizar
previamente una higiene de manos adecuada para reducir el riesgo de infecciones
nosocomiales.
•
Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura con suero salino al 0,9%.
•
Utilizar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para
su secado posterior.
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•
La presión de lavado debe ser efectiva para facilitar el arrastre de detritus y
restos de curas anteriores, pero sin capacidad para producir traumatismo en el
tejido sano (el uso de jeringas con un volumen de 30 a 35 ml con agujas de 18
a 20 G asegura una irrigación eficaz y segura).
•
No olvidar la limpieza y el cuidado de la piel perilesional/cicatricial.
•
No utilizar antisépticos locales, al menos nunca de forma rutinaria (su uso
puede producir daño tisular y retrasar el proceso de cicatrización). Si su uso
estuviera justificado, por infección, orden facultativa o desbridamiento
quirúrgico, hacerlo con el antiséptico de elección y respetando la concentración
oportuna y el tiempo de exposición requerido para ser efectivo.
5.2.1- Cuidados específicos de las úlceras en estadio I
•
Utilizar medidas locales para el alivio de la presión (almohadillado,
taloneras, etc.).
•
No masajear la zona para evitar los riesgos de traumatismo capilar.
•
Mantener la zona limpia y seca.
•
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, siempre que la piel esté intacta:
o
Realizar una pulverización del producto sobre la zona.
o
Extender el producto suavemente hasta su total absorción.
o
Repetir la aplicación 3 veces al día.
•
Utilizar protección adecuada cuando haya riesgo de fricción.
•
Vigilar cada 24 horas.
5.2.2.- Cuidados específicos de las úlceras en estadio II
•
Aliviar la presión.
•
Limpiar la zona con suero salino al 0,9 % y secar.
•
Si hay flictena y no hay dolor, la flictena es un mecanismo de protección
de la piel y debe mantenerse. Si provoca dolor se puede drenar, sin retirar
la piel.
•
Cubrir
con
apósitos
hidrocoloides
o
espumas
de
poliuretano
(hidrocelulares, hidropoliméricos, foam) en función de la zona y el grado
de exudado (AnexoI).
•
Vigilar cada 24 horas.
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•
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La pauta de cambio de apósito será entre 3 y 7 días o hasta su total
saturación y siempre que se despegue o haya pérdidas.
5.2.3.-Cuidados específicos de las úlceras en estadio III y IV
•
Aliviar la presión.
•
Limpiar la úlcera con suero salino al 0,9%, prestando especial atención en
las heridas tunelizadas a la exploración y el lavado del fondo de la lesión.
•
En estos estadios las lesiones pueden presentar tejido necrótico, bien sea
seco o húmedo, lo que impide el proceso de curación, por lo que debe
eliminarse dicho tejido.
5.2.3.1- Desbridamiento:
Los métodos de desbridamiento se pueden clasificar en cortante o
quirúrgico, enzimático y autolítico.
La elección del desbridamiento irá en función de las características que
presente la úlcera, del estado general del paciente y del entorno de
cuidados.
Desbridamiento quirúrgico o cortante. Es un procedimiento cruento
que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material
estéril. Debe realizarse recortando por planos desde el área central,
intentando llegar hasta uno de los bordes de la lesión y en diferentes
sesiones. Es necesario:
•
Controlar el dolor antes y durante el procedimiento según prescripción
médica.
•
Si se produce sangrado aplicar compresión directa y/o apósitos
hemostáticos antes de continuar la cura.
Está indicado en escaras gruesas muy adherentes, en tejido desvitalizado
de lesiones extensas, profundas, y cuando haya una necesidad clínica
urgente (sepsis, celulitis etc.). No está recomendado realizar este tipo de
desbridamiento en pacientes anticoagulados y trombocitopénicos, por el
riesgo de sangrado, ni en pacientes inmunodeprimidos, por el riesgo de
infección.
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Si la necrosis seca se presenta en talón y no tiene signos de edema,
eritema, fluctuación y drenaje no está indicado desbridar, sólo debe
eliminarse la presión y realizar vigilancia diaria de la zona.
