Obstrucción extrínseca del uréter

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Obstrucción extrínseca del uréter
Clasificación
• Lesiones vasculares:
- Obstrucción arterial:
 Aneurisma de aorta abdominal.
 Aneurisma de ilíaca.
 Anomalías arteriales.
 Por reparación/reemplazo arterial.
- Obstrucción venosa:
 Síndrome de la vena ovárica.
 Tromboflebitis de la ovárica.
 Uréter retrocavo.
• Procesos benignos del aparato reproductor femenino:
- Masas pélvicas benignas.
- Embarazo.
- Masas uterinas u ováricas.
- Restos vestigiales ováricos.
- Quiste del conducto de Gartner.
- Inflamaciones pelvianas:
 Abscesos tubo-ováricos.
 Endometriosis.
- Prolapso uterino.
- Ligadura ureteral.
• Enfermedades del tracto gastrointestinal:
- Enf de Crohn.
- Enf inflamatoria apendicular.
- Diverticulitis.
- Lesiones pancreáticas.
• Enfermedades del retroperitoneo:
- Fibrosis retroperitoneal:
 Idiopática.
 Secundaria a otra patología.
 Rádica.
- Absceso retroperitoneal.
- Hemorragia retroperitoneal:
 Hematoma retroperitoneal primario.
 Hematoma del recto anterior.
- Tumores retroperitoneales:
 Tumores primarios (véase cap de Tumores retroperitoneales).
 Tumores secundarios (cérvix, próstata, vejiga, colon).
- Otras lesiones:
 Linfocele.
 Lipomatosis pélvica.
Aneurisma de aorta abdominal
• La obstrucción ureteral puede ser la manifestación inicial de un aneurisma por su efecto
masa o inflamación local.
• Clínica: puede producir una desviación lateral o un atrapamiento medial. El riesgo de obstrucción es mayor en el desplazamiento medial con reacción desmoplástica de aneurismas
inflamatorios (4-15%). La reacción desmoplástica se asocia a obstrucción ureteral en el 21%
112
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
de los casos. Cuando hay disección, se manifiesta por dolor, masa pulsátil, isquemia periférica,
soplo abdominal y calcificación paravertebral.
• Tratamiento: no suele ser necesaria la ureterolisis. La colocación de un catéter doble J y la
reparación del aneurisma resuelve el 80% de los casos.
• Evolución: precisa de seguimiento a largo plazo por la posibilidad de recurrencia.
Aneurisma de la arteria iliaca
• Frecuencia: menos frecuente. Aproximadamente un tercio de los aneurismas de arteria
iliaca primitiva y el 20% de los de la arteria iliaca interna causan obstrucción ureteral.
• Mecanismo de obstrucción: compresión extrínseca o inflamación local.
• Exploración: masa pulsátil en el tacto rectal.
• Diagnóstico: TC o RNM.
• Tratamiento:
- Arteria iliaca primitiva: ureterolisis con resección del aneurisma y colocación de prótesis endovascular.
- Arteria iliaca interna: ligadura con ureterolisis o ureterolisis con injerto o prótesis.
Uréter retroilíaco
• Etiología: hallazgo infrecuente que se asocia a hipoplasia renal, reflujo vésico-ureteral,
ectopia ureteral o de conducto deferente, hipospadias, escroto bífido, útero doble o hipoplásico e hidrometrocolpos.
• Tratamiento: sección y transposición anterior de uréter.
Obstrucción tras cirugía arterial
• Frecuencia: la cirugía arterial reconstructiva puede producir obstrucción de la vía urinaria
en el 10-20% de los casos.
• Etiología: fibrosis peri-injerto, desvascularización ureteral, ligadura ureteral no identificada,
compresión por pseudoaneurisma post-quirúrgico o ubicación anterior del injerto vascular
respecto a la posición del uréter.
• Clínica: se manifiesta en el primer año con dolor, insuficiencia renal y anuria, HTA. Si la
clínica es post-operatoria inmediata, sin insuficiencia renal, se maneja de forma conservadora.
• Tratamiento: depende de la causa. La fibrosis se trata como una fibrosis retroperitoneal
idiopática y la colocación anterior del injerto precisa de reintervención.
Tromboflebitis puerperal de la vena ovárica
• Etiología: obstrucción ureteral durante el puerperio por tromboflebitis de la vena ovárica.
Es más frecuente en el lado derecho, aunque es una patología poco frecuente.
• Clínica: fiebre, dolor abdominal y lumbar tras 48-72h del parto.
• Diagnóstico: TC o RNM.
• Tratamiento: médico. Puede precisar la colocación de un catéter doble J.
Tromboflebitis de la vena testicular
• Clínica: similar al de la obstrucción pieloureteral (Véase cap de Sdr de la unión pieloureteral).
