Arch Inst Neurol 2011; 14(2) MONOGRAFÍA HIDROCEFALIA EXTERNA IDIOPATICA BENIGNA: NEURODESARROLLO Y EVALUACION SICOLOGICA Dra. Serrana Estavillo Posgrado, Cátedra de Neuropediatría Introducción Con el témino “efusión subdurales benigna o hidrocefalia externa idiopática benigna¨ (HEIB) se designa un cuadro clínico de etiología incierta que afecta a lactantes en los que se observan un crecimiento excesivamente rápido del perímetro craneano (PC), apreciándose en la tomografía axial computada (TAC) y resonancia magnética (RNM) un espacio subaracnoideo agrandado ocasionalmente asociado a un ligero aumento del tamaño ventricular. (1) Se trata de un desorden autolimitado, edad dependiente de naturaleza benigna que se puede relacionar con macrocefalia fliar benigna. (2) La macrocefalia es una condición común en clínica pediátrica que afecta a más del 5%de la población (3) Definimos macrocefalia como el aumento del perímetro craneano (PC) por encima de 2DS de la distribución normal, alrededor del 2% de la población normal tiene macrocefalia. (4) (5) (6) El aumento del PC puede estar determinado por: aumento del cráneo (macrocranea);aumento del volumen del liquido céfalo raquídeo( LCR) (hidrocefalia); procesos ocupantes de espacio (tumores,hematomas,quistes); aumento de la masa encefálica (megalencefalia). (4)(7)(6)(8) .Debe tenerse en cuenta que el ritmo de crecimiento cefálico durante la infancia es superior al de cualquier otro momento de la vida y que el control del crecimiento cefálico exige que se disponga de medidas seriadas del PC para dibujar la curva de crecimiento, para así facilitar el reconocimiento temprano de las desviaciones de la normalidad. (9)(6) En la evolución los niños con HEIB suelen tener un neurodesarrollo normal sicomotriz es normal, aunque en algunos casos suele ocurrir un enlentecimiento del desarrollo que es transitorio. (3) Objetivos En este estudio queremos describir desde el punto de vista sicológico y desde el neurodesarrollo, la evolución benigna de la HEIB; es decir un examen neurológico normal, con desarrollo adecuado para la edad, aunque puede haber un ligero retraso que es transitorio. Pacientes y métodos Presentamos las características clínicas y evolutivas observadas en el lapso de 2 años entre los años 2004-2006, en niños del Hospital Pereira Rossell que presentaron macrocefalia, que fueron enviados a la policlínica del Servicio de Neuropediatria de esta Institución ,que se comenzaron a captar entre el año 2002 y el 2004. Se trata de un estudio descriptivo y prospectivo, donde se estudiaron: la presencia de los criterios diagnosticos, además de la evolución clínica del neurodesarrollo y la evaluación sicológica de todos los pacientes. Para ello se utilizaron los datos recogidos en las historias clínicas de los mismos durante el seguimiento, asi también los resultados de los estudios Arch Inst Neurol 2011; 14(2) realizados, como fueron la neuroimagenes y los test sicológicos. Los criterios diagnósticos son: (establecidos por DeMyer, 1986) *Macrocefalia, aquel perímetro craneano que se encuentra por encima del percentil +2DS *TAC y/o RNM mostrando espacio subdural aumentado de tamaño normalidad encefálica. (6) * Ausencias de anormalidades craneofaciales, neurocutaneos, o somáticas que puedan identificar un síndrome (6) Sabiendo que puede existir un enlentecimiento del desarrollo transitorio. *Antecedentes familiares de primera línea de macrocefalia. (6) En este periodo se observo el desarrollo neurológico de estos niños clínicamente: *Entendemos por desarrollo neurológico normal :cuando se cumplen las pautas madurativas en lo motor,lenguaje,social,adaptativo en tiempo y forma para la edad y sexo,sabiendo que es un proceso progresivo caracterizado por el incremento de funciones y su mayor coordinacion;nos referimos a transformaciones globales conducentes a adaptaciones cada vez mas flexibles.La evolución adecuada del proceso de crecimiento y desarrollo se basa en la indemnidad y maduración normal de Sistema Nervioso Central (SNC) y de la interacción del niño con el ambiente.