Desbridamiento Enzimático: Se realiza mediante la aplicación de
productos enzimáticos del tipo colagenasa (Iruxol Mono), aumentando
el nivel de humedad en la herida. Está indicado en UPP con tejido
necrótico (úlceras secas y esfacelos con bajo nivel de exudado), cómo
complemento del desbridamiento quirúrgico.
En el caso de desbridamiento con colagenasa:
•
Realizar incisiones en la placa necrótica para mejorar la efectividad del
producto.
•
Aplicar la pomada enzimática de colagenasa (Iruxol Mono):
o
Aplicar solo la cantidad precisa (2 mm de espesor) y sin
sobrepasar los bordes para evitar la irritación de la piel
perilesional.
o
Cubrir con una gasa humedecida en solución salina al 0,9% o
utilizar un hidrogel para aportar humedad.
•
o
Cubrir con un apósito secundario convencional.
o
Proteger la piel perilesional.
Curar, al menos, cada 24 horas.
Este tipo de desbridamiento no debe emplearse en úlceras con signos de
celulitis o sepsis.
No debe utilizarse sobre tendones ni ligamentos, tampoco debe utilizarse
conjuntamente con otros preparados enzimáticos ni con metales pesados
(plata, yodo), antisépticos, detergentes, jabones, porque estos inhiben la
actividad
de los
desbridantes.
También puede interaccionar con
antibióticos tópicos.
Desbridamiento Autolítico: Se realiza aplicando cualquier producto o
apósito capaz de producir condiciones fisiológicas de cura húmeda. Este
desbridamiento presenta una acción más lenta en el tiempo. Para
conseguir
un
tratamiento
adecuado
es
necesario
seleccionar
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correctamente el producto, por lo que se necesita realizar una evaluación
de la lesión, fundamentalmente a nivel de exudado. El objetivo es
conseguir un equilibrio entre el nivel del exudado y la capacidad de
absorción/hidratación del apósito.
Los
apósitos
que
favorecen
la
cura
húmeda
lo
conforman
fundamentalmente los absorbentes (hidrocoloides, espumas, alginatos) y
los hidratantes (hidrogeles).
•
Según el volumen de exudado utilizaremos:
o En lesiones poco exudativas o secas: Hidrogel. La pauta de cambio
es entre 3 y 4 días. Es el producto de elección en heridas secas
con tejido desvitalizado, esfacelos o tejido necrótico.
o Con exudado de leve a moderado: Apósitos Hidrocoloides. La
pauta de cambio es entre 3 y 7 días o hasta su saturación.
o Con exudado de moderado a alto: espumas de poliuretano. La
pauta de cambio es entre 3 y 7 días o hasta su saturación.
o Con exudado muy alto: alginatos. La pauta de cambio es entre 2
y 7 días o hasta su saturación.
•
Si la lesión presenta cavidad, se rellenará. En el caso de utilizar
hidrocoloide no más del 50% de la cavidad, si se utilizan espumas no
debe rellenarse más del 40% y en el caso de utilizar hidrogel se debe
rellenar alrededor del 75%.
•
Los apósitos en placa no deben superar en más de 2 cm el borde de la
lesión.
•
La protección de la piel perilesional/cicatricial, tanto contra agentes
intrínsecos (exudado), cómo agentes extrínsecos (adhesivos, geles) es
necesaria en el cuidado integral de las úlceras, para ello pueden
utilizarse cremas hidratantes o protectoras y películas de barrera.
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•
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En caso de úlceras muy dolorosas utilizar apósitos de silicona ya que
las siliconas, evitan que el apósito secundario absorbente se adhiera a
la lesión y de esta manera la protegen de daños superficiales así como
del dolor en los cambios de apósito.
•
Es necesario respetar el tiempo recomendado para las curas, que es
generalmente hasta la saturación del apósito, ya que al levantar el
apósito se rompe el microclima creado en la lesión que va a favorecer
el proceso de regeneración celular.
