Chesterfield County 2015-2016 (26654

2015-2016 Free and Reduced Price Meal Application
Complete ONE APPLICATION per Household in Blue or Black Ink. (Complete UNA SOLICITUD por grupo familiar con bolígrafo azul o negro).
If the child you are applying for is homeless, a migrant, or a runaway check the appropriate box and contact your child's school homeless liaison. Complete parts 1, 4, 5, and 6.
Si el niño para el cual usted esta un niño a cargo del servicio social que es responsabilidad legal de los tribunales, postulando no tiene domicilio fijo, es migratorio o fugitivo marque el
cuadro apropiado y llame a la escuela para hablar con el encargado de personas sin domicilio fijo o el coordinador de personas migratorias. Complete las Partes 1, 4, 5 y 6.
Children in school: Print LEGAL name of all students in Chesterfield schools. Include birth date, grade and school name.
En la parte 1 anote en imprenta el nombre de todos los niños que asistan a "CCPS". Incluya fecha (s)de nacimiento, grado (s) y nombre de la escuela.
Print Name of all Children attending Chesterfield County Public Schools
Student's Birthdate
Grade
School Name
Fecha de nacimiento
Escriba el nombre de todos los niños que asisten a "CCPS"
Student ID # if known
Last Name (Apellido)
First Name (Nombre)
MI
MM / DD / YY
(Grado)
(Nombre de la escuela)
7884266540
1
2
3
4
If case number is left blank, application will be denied
SNAP Case
TANF Number
SNAP or TANF:
If any member of your household receives SNAP or TANF benefits, check the box and list the 7 digit case number. Do not use 16 digit EBT card number. Complete parts 5 and 6.
Liste el Número del caso para CUALQUIER miembro de su hogar (incluir adultos y niños) que recibe los beneficios de SNAP o TANF. Complete los partes 5 and 6.
Child Income: sometimes children in the household earn income. Please include the TOTAL income earned by all children listed in Section 1.
(W) = Weekly/Semanal; (E) = Every 2 Weeks/2 Semanas; (T) = 2 X Monthly/Dos Veces al Mes; (M) = Monthly/Mensual
Foster Homeless,
Child Migrant,
Runaway
How often
$
W E T
M
ALL OTHER HOUSEHOLDS: List all other household members. If this is a foster child, see instruction on the back to fill this out. Skip Part 4 if you listed a SNAP or TANF case number in Part 2.
OFFICE USE ONLY
Example: Jane Smith
Earnings from Work
(Ingresos del trabajo)
Age
(Edad)
42
$
1200
6
(Pagos por Asistencia Social, Manutención
para Menores, Pensión)
W E T
M
$
$
W E T
M
$
W E T
$
120
Pensions, Retirement,
and All Other Income
(Pagos de Pensiones, Jubilaciones,
y Cualquier otro Ingreso)
W E
T
M
$
$
W E
T
M
M
$
W E
T
W E T
M
$
W E
$
W E T
M
$
$
W E T
M
$
REQUIRED FOR INCOME APPLICATION: Last four digits of Social Security Number (SSN) of adult household member.
REQUIRIDO PARASOLICITUD DE INGRESOS: Los últimos 4 dígitos de Número de Seguro Social de miembro adulto del hogar.
5
Public Assistance, Child Support, Alimony
X X X - X X -
480
We
e
Bi- kly
W
2 X ee
M kl
Mo ont y
nth hly
ly
[Do not include the children in school above]
Do Not Complete Part 4 if all students are foster
children or if you listed a SNAP or TANF case number
We
e
Bi- kly
W
2 X ee
M kl
Mo ont y
nth hly
ly
they do not receive income. For each
Household Member listed, if they do
receive income, report total income for
each source, report total income for
each source in whole dollars only. If
the household member has no income
write "0". If you enter "0" or leave fields
blank you are certifying (promising)
that there is no income to report.
Anote todos los miembros del hogar
parientes o no, que no asistan a las
Chesterfield County Schools. Si el
miembro del hogar recibe ingresos,
claramente anote la cantidad y que tan
seguido lo recibe. Si no recibe ningún
ingreso, escriba "0". Si usted puso "0"
o lo dejo en blanco usted está
certificando (prometiendo) que no hay
ingresos a reportar.
We
e
Bi- kly
W
2 X ee
M kl
Mo ont y
nth hly
ly
Household Size
LOS DEMÁS GRUPOS FAMILIARES: Anote a todos los demás miembros del grupo familiar. (No complete esta parte si niño bajo cuidado suplente o si no anotó un número de caso de "SNAP" o de "TANF" en la Parte 2).
List amount each person is paid each payday before any deductions (gross income, not take home pay). Darken the circle to show how often income is received.
List all Household Members not listed Names of all Other Household Members
Anote el ingreso bruto en monto redondeado (ingreso antes de cualquier deducción). Oscurezca el círculo para indicar con quéfrecuencia se recibe el ingreso.
in STEP 1 (including yourself) even if
W E
T
M
$
W E
T
M
M
$
W E
T
M
T
M
$
W E
T
M
W E
T
M
$
W E
T
M
W E
T
M
$
W E
T
M
I do not have a Social Security Number (No tengo número de Seguro Social)
OTHER BENEFITS: Medicaid & Health Insurance: Your child may be eligible for other benefits. The school is allowed to share the information on this application with Medicaid and the Virginia children's health insurance program called FAMIS.
If you do not want this information shared you must tell us by checking the NO block below. Your decision will not affect your child's eligibility for free or reduced price meals.
NO, I do not want school officials to share information from my free or reduced price meal application with Medicaid or FAMIS.
SIGNATURE (FIRMA)
An adult household member must sign the application before it can be approved (See Statement on instructions). PENALTIES FOR MISREPRESENTATION: I certify that all of the above information is true and correct and that all income is reported. I understand that the school will get
Federal funds based on the information I give. I understand that school officials may verify the information. I understand that if I purposely give false information, my children may lose benefits and I may be prosecuted. (Un miembro adulto del grupo familiar debe firmar la solicitud antes
de que se pueda aprobar. (Ver Declaracion instrucciones.) MULTAS POR TERGIVERSACIÓN: Certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta y que el número de SNAP o de "TANF" es correcto o que se han anotado todos los ingresos. Entiendo que se está dando esta
información para el recibo de fondos federales; que funcionarios de la institución pueden verificar la información en la declaración y que la tergiversación deliberada de la información puede estar sujeta a enjuiciamiento bajo las leyes estatales y federales correspondientes).
/
X
Signature
Parent/Guardian First Name
VA
/
Date Signed (Fecha en que se firmó)
Parent/Guardian Last Name
(
)
(
)
E-mail Address - Optional (Correo Electronico - Opcional) Address (Dirección)
Apt #
City (Ciudad)
State Zip (Código
Home Phone (Teléfono de la casa) Work Phone (Teléfono del trabajo)
Return application to school or mail to: Chesterfield Co Schools, Food and Nutrition Dept. Attn: FR 7610 Whitepine Rd, N Chesterfield, VA 23237