(10) Las valoraciones funcionales del desarrollo psicomotriz son formas indirectas de examinar el SNC. (10) Para ello fueron utilizadas en nuestra población estudiada diferentes tests sicológicos: *Test de Bayley: es una evaluación diagnostica cuanti y cualitativa del desarrollo de niños de 1 a42meses de edad. Consta de 3 escalas: Motora, Mental, y Conductual; valorando la motricidad, coordinacion, tambien areas social, y del lenguaje, como también el desarrollo cognitivo. (10)(11) (12) *Escala de Terman: que es una herramienta para evaluar capacidad intelectual en niños de grado escolar, la información cultural, juicio lógico, razonamiento verbal, habilidad numérica, atención-concentración, clasificación y discriminación selectiva. Aporta datos claros de la edad mental de la persona y su edad cronológica. (13) Se realizó la recogida de los siguientes datos: *Sexo *Fecha de Nacimiento *Edad (en el momento de la consulta) *Antecedentes fliares (como consanguinidad, macrocefalia en progenitores u otro fliares) *acontecimientos de la gestación, características del parto y perinatales (edad gestacional, instrumentalización, test de APGAR datos somato métricos del niño) antecedentes postnatales, *datos de la historia clínica y exploración física evolución del desarrollo psicomotor, *estudios sicológicos descritos Arch Inst Neurol 2011; 14(2) *hallazgos de ecotransfontanelar (ECTF), fondo de ojo (FdeO), y neuroimágenes -Examen neurológico inicial y evolutivo. -Controles de PC, realizando curvas utilizando las tablas de Nelhaus (2) (6) El diagnostico diferencial se debe plantear con: 1) El hematoma subdural (SDH). Es el más importante a plantear, el tamaño de las colecciones extraaxiales es necesario observar, existe perdida de los surcos cerebrales, y del tamaño normal de las cisternas basales la historia, examen físico orienta a este diagnostico se deberá realizar investigaciones para descartar SDH 2) Atrofia cerebral: presenta imágenes similares a HEB aunque la diferencia más importante radica en que la atrofia nunca se asocia con macrocranea ni se normaliza en controles posteriores. 3) Megalencefalia: cursa con macrocranea pero sin dilatación del espacio subaracnoideos, se descarta por exámenes imagen lógicos. (22)(16) Resultados Hemos controlado 14 pacientes entre los años2004-2006: 9-varones y 5-niñas cuyas edades al momento de la primera consulta tuvieron una media de 8 meses y medio, y un rango entre 3-14 meses, con una latencia entre la edad de la primera consulta y la edad del diagnóstico de 3 meses.El tiempo de seguimiento fue de 24 meses, con una media de 27 meses y medio, y un rango de 7-24 meses. Los pacientes residen en los departamentos de Montevideo, San José, Rocha, Salto, Canelones, Cerro Largo. SE APLICÓ: BAYLEY: N: 9 Entre los 12 -28 meses de edad TERMAN: N: 5 Entre los 4-6 años de edad Arch Inst Neurol 2011; 14(2) En nuestro trabajo observamos que: PC al nacer: ±2DS 4casos 2casos ♂ ♀ >+2DS 4casos 3casos <-2DS 1caso N SEXO F/M EDAD PC al nacer 1ª cons Micro (meses) Normal Macro EDAD de PC Mayor +2DS (meses) AF de Macrocefalia Padre Madre Ambos ECTF (meses) 1 M 10 Normal 10 Ambos 10 2 M 11 Normal 6 Ambos 3 M 8 Macro 8 Padre 4 M 12 Macro 7 Ambos 5 F 4 Normal 6 Ambos 6 M 11 Macro 6 Ambos 7 F 6 Normal 6 Madre 8 M 6 Macro 6 Madre 9 F 11 Normal 11 Madre 6 1 0 M 12 Normal 6 Madre 5 1 1 M 6 Normal 9 Padre 6y9 7 y 18 2 y 24 8 1 2 M 3 Normal 9 Ambos 1 3 F 5 Macro 10 Ambos 1 4 F 3 Normal 10 Ambos N TAC (meses) 1 14 y 48 2 6;12 y 17 3 10 y 24 4 12 RM (meses) 10 5 6 11 7 8 6 9 6 10 5 11 9 12 12 y 36 13 5 y 24 14 4 9 24 Evaluación Clínica del desarrollo Desarrollo Lento Desarrollo Normal Desarrollo Normal Desarrollo Normal Desarrollo Lento Desarrollo Normal Retraso del Desarrollo Desarrollo Normal Desarrollo Lento Desarrollo Lento Desarrollo Normal Desarrollo Normal Desarrollo Normal Desarrollo Lento Cociente del desarrollo Normal Normal Normal Normal Normal Normal