•
Cuando el lecho de la herida está limpio y aparece tejido de
granulación se seguirá manteniendo el tratamiento con los apósitos
que favorecen en la cura húmeda, según la cantidad de exudado que
presente. En aquellos pacientes que presenten un retraso importante
en la cicatrización, bien porque tengan patologías que dificulten la
curación de las úlceras o que hayan padecido con anterioridad úlceras
de larga evolución puede utilizarse colágeno en polvo o gránulos, para
estimular el crecimiento del tejido de granulación.
5.2.4.-Úlceras infectadas
•
Toda UPP está contaminada, pero no necesariamente infectada.
•
La limpieza y el desbridamiento eficaz evita que la colonización bacteriana
progrese a infección.
•
El diagnostico de infección será clínico (signos y síntomas). Eritema, dolor,
edema, tumor y calor son los signos clínicos que suelen aparecer en las UPP
infectadas.
•
El objetivo del tratamiento en una úlcera infectada es disminuir la carga
bacteriana a un nivel aceptable para promover la cicatrización y para evitar
complicaciones sistémicas, para ello debe intensificarse la limpieza y el
desbridamiento, con curas cada 24 h.
•
Si transcurrido un periodo no inferior a 15 días, la úlcera no evoluciona
favorablemente o continua con signos de infección local consultar con el
facultativo el tratamiento adecuado y hacer toma de cultivo bacteriano
(consultar manual de Microbiología del hospital).
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•
Utilizar
apósitos
con
plata,
considerando
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siempre
el
riesgo
de
sensibilizaciones a la plata y/o de absorción local a través del lecho de la
herida.
•
No hacer cura oclusiva con apósitos hidrocoloides ni espumas, en
úlceras infectadas.
•
Evitar, en lo posible, la utilización de antibioterapia local por el riesgo de
sensibilizaciones futuras.
5.2.5.-Úlceras en pacientes terminales
•
Evitar técnicas agresivas.
•
Mantener limpia y protegida la herida.
•
Elegir productos o apósitos que permitan distanciar las curas.
•
Intentar controlar el mal olor, si existe, mediante apósitos de carbón activo.
•
Intentar controlar el exudado excesivo con los productos referidos en el
apartado anterior.
5.2.6.-Control del dolor
Aunque se trate de dolor local, es importante recordar que no hay que focalizar
la atención en el dolor de la úlcera, sino en el dolor del paciente, tratándolo,
según prescripción médica, con analgésicos sistémicos. Se debe tratar el dolor
de forma anticipatoria. Es importante medir la intensidad del dolor con la escala
EVA para monitorizar su evolución y para seleccionar el analgésico más
adecuado.
5.2.7.-Evolución de la úlcera por presión
Generalmente una vez establecido el tratamiento debe transcurrir un periodo
de dos semanas para evaluar el progreso hacia la curación, sin embargo se
recomienda hacer evaluaciones semanales para detectar complicaciones y
comprobar la necesidad de efectuar cambios en el tratamiento. También hay
que tener en cuenta que una mala evolución de la lesión no implica
necesariamente una inadecuada selección del producto utilizado. En estos casos
es
necesario
evaluar
otros
factores
implicados
cómo
desnutrición,
polimedicación, cambios posturales, otras patologías, etc.
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6.- EDUCACIÓN
La educación debe incluir:
•
Causas del desarrollo de las úlceras, puntos más susceptibles de aparición, y
riesgos que comportan.
•
Medidas preventivas generales: higiene, alimentación y movilización.
•
Cambios posturales: necesidad, forma y frecuencia.
•
Manejo de elementos de almohadillado para el alivio de la presión.
•
Colaboración e implicación en el conocimiento y desarrollo de las curas.
7.- REGISTRO DE LOS CUIDADOS
•
•
•
Registrar en las observaciones de enfermería:
o
La detección.
o
El estadio.
o
Localización de la úlcera.
o
La evolución y los cambios detectados.
Registrar en la hoja del plan de cuidados:
o
La fecha de detección.
o
El estadio.
o
La localización.
o
El tratamiento
Cumplimentar
el
registro
de
incidencia
(disponible
en:
http://uti.hgugm.hggm.es/modules/enfermeria/pdfs/Ficha_registro_ulceras.pdf) en
las unidades asistenciales donde se realiza vigilancia de la incidencia de úlceras por
presión (Punto 10) y sólo cuando la úlcera se desarrolle en la propia unidad.
