OCURRENCIA

Coberturas de Seguro de RC
Médica existentes en el mercado
argentino, y otros comentarios.
VII Curso Superior Universitario de Gestió
Gestión de Calidad en Servicios
Hospitalarios Pú
Públicos y Privados: La dimensió
dimensión humana en la
calidad asistencial.
Por: Fernando G. Mariona
Abogado
Director Departamento Legal y Té
Técnico de
TPC Compañí
a de Seguros S.A.
Compañía
OCURRENCIA
Se da cobertura al hecho generador del dañ
daño, siempre que
haya ocurrido durante la vigencia de la pó
póliza, o que el
hecho acaecido haya ocurrido en el plazo convenido.
ó
No importa cuando llegue el reclamo, mientras que haya
existido pó
póliza cuando ocurrió
ocurrió el hecho. (art.
(art. 109,
L.17.418)(*)
www.webtpc.com.ar
1
1.- OCURRENCIA
Asegurador
A
Sin seguro o en otro/s asegurador/es
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Fecha
siniestro
Fecha
reclamo
Cobertura póliza vigente 2008
RECLAMO o CLAIMS MADE
Se da cobertura al reclamo, siempre que
cuando llegue, exista póliza vigente, con
independencia de cuando acaeció el hecho,
salvo para la primera póliza ( deben
coincidir) o que se hubiere contratado
cobertura retroactiva. (generalmente es por lo
no conocido).
2
2.- CLAIMS MADE “pura”
ACTOS MÉDICOS
VIGENCIA
2008
RECLAMOS
3.- claims made “pura”
(retroactividad/limitado)
ACTOS MÉDICOS PÓLIZA
2005 2006 2007 2008
RETROACTIVIDAD
RECLAMOS
Suma asegurada que atiende los siniestros: Póliza
Compra Retroactividad: al contratar la 1º póliza
Retroactividad se amplía a medida que se renueva
Venta del PED potestativo del Asegurador.
3
4.4.- CLAIMS MADE
c/RETROACTIVIDAD +PED LIMITADO
PÓLIZA
RETROACTIVIDAD
2005 2006 2007 2008 2009 2010
ACTOS MÉDICOS
RECLAMOS
4.