Marginal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal 3y6 4 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Figura 1 Figura 2 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) En nuestro trabajo, hemos encontrado: a) macrocefalia desde el nacimiento:5/14 b) Un rango máximo por encima del +2DS entre los 6-11 meses (Fig. 1y2) c) En el control clínico del desarrollo encontramos (tabla 2) 8/14 con desarrollo normal 1/14 con retraso del desarrollo 5/14 con desarrollo lento d) en cuanto a las evaluaciones sicológicas del desarrollo se encontró: *Cociente normal en 13/14 *Cociente descendido 1/14 (tabla 2) Solo uno de los casos presento desarrollo sicomotor descendido para su EC y a los 6 años presenta nivel intelectual descendido de causa desconocida. En los estudios imagen lógicos se mostro el aumento de LCR en los espacios subaracnoideos frontales,y parietales ;cisternas de la base amplias; III y IV ventrículos aumentados de tamaño pero levemente y que ha ido disminuyendo con el tiempo. Hemos encontrado asociados a estas HEBI, un higroma, y un caso con disminución de cuerpo calloso, sabiendo que es posible dichas asociaciones (14) (1) (15) pero en bajos %.(15) La presencia de uno o los 2 progenitores con PC por encima de +2DS, demuestra la existencia de una herencia AD en todos los casos (100%) Cumpliendo así con los criterios diagnósticos planteados. (16)(6)(15 Discusión El término higroma subdurales crónico fue introducido por Dandy en 1932 para indicar una colección de fluido normotenso que estaba encapsulado debajo de una fina membrana, Este término fue controvertido pues no diferenciaba de una atrofia cerebral, de un secuestro de LCR o hidrocefalia externa. (1) (8) (17) (5) Desde Met et al (1981) definieron a estos trastornos como EBESA: ensanchamiento benigno de los espacios subaracnoideos. En las publicaciones precedentes sobre Hidrocefalias externas se incluyeron pacientes con diversas entidades y etiologías, lo c cual ha conducido a confusiones con respecto a la fisiopatología básica y pronostico de estos niños. (14) Las primeras definiciones de HE fueron en 1978 Roberston y Gómez; como hidrocefalia comunicante benigna, Kendell y Holland 1981; como seudohidrocefalia -megalencefalia Sahar1978 El termino de hidrocefalia con presión normal (NPH) en el adulto fue descrito por Hakim en 1964 que comienza en la infancia como hidrocefalia externa a causa de un defecto en la absorción de LCR en la aracnoides inmadura y se reabsorbe completamente. (9)(18)(19) y ante la 1º imagen de EBESA se impone el diagnostico diferencial entre el cuadro que describimos y las colecciones subdurales debido a un alto contenido proteico o claros hematomas como en el niño ¨zarandeado¨pues en estos casos es necesario una evacuación y en el caso de ensanchamiento benigno no es necesario tratamiento, pues es de esperar que desaparezca espontáneamente en meses o pocos años. Dicho diagnostico diferencial es posible con TAC o RM cuyos criterios diagnósticos fueron introducidos por Gudeman and Roberston y col (March 1979) estudio pacientes con colecciones subdurales por medio del estudio del liquido subdural encontrando valores normales de proteínas, siendo dicho liquido compatible con efusión (LCR). Arch Inst Neurol 2011; 14(2) En cuanto a la etiología: lo que más se acepta es que es un proceso secundario a un defecto en la absorción del LCR a nivel de las vellosidades aracnoideas (3) un retardo en el desarrollo de la función reabssortiva de las granulaciones de Paccioni (Roberston y Gómez 1978) (9) (16) (8) El cuadro es más frecuente en varones que en mujeres(como encontramos en nuestra serie :9 varones y 5 mujeres) ;y también en términos que en pre términos ya que estos últimos se asocian con hemorragias intracraneal o leuco malacias y no cumplen con criterios de EBESA . (8)Al nacer el PC es mayor de p90 y pude superar el p98 rápidamente manteniéndose en este nivel con una curva paralela a la normal, con una fontanela grande y blanda, examen neurológico y desarrollo normales.El