•
Para facilitar la información sobre el tratamiento realizado y la evolución de la
úlcera es recomendable utilizar el registro de “seguimiento de úlceras por presión”
(Anexo II).
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8.-DIAGRAMA DE TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Pacientes
con UPP
Valoración general
Protocolo de prevención
Estadio/Grado I
Estadio/Grado II
Valoración de la
lesión
No
Sí
¿ Tiene
flictena?
Aliviar la presión
No masajear
Aplicar ácidos grasos
hiperoxigenados
Proteger si hay riesgo de fricción
Vigilar cada 24 horas
Aliviar la presión
Limpieza
Apósitos hidrocoloides o
espumas poliméricas
dependiendo del nivel de
exudado
Pauta de cambio entre 3-7
días
Vigilar cada 24 horas
Aliviar la presión
Limpieza
Drenar flictena, si al paciente le
produce dolor, drenar sin
recortar la piel
Apósitos hidrocoloides o
espumas poliméricas
dependiendo del nivel de
exudado de la úlcera
Pauta de cambio entre 3-7 días
Vigilar cada 24 horas
Registrar en el Plan de cuidados el tipo de cura y los cambios de apósito
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Documento1_diagramaUPP.igx
Tratamiento de las UPP
en estadios/grados III
y IV
Tipo de
tejido en la
lesión
Tejido
necrótico
Es en talón y no
tiene signos de
edema,fluctuación
y drenaje
*Desbridamiento cortante o
*Desbridamiento enzimático
con colagenesa
Tejido de
granulación
Necrosis
húmeda
Necrosis seca
No
Signos de
infección
Sí
*No desbridar
*Vigilancia diaria de la piel
*Aliviar presión
*Desbridamiento cortante
*Desbridamiento autolítico
*Intensificar la limpieza y el
desbridamiento
*Aumentar la frecuencia de
las curas
*Utilizar alginatos o apósitos
con plata
Utilizar apósitos según exudado
*Úlceras secas:hidrogel
*Leve a moderado:hidrocoloides
*Moderado a alto: espumas
*Alto a muy alto: alginatos
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Cura húmeda con
apósitos en función
del grado de exudado
*Leve a moderado:hidrocoloides
*Moderado a alto: espumas
*Alto a muy alto: alginatos
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9.- BIBLIOGRAFÍA
•
Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las
úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de
Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.
•
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer
Panel.
Advisory
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference
guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
•
Guía clínica: Prevención y tratamiento de las lesiones por presión. Subcomisión de
lesiones por presión del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2009.
•
Zena EH Moore, Seamus Cowman. Cambios de posición para el tratamiento de las
úlceras de decúbito (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus
2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no.
CD006898. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
•
Guía de practica Clínica de enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por
presión y otras heridas crónicas. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
2008.
•
Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión.
Gobierno de la Rioja. 2008
•
McInnes Elizabeth, Bell-Syer Sally EM, Dumville Jo C, Legood Rosa, Cullum Nicky A.
Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión (Revisión Cochrane
traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: htpp//www.update-software.com (traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
•
Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (Registered Nurses´Association of
Notario, 2007). Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I
al IV. Toronto, Canadá: Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario.
•
Úlceras
por
presión
08/10/2007
Guías
Clínicas
2007;
7
(38).
Disponible en; www.fisterra.com/guias2/PDF/upp.pdf •
Guía de Practica Clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por
presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. 2007.
Documentación de Enfermería
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•
Versión: 3
Entrada en vigor:1/12/2011
Página 17 de 17
Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión. Govern de les Illes Balears.
Conselleria de Salut i Consum. 2007.
•
Guía de Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de Úlceras por
Presión. Complejo Hospitalario Universitario Insular- Materno Infantil. Servicio
Canario de la Salud. Gobierno de Canarias 2007.
•
Manual de actuación para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión.
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Febrero 2007.
•
National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Pressure ulcer
prevention. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [Web site]. Rockville (MD):
2006
Dec
(revised
2008
Sep).
[cited
6-09-2010].