• Tratamiento: suele ser un hallazgo quirúrgico. Se realiza una resección de la vena testicular
y ureterolisis.
113
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Uréter retrocavo o circuncavo
• Incidencia: más frecuente en varones (3:1) con una frecuencia 1/1000. Suele manifestarse
en la 3ª-4ª década de la vida.
• Etiología: anomalía congénita en la que el uréter derecho tiene un recorrido inicialmente
posterior, luego medio, y finalmente anterior y lateral a la vena cava. Su denominación más
correcta sería vena cava preureteral dado que la anomalía es venosa.
• Clínica: cursa con dolor lumbar que puede parecer un cólico o dolor abdominal, infecciones
urinarias, hematuria.
• Clasificación de Bateson y Atkinson:
- Tipo I: uréter en forma de S itálica, anzuelo o cayado. Cruza la vena cava a nivel de L 3 .
- Tipo II: uréter menos angulado en forma de hoz. Cruza a nivel urétero-pélvico.
• Tratamiento: observación si no hay síntomas/caliectasia o son mínimos. Cuando hay repercusión se indica una pieloplastia desmembrada.
Embarazo
• Incidencia: se produce obstrucción ureteral en el 43-100% de los casos. Es más frecuente en
el primer embarazo, lado derecho y puede manifestarse desde el primer trimestre (10-15%).
• Etiología:
- Por compresión mecánica uterina: más frecuente en el lado derecho. El izquierdo está
más protegido por interposición del colon sigmoide entre útero y uréter.
- Efecto hormonal: la progesterona tiene un efecto miorrelajante. Explica la dilatación durante el primer trimestre en el que el útero no alcanza un tamaño suficiente para la
compresión mecánica.
• Clínica: habitualmente asintomático.
• Diagnóstico:
- Ecografía: el signo típico es la uretero-hidronefrosis hasta el borde pélvico. Si la dilatación es más distal se debe pensar en otras causas.
- RNM: método no invasivo. Secuencias en T 2 de alta resolución pueden mostrar o visualizar defectos de repleción. Permite el diagnóstico diferencial con otras patologías como
litiasis, torsión ovárica o hemorragia suprarrenal.
• Tratamiento: requiere hidratación, analgésicos y antibioterapia si precisa. Si existen signos
de insuficiencia renal o sepsis se debe colocar un catéter doble J, teniendo en cuenta el alto
grado de incrustación en la mujer embarazada, lo que obliga a un recambio frecuente.
Absceso tubo-ovárico
• Etiología: esta patología aparece en el 15% de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (patología presente en el 10% de las mujeres en algún momento de su vida). El absceso
puede producir compresión extrínseca ureteral.
• Diagnóstico: ECO, TC o RNM.
• Tratamiento:
- Médico: antibioterapia o drenaje transvaginal.
- Derivación urinaria si existen signos de sepsis urinaria u obstrucción de alto grado.
Endometriosis
• Etiología: presencia de tejido endometrial funcionante ectópico. Afecta al 10-20% de mujeres en edad fértil. Su localización más frecuente es ovario, ligamento sacro-uterino y en el
saco de Douglas. La localización del tracto urinario más frecuente es la vejiga (70-80%) y
uréter (15-20%). La afectación ureteral puede ser intrínseca (lámina propia y mucosa) o
extrínseca (80%).
• Clínica: dolor cíclico, infección, hematuria, disuria y tenesmo (más frecuente en la intrínseca).
El 25-43% de la afectación intrínseca es asintomática, pudiendo ocasionar una pérdida de
función renal por obstrucción crónica.
114
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Diagnóstico: ECO, TC, RNM o UIV. En una paciente con endometriosis pélvica, debe realizarse una exploración del tracto urinario superior, para descartar focos ureterales.
• Tratamiento:
- Hormonal: Agonistas GnRH. En pacientes sin obstrucción severa y función renal normal.
- Ureterolisis: si hay enfermedad periureteral.
Remanente ovárico
• Definición: presencia de tejido ovárico residual tras anexectomía bilateral, en aquellos casos
con una extirpación dificultosa.
• Etiología: el tejido remanente produce un efecto masa o una fibrosis que puede producir una
obstrucción extrínseca.
• Tratamiento: resección y ureterolisis.
Masas útero-ováricas
• Etiología: fibroide uterino, hidrometrocolpos o un ovario quístico pueden desviar el uréter.
La ruptura de un folículo vestigial puede producir una reacción retroperitoneal capaz de
obstruir el uréter.
• Diagnóstico: la RNM y TC son imprescindibles para definir la masa y sus límites.
• Tratamiento: resección o ablación de la masa.