límite superior del tamaño del espacio subaracnoidea frontal es de 5,7mm y el de Cisura de Silvio de 7,6mm, sin necesitar DVP pues no hay presión intracraneal alta sin efectos adversos sobre el tejido cerebral o atrofias. (20)(8) En forma infrecuente suele presentarse en el periodo neonatal (1) las causas de hidrocefalia congénita en la mayoría de los casos suelen ser los trastornos del desarrollo del cerebro y su sistema circulatorio .Las anormalidades en cualquier sitio de la vía del LCR desde la formación en el plexo coroideo hasta la absorción en vellosidades aracnoides pueden causar hidrocefalia de inicio intrauterino. (19)(16)(21) En nuestros niños encontramos macrocefalia evolutiva pues las curvas fueron cruzando percentil es hasta alcanzar un máximo; estabilizándose en los varones alrededor de los 18 y 24 meses, y las niñas entre los 2 y 3 años. En cuanto a la evolución a pesar de su benignidad se han descrito desfasajes en el neurodesarrollo motor o global en el 25% de pacientes estudiados en publicaciones anteriores (1) El desarrollo suele ser normal, pero en algunos puede presentarse un retraso del desarrollo transitorio (14) En otras series (Parvaneh-2009) encontraron que en un 90% de los niños (18/20) mostraba un retraso del desarrollo motor moderado que luego de 12m de seguimiento alcanzaron un desarrollo normal (2) Asi encontramos en nuestra serie en la cual la mayoría de los niños estudiados (8/14) mantuvieron un desarrollo normal.Pero encontramos que en 4/14las pautas madurativas se adquirieron en forma lenta; hablamos de desarrollo enlentecido cuando se adquieren las conductas ya sea motoras o del lenguaje correctamente en forma pero no en tiempo recuperando posteriormente, con un desarrollo adecuado mas adelante. La explicación de estos trastornos neurológicos coincidiendo con el momento de mayor incremento de la velocidad del perímetro craneal puede ser la presencia de una hipertensión endocraneana en el perímetro precoz de la vida, o que sean secundarios a la megalencefalia. (22)(17) La efusión subdural esta descrito que puede desaparecer entre los 18 meses-24 meses de edad (1) aunque en otros persiste hasta los 3-5 años (15) (17) (8).Algunos como Parvaneh (2009) encontraron que el proceso se resolvía en 12 meses en el 70% de los casos. (2) Nuestros niños presentaron mayor aumento de espacios subdurales por TAC Y RNM alrededor de los 6 y 10 meses de edad, disminuyendo paulatinamente para los 2 y 4 años. También esta publicado la presencia de procesos asociados como: lesión del SNC, higroma subdural, atrofia cerebral, hematoma subdural y MEAS, hipertensión venosa, acrondroplasia, Beckwith, Goldenhar, Soto, Weaver, Parvaneh. (2)(14) (17).SantRavid en May 28-2002 presento 3 casos en los que encontró asociado con hematoma subdural con examen neurológico normal, con resolución espontánea en TAC yRNM de la efusión subdural sin antecedentes de trauma, Arch Inst Neurol 2011; 14(2) factores de riesgoso de abuso, concluyendo que el agrandamiento de los espacios subaracnoideos puede ser un factor predisponente para hematoma subdural , por estar ausente el soporte apropiado que hace más vulnerables el caudal venoso ya sea espontáneo o mínimo trauma, siendo la resolución de dicho hematoma espontáneo sin necesidad de tratamiento con desarrollo totalmente normal(2)(23) En nuestro trabajo no hemos encontrado otros procesos patológicos asociados. Otros autores plantean la existencia de la presencia de autismo con hidrocefalia externa, considerando que esta asociación sea de causa genética, no encontrando otra razón para ello. (6) Un aspecto importante es su posible relación con la macrocefalia fliar benigna, entidad que tiene una herencia autosómica dominante, que puede ser la clave de la etiología de este proceso (1) (2) Se consta que en la megalencefalia idiopática el desarrollo es normal y el rasgo se hereda en forma de carácter AD con aumento del PC en progenitores y ausencias de signos de compromiso neurológico. Son los típicos niños