Available:
http://www.guideline.gov.
•
García Fernández, FP; Ibars Moncasi P; Martínez Cuervo F; Perdomo Pérez E;
Rodríguez Palma M; Rueda López J; Soldevilla Ágreda, JJ; Verdú Soriano J.
Incontinencia y Úlceras por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 10.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas. Madrid. 2006.
•
Soldevilla J, Navarro S. Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión.
Gerokomos 2006; 17 (4) 203-224.
•
Mª Ángeles Gozalbes, Román Villegas Portero. Efectividad de las “superficies de
aire alternante” en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión.
Colchones de aire alternante. Agencia de evaluación de tecnologías Sanitarias de
Andalucía 2005.
•
Manual de prevención y cuidados locales de úlceras por presión. Servicio Cántabro
de Salud. Marzo 2005.
•
Manual de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Xunta de Galicia.
Conselleria de Sanidade. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela 2005.
•
Protocolos de cuidados. Úlceras por presión. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Madrid. Junio 2005.
•
Directrices generales sobre tratamiento de UPP. Grupo Nacional para el estudio y
asesoramiento en UPP y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Logroño 2003.
•
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos
III - Ministerio de Sanidad y Consumo. Efectividad de los Apósitos Especiales en el
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Tratamiento de las Úlceras por Presión y Vasculares AETS - Instituto de Salud
Carlos III 2001.
10.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años por el Subcomité de UPP
y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje.
Se considera la evaluación del proceso, para ello se realizará un estudio de prevalencia
al año en todo el hospital y estudios de incidencia semestral y anual en unidades de
riesgo.
1.-Estudios de prevalencia
Criterio: En los pacientes con UPP, está registrado en el plan de Cuidados el
tratamiento utilizado.
•
Indicador: (Número de pacientes con UPP en los que está registrado el
tratamiento utilizado en el plan de cuidados / número total de pacientes con
UPP) x 100
Criterio: El tratamiento de las UPP se realiza de acuerdo al protocolo.
•
Indicador: (Número de curas realizadas de acuerdo al protocolo / Número
total de curas) x 100
2.-Estudios de incidencia. Los estudios serán de incidencia de periodo semestral y
se realizarán en las siguientes unidades consideradas de riesgo:
E. Quirúrgicas
1100
1400
Clínica E
Clínica F
Trauma
Trauma
Neurocir.
Neurocir.
E. Médicas
4200
4300
4400
6200
3100
1ªp Onco
6300
6100
M.Interna
M.Interna
M.Interna
Neurología
M. Interna
M. Interna
M.Digestivo
M.Digestivo
Bloque
Quirúrgico
Reanimación
Urgencias
U.V.I
U.C.E
A.D.A
H. MaternoInfantil
UVI Neonatología
U.C.I. Pediátrica
Cardiología
U.C.P
I.P.R
2ª P. Ortogeriatría y R.ehabilitación.
4ª P. Geriatría
5ª P. Cuidados Paliativos
Criterio: El tratamiento de las UPP se realiza de acuerdo al protocolo.
•
Indicador: (Número de curas de UPP realizadas de acuerdo al protocolo/
Número total de curas de UPP) x 100
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ANEXO I
PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO LOCAL DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
BASADOS EN LA CURA HÚMEDA
Recordar que los productos para el tratamiento de las UPP no deben utilizarse para
prevenir su desarrollo, ya que las formulaciones de estos compuestos, así como sus
mecanismos de acción, están indicados en la utilización en heridas abiertas y no en piel
íntegra. Se pueden clasificar en dos grupos: absorbentes e hidratantes
ABSORBENTES
Hidrocoloides
Son
apósitos
que
contienen
mayoritariamente
en
su
composición
carboximetilcelulosa sódica. Son productos que en contacto con la herida, absorben
el exudado formando un gel que evita la adherencia al lecho de la lesión, aportando
las propiedades de la cura húmeda.
Indicaciones: Úlceras de estadio II a IV sin signos de infección con exudado de
leve a moderado.