Quistes del conducto de Gartner
• Etiología: el tubo de Wolff drena el pronefros embrionario y más tarde el mesonefros. En la
mujer, después que los uréteres han crecido desde el extremo distal, los elementos Wolffianos se atrofian dando lugar al conducto de Gartner, estructura vestigial que se extiende por
debajo del margen anterolateral de la vagina. Su incompleta obliteración y subsecuente actividad secretora epitelial pueden desarrollar quistes de retención compresivos.
Prolapso uterino
• Etiología: cuando es severo puede producir uretero-hidronefrosis hasta en el 80% por
compresión ureteral cerca de la vejiga. Al producirse una herniación de la vejiga, útero y
uréteres a través de la débil pared de los elevadores del ano, los uréteres se comprimen entre el útero y la vejiga contra los músculos elevadores.
• Tratamiento: histerectomía y reparación perineal completa.
Ligadura ureteral
• Etiología: más del 50% de casos se producen durante la cirugía ginecológica. También se
dan en cirugía colorectal. Las lesiones más frecuentes ocurren en la fosa ovárica durante la
excisión de tumores cerca del ligamento infundíbulo-pélvico, en histerectomías, en la disección o ligadura de la arteria uterina, o en el espacio vésico-vaginal durante la retroperitonización (véase cap de Traumatismo ureteral).
Enfermedad de Crohn
• Etiología: hasta un 7% de obstrucciones ureterales causadas por extensión retroperitoneal
del proceso inflamatorio que se traduce en microperforaciones intestinales con o sin fístula/absceso.
• El lado más frecuente de afectación ureteral es el derecho (el área predominante del
Crohn es íleon terminal).
• Sus complicaciones habituales son: cálculos de oxalato cálcico, fístulas vesicales y síndrome nefrótico secundario a amiloidosis renal.
• Tratamiento: el de la enfermedad inflamatoria. La ureterolisis es rara vez necesaria.
115
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Enfermedad inflamatoria apendicular
• Etiología: la apendicitis aguda y la peritonitis, así como los abscesos apendiculares pueden
provocar hidronefrosis. Siempre hemos de hacer el diagnóstico diferencial cuando el paciente acude a urgencias con clínica sugestiva de cólico nefrítico derecho.
Diverticulitis
• Etiología: es la complicación más frecuente de la diverticulosis que es una enfermedad que
afecta al 5% de la población. La compresión ureteral se produce por extensión del proceso
inflamatorio a través de perforaciones abscesificadas en el retroperitoneo.
Lesiones pancreáticas
• Etiología: suelen ser en el lado izquierdo por vecindad con la cola del páncreas. Rara vez un
pseudoquiste pancreático provoca afectación perinefrítica, pero sí la pueden dar los carcinomas en estadio avanzado.
Fibrosis retroperitoneal idiopática (véase cap de Fibrosis retroperitoneal).
Fibrosis retroperitoneal rádica
• Etiología: ocurre entre 6-12 meses y 10 años tras la RT y está relacionada con la reducción
del aporte vascular por endarteritis obliterante y proliferación tisular conectiva con contracción del tejido fibroso. Hay que señalar que la mayor parte de las obstrucciones ureterales
tardías post-RT son secundarias a recidiva del cáncer.
Absceso retroperitoneal
• Etiología: el espacio retroperitoneal se divide en anterior y posterior (donde se encuentran
ubicados los uréteres y riñones). De ahí que los abscesos se puedan también dividir en anteriores (derivados del tracto digestivo) y posteriores (por extravasaciones consecuencia de
litiasis renal, pionefrosis, enf de Pott o cuadros sépticos).
• Clínica: cursan con fiebre, mal estado general, dolor a presión abdominal, signo del psoas.
• Tratamiento: drenaje mediante punción eco o TC-dirigida o bien drenaje quirúrgico.
Tumores retroperitoneales
(Véase cap de Tumores Retroperitoneales).
Linfocele
• Etiología: complicación de la cirugía radical pelviana (12-24%) y el trasplante renal (4-5%).
El 90% de los linfoceles son ya aparentes a partir de las 3 semanas postcirugía.
• Tratamiento: consiste en reposo para reducir el dolor y el edema. Si no se resuelve realizamos una punción evacuadora y esclerosis con Povidona iodada o un drenaje con marsupialización.
Lipomatosis pélvica (Véase cap de Lipomatosis pélvica).
1. Pais VM. Fisiopatología de la obstrucción del tracto urinario. En Wein et al editores. CampbellWalsh Urología. 9ª ed. Buenos Aires: Panamericana editorial; 2008. p 1214-1225.
2. Jeyabalan A, et al. Anatomical and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy.
Urol Clin North Am 2007; 34:1-6.
116