con macrocefalia fliar desde el nacimiento, con un PC mayor al normal que aumenta por encima del +2DS (2) (9) (6) Se presenta en el 2.5% de la población normal, nunca presenta HEC, ni signos neurocutaneos o anomalías craneofaciales (3). En la macrocefalia fliar aislada de tipo AD la cabeza es grande desde RN (+ p90 en 50%) y sigue creciendo durante El periodo postnatal a un ritmo rapido.Los déficit neurológicos rara vez son notorios y el desarrollo y la inteligencia es normal en el 50-60% de los casos. El lactante se valora por 1º vez luego del 2º año de vida y se encontrara macrocefalia aislada, con un progenitor en el 90% con cabeza grande, planteándose factores genéticos. La similitud de datos clínicos y de la genética sugiere que estas enfermedades pueden presentar formas diferentes del mismo trastorno. (2) (18) (6) Por lo que concluyen que los hallazgos radiológicos encontrados con macrocefalia benigna pueden ser ambos: agrandamiento del espacio subaracnoideos¨ y ¨megalencefalia benigna idiopática ¨ como una misma entidad en ausencia de examen neurológico anormal y colecciones subdurales. Donde todos los pacientes mayores de 18 meses tenían megalencefalia y todos los casos con agrandamiento del espacio subaracnoideos fueron más jóvenes de 18 meses. También observan que la macrocefalia persiste mas allá de la infancia .La presencia del adulto con macrocefalia con examen neurológico normal así como los padres de los niños con macrocefalia es una evidencia de la persistencia de la macrocefalia a través de la vida. (26) (17)Por esta razón en este trabajo se tomaron los PC de todos los progenitores de cada niño y fueron de percentiles ms allá del +2DS en todos los casos. Así encontramos en nuestro trabajo que la mayoría tuvo un cociente intelectual y desarrollo neurológico normal en los estudios realizados (13/14) (tabla 2) Los exámenes neurológicos y la escolaridad fue adecuada, aunque algunos puedan tener cierta hiperactividad con alteraciones en la motricidad fina, en un paciente en este estudio se realizó diagnostico de Síndrome de déficit atencional e hiperactividad. (1)(15) Aunque en nuestra serie la mayoría presentó un desarrollo normal, 5 de ellos presentaron un desarrollo enlentecido y un caso con retardo mental, como se puede encontrar en la población general. En este caso no se pudo hallar la causa, se considera altamente probable sea de origen genético o cromosómico ya que no se han encontrado otras causas. Arch Inst Neurol 2011; 14(2) Conclusión La HEIB es una entidad de evolución benigna, aunque en la mayoría de los pacientes el desarrollo fue normal, no podemos inferir si evolucionaran de la misma manera. En este estudio se ha encontrado, en un paciente retardo mental y otro Síndrome de hiperactividad y déficit atencional, lo cual puede ser considerado dentro de la media poblacional o estar asociado a la HEIB. Por lo tanto consideramos imprescindible realizar el seguimiento clínico y evolutivo de los niños con HEIB como mínimo hasta la etapa escolar. (14) Esperando encontrar una evolución adecuada para la edad mostrando asi la benignidad de la enfermedad que no precisa tratamiento .Sabiendo que podemos ver algunos defasajes en el desarrollo motor o del lenguaje los cuales son transitorios. Bibliografía 1- M.Castro-Cago, C.Perez-Gomez; M.I.Novo-Rodriguez; O.Blanco-Barca; A: Alonso-Martin, J: Eiris-Puñal .Hidrocefalia externa idiopática benigna (efusión subdurales benigna) en 39 niños: evolución natural y relación con la macrocefalia familiar. Rev.neurol 2005; 40(9):513-517 2-Parvaneh Karimzade, Sabed H.Tonekaboni, Fakhreddin Sharriatmadari. Benign external hydrocephalus and its relation to familial magalencephaly. An analysis of 20 cases. Journal of Pediatric Neurology 2009; 7(2) 3- Juan Lannicelli, Ivone Malla, Daniela Vidoni, Pablo Machi, Eugenia Arocena, Cecilia Cruz et al Hidrocefalia externa idiopática: una causa de macrocefalia en niños normales. Arch.argent.pediatr. 