Presentaciones: Adhesivos en forma de placa, que se presentan en el mercado
cómo oclusivos o semioclusivos, este apósito adhesivo debe superar, cómo mínimo,
2 cm de tejido sano circundante para evitar fugas y debe de utilizarse en piel
perilesional íntegra.
Los no adhesivos se presentan en forma de malla, fibra, pasta y gránulos. En el
caso de utilizar pasta para el relleno de cavidades, se debe tener especial
precaución de no rellenar más del 50% de la cavidad, debido a la capacidad de
absorción del producto.
Pauta de uso: El apósito debe permanecer en contacto con la herida un mínimo
de 3 días y hasta 7 días o total saturación. Debe cambiarse:
•
Cuando el apósito pierda oclusividad
•
Cuando el gel formado rebase el borde (fugas)
•
Cuando el gel esté a 1-1,5 cm del borde
Contraindicaciones/precauciones:
•
No se deben usar en úlceras infectadas
•
Los productos muy adhesivos no deben emplearse en piel muy deteriorada ya
que la retirada puede producir lesiones en la piel perilesional.
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Hidrocoloides en placa
*Varihesive Gel Control
*Varihesive Extrafino
Hidrocoloides en
pasta y gránulos
Hidrocoloides en fibra
*Aquacel
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Espumas de poliuretano
Las espumas de poliuretano entre las que se encuentran los apósitos denominados
foam, hidrocelulares, hidropoliméricos, hidroactivos e hidrocapilares, están compuestas
por un material plástico poroso. Habitualmente constan de dos o tres capas, una capa
externa hidrófoba, impermeable a líquidos y bacterias, pero permeable al vapor y una
superficie interna hidrófila en contacto con la herida. Son fundamentalmente
absorbentes ya que por la composición de las partículas de espuma absorben y
retienen el exudado, incluso bajo compresión, a la vez que mantienen el lecho de la
lesión húmedo.
Indicaciones: Están indicadas en úlceras con exudado de moderado a alto.
Presentaciones: las espumas están disponibles en diversas presentaciones en cuanto
a tamaños, grados de adhesividad, y con formas diversas para adaptarse a diferentes
formas anatómicas (zona sacra, codos y talones).
Pauta de uso: Aunque el cambio de apósito depende de la cantidad de exudado, para
una utilización eficiente, el apósito debe permanecer en contacto con la herida un
mínimo de 3 días y hasta 7 días o hasta su total saturación. Este grado de saturación
se manifiesta con cambios de coloración y de textura que llega hasta 1-1,5 cm del
borde del apósito.
Contraindicaciones/Precauciones: está contraindicado en caso de hipersensibilidad
a alguno de sus componentes.
No deben utilizarse en caso de úlceras infectadas.
No se deben utilizar en úlceras secas.
Permafoam
Permafoam Concave

Permafoam Confort

Permafoam Sacral

Alione

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Alginatos
Los alginatos están constituidos por sales de calcio y de sodio de ácido algínico
obtenidas a partir de algas pardas. Los apósitos de alginato pueden diferir en su
composición; existen apósitos que contienen un 100% de alginato cálcico y otros
con una combinación de alginato cálcico y sódico. Por su mecanismo de acción, los
alginatos poseen una gran capacidad de absorción y tienen acción hemostática.
Indicaciones: Están indicados en úlceras con exudado alto a muy alto. También
están indicados en úlceras con tendencia al sangrado y con abundante tejido
granulomatoso y pueden utilizarse cómo apósitos absorbentes en úlceras
infectadas.
Presentaciones: Están disponibles en lámina o en cinta. Hay en el mercado
asociaciones que utilizan alginatos con otras presentaciones (carboximetilcelulosa
sódica, plata, espumas de poliuretano, etc,)
Pauta de uso: el rango de utilización habitual oscila entre 2 y 7 días o hasta total
saturación del apósito, en el caso de úlceras infectadas se debe realizar el cambio
cada 24 horas.
Contraindicaciones/Precauciones:
Están
contraindicados
en
caso
de
hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
No deben utilizarse en úlceras con exudado mínimo o sin exudado ya que pueden
provocar dolor y lesión tisular de tejidos sanos en la retirada del apósito.
No deben utilizarse en úlceras con necrosis seca.
Pueden originar maceración periulceral si se sobrepasa el lecho de la herida en la
aplicación del apósito.
Alginatos en lámina: Kaltostat

Alginato en cinta: Tegaderm Alginate Cinta

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HIDRATANTES
Hidrogeles
Los hidrogeles son fundamentalmente polímeros que contienen una gran
proporción de agua (más del 60%), por ello rehidratan la herida favoreciendo el
ambiente húmedo. También tienen la capacidad de absorber cierto grado de
exudado
en
la
herida,
aunque
pequeño.
Los
hidrogeles
promueven
el
desbridamiento, rehidratando el tejido desvitalizado y favoreciendo, de este modo,
el proceso natural de autolisis.
Indicaciones: Están indicados en heridas secas, cómo hidratantes. También
tienen indicación en heridas con tejido desvitalizado, esfacelos o tejido necrótico,
donde se busca un desbridamiento selectivo.
Presentaciones: Pueden presentarse como geles de consistencia amorfa y
apósitos en láminas no adhesivas y con bordes adhesivos. La disposición en lámina
puede presentarse cubierta con un film de poliuretano, especialmente indicado para
evitar una evaporación rápida.
Pauta de uso: el rango de utilización habitual oscila entre 3 y 4 días y debe
cambiarse siempre que se presenten escapes del exudado.
Contraindicaciones/precauciones:
Están
contraindicados
en
caso
de
hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
No deben usarse en úlceras altamente exudativas debido al riesgo de extravasación
y maceración del tejido periulceral.
Pueden producir un exudado de mal aspecto y hedor.
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Hidrogel gel: Purilon gel

Recomendaciones generales de utilización
•
Los apósitos en cura húmeda deben mantener en equilibrio la humedad de la
lesión, la piel perilesional/cicatricial seca, mantener la temperatura corporal en el
lecho de la herida y proteger ésta de las agresiones externas.
•
Los apósitos adhesivos no deben manipularse hasta su retirada definitiva.
•
Los apósitos en placa no deben superar en más de 2 cm el borde de la lesión.
•
Siempre han de rellenarse las heridas cavitadas con la precaución de no alcanzar
el borde de la lesión.
•
La saturación temprana de un apósito absorbente en placa (antes de tres días)
indica una selección inadecuada del producto.
•
No utilizar en una misma cura de manera simultánea productos absorbentes con
productos hidratantes (hidrogel con hidrocoloide, hidrogel con espumas) ya que
estos productos absorberán el agua y restaran eficacia a la acción humectante
del hidrogel.
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Otros productos para la Prevención y/o Tratamiento de UPP y
otras heridas crónicas
•
Productos de ácidos grasos hiperoxigenados: sustancias oleosas en
forma líquida que aportan oxigenación, protección y elasticidad a la piel
íntegra con riesgo de UPP. Útiles para la prevención y estadio/grado I.
(Mepentol, Corpitol, Linovera)
•
Productos barrera de piel externa (Nobecutan spray, Cavilon
líquido).
•
Protectores de la herida como los apósitos de silicona que están
indicados para proteger el lecho de la herida y evitar dolor en el cambio de
apósito (Mepitel)
•
Productos desodorizantes: apósitos de carbón activo que absorben y
neutralizan en su interior los productos responsables del mal olor
(Vliwaktiv)
•
Apósitos con plata con estructuras diversas cómo espumas o
hidrocoloides, estos productos han demostrado en estudios in vitro
capacidad bactericida frente a los microorganismos más comunes en las
úlceras infectadas. Es necesario conocer el modo de utilización ya que se
presentan en diferentes concentraciones y mecanismos de acción (Aquacel
Ag, Askina Calgitrol).
•
Productos cicatrizantes: productos con colágeno fundamentalmente de
origen bovino, equino o porcino. (Catrix polvo).
•
Presión negativa tópica o sistema de vacío (PNT), es una técnica que
utiliza la presión negativa para conseguir la cicatriczación de la herida
•
Pomadas:
o
Enzimáticas, con colagenasa: para un desbridamiento enzimático.
En forma de gel amorfo (Iruxol mono).
o
Con óxido de zinc en mayor o menor proporción (Dermosa Cusi
Anticongestiva, Dermo H, Multidermol, Natusan, Protact,
etc).
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Identificación del Página
paciente:
26 de 27
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Identificación del paciente
ANEXO II
ULCERAS POR PRESION: REGISTRO Y EVOLUCION
SERVICIO:
Nº CAMA:
Intrahospitalaria □ Extrahospitalaria □
UPP Nº
Fecha de detección:
Localización:
Estadio o Grado
FECHA INGRESO:
Registrada ficha de Incidencia: SI
□ NO □
I
/
II / III / IV
Tamaño
Especificar en cm.
Fecha de cura
Tejido lecho ulceral
Estadio / Grado
Tamaño ( …..X…..cm)
Limpio (L)
Tejido lecho ulceral
Necrótico (N)
Exudado
Esfácelos (E)
Piel perilesional
Granulación (G)
Dolor
Otros (Especi)
Desbridamiento
Fístula o tunelización
(F,T)
Exudado
Producto* (Nombre genérico)
(Nombre comercial)
Leve (L)
Frecuencia cura c/
Moderado (M)
Abundante (A)
Evolución / Observaciones:
Sospecha de infección
Toma de cultivo
Muy abundante (MA)
Piel perilesional
Integra (I)
Macerada (M)
Firma
Productos*: Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGH), Hidrocoloides, Espumas,
Alginatos,
Siliconas,
Hidrogeles,
Apósitos con plata
CUIDADOS
**Aliviar la presión
**Vigilar estado nutricional
Lacerada (L)
Descamada (D)
Edematizada (E)
**Controlar factores de riesgo
ESTADIO/GRADO I
ESTADIO/GRADO II
Aliviar la presión
Aliviar la presión
Aliviar la presión
AGH
Hidrocoloides
Desbridamiento enzimático
Proteger si hay riesgo de fricción
Espumas poliméricas
Desbridamiento autolítico
Dolor
ESTADIO/GRADO III-IV
Escala EVA
Colagenasa
Desbridamiento
Cortante ( C )
Autolítico (A)
Enzimático ( E )
Signos de infección: Ap. con plata
INTRANET
http://uti.hgugm.hggm.es/ Protocolos, Procedimientos de enfermería: PT-GEN-51
INTERNET
PT-GEN-52
www.hggm.es
Otros (O): Especificar
UPP Nº
Intrahospitalaria □ Extrahospitalaria □
Localización:
Estadio o Grado
Fecha de detección:
Registrada ficha de Incidencia: SI
□
NO □
I
/
II / III / IV
Tamaño
Fecha de cura
Especificar en cm.
Estadio / Grado
Tejido lecho ulceral
Tamaño ( …..X…..cm)
Tejido lecho ulceral
Limpio (L)
Exudado
Necrótico (N)
Piel perilesional
Esfácelos (E)
Dolor
Granulación (G)
Desbridamiento
Otros (Especi)
Fístula o tunelización
(F,T)
Producto (Nombre generico)
(Nombre comercial
Exudado
Leve (L)
Frecuencia cura c/
Moderado (M)
Evolución / Observaciones:
Sospecha de infección
Toma de cultivo
Abundante (A)
Muy abundante (MA)
Muy abundante (MA)
Firma
UPP Nº
Localización:
Intrahospitalaria □ Extrahospitalaria □
Piel perilesional
Fecha de detección:
Registrada ficha de Incidencia: SI
□ NO □
Integra (I)
Fecha de cura
Lacerada (L)
Estadio / Grado
Descamada (D)
Tamaño ( …..X…..cm)
Edematizada (E)
Tejido lecho ulceral
Exudado
Piel perilesional
Dolor
Escala EVA
Desbridamiento
Dolor
Cortante ( C )
Desbridamiento
Autolítico (A)
Producto (Nombre generico)
(Nombre comercial
Enzimático ( E )
Frecuencia cura c/
Evolución / Observaciones:
Sospecha de infección
Toma de cultivo
Firma
Otros (O): Especificar