2002; 100(5)394-397 4-Aurora Delfino, Cristina Scavone, Gabriel González.Temas de Neurología Infantil 5-Hellbusch Leslie, C .Bening extracerebral fluid collections in infancy; clinical presentation and long-term follow up .Journal of Neurosurgery: Pediatrics 2007; 107(2):119 6-Williams, Charles A., Dagli Aditi, Battaglia Agatino. Genetic Disorders Associated with Macrocephaly. American Journal of Medical Genetics Part A.146A:2023-2037(2008) 7-Gonzáles, R, Diaz, S, Estavillo, S, Fraga, V .Análisis etiológico de la macrocefalia en niños. Arch. Del Instituto de Neurología 2005; 8(1):18-20 8-Rahaman 0. Suara, Annapurni-Jayam Trouth, M. Collins. Bening Subarachnoid Space Enlargement of Infancy. J Natl Med Assoc. 2000;93:70-73 9-Fejerman, N.; E. Fernández Álvarez. Neurología Pediátrica. 3ª ed. Buenos Aires: El Ateneo, s.d. 10-Shapira, Iris T. Comentarios y aportes sobre desarrollo e inteligencia sensorio-motriz en lactantes. Análisis de herramientas de evaluación de uso frecuente. Actualización bibliográfica. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sarda 2007 Arch Inst Neurol 2011; 14(2) 11-Rosset, Carmen. Video-vhs. Prácticas de evaluación psicológica. Escalas Bayley de desarrollo infantil. Buenos Aires; 2000 12-Acosta Díaz Ramón, Piña Borrego Carlos, González Acosta Ramón, Fernández López Lucía . Método piel a piel. Evaluación del neurocomportamiento hasta en año de edad corregida. Pinar del Rio: Hospital Abel Santamaría Cuadrado; 2000 13-Cursos de Capacitación Evaluación Sicométrica; Escala de terman, México, 2000 14-Alvarez,Luis A.,Maytal Joseph, Shlomo Shinnar. Idiopathic External Hydrocephalus: Natural History and Relationship to Benign Familial Macrocephaly. Pediatrics 1986; 21:397-403 15-I.Pascual-Castroviejo, S.I.Pascual-Pascual; Velásquez-Fragua. Ensanchamiento benigno de los espacios subaracnoideos.Estudio y seguimiento de diez casos. Rev Neurol 2004; 39(8):701706. 16-Bradley William G., Safar Francis G, Hurtado Claudia, Ord Justin, Alksne John F. Increased Intracranial Volume: A Clue to the Etiology of Idiopathic Normal –Pressure Hydrocephalus? Journal of Neuroradiology 2004, 25:1479-1484 17-Pil-Woo Hulth, et al. Diagnostic method for differentiating external hydrocephalus from simple subdural hygroma. Journal of Neurosurgery 2006 ; 105(1):65 18-Marvin Bergsneider et al. About Normal Pressure Hydrocephalus: a Book for Adults and their familias. San Francisco: Hydrocephalus Association, 2002. 19-Volpe JJ. Neurología del recién Nacido. 4ª ed. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2002 20-Fenichel; Gerald M (2006). Neurología Pediátrica Clínica. 5ª ed. España: Elsevier 21-Bradley, W.G. Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: New Findings and Thoughts on Etiology. AJNR January 2008 29: 1-3 22-Amabile, Alicia Aldana; Rotondo Maria Teresa; Lin, Teresa Hidrocefalia externa o colección subdurales benigna. An. Neuroped. Latinoamer.1998; 5:1:1-9 23-Sarit Ravid, Joseph Maytal. External Hydrocephalus: A Probable Cause for Subdural Hematoma in Infancy. Pediatric Neurology 2002;.28 (2): 139-141 24-Briner Susan, John Bodensteiner. Benign Subdural Collections of Infancy. Pediatrics 1980;67 (6):802-804 25-Villarejo Fco. Neurocirugía Pediátrica. Tratamiento de Hidrocefalia en Niños. s.l..: Ergon:s.d. Arch Inst Neurol 2011; 14(2) 26-Gulay Alper, Gazanfer Ekinci, Yusel Yilmaz, Cigdem Ankan, Guzide Telyar, Canan Erzen. Magnetic resonance Imaging Characteristics of Benign Macrocephaly in Children. J Child Neurol 1999;14:678 27- Swaiman KF, Ashwal S, eds. Pediatric neurology. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1999. 28-M.C. Medina Gil, M. Cormenzana Carpio, L. Acosta Gordillo, J. Márquez Fernández, M.A. Aguilera Llovet. Hidrocefalia Externa: Causa Frecuente de Macrocefalia en el Lactante; Poster presentado en la XCI Reunión de la Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura, Sevilla 2005 29-William C.Robertson Jr., Raymond W.M. Chun, William W.Orrison, Joseph F.Sackett . Benign subdural collections of infancy. The Journal of Pediatrics 1979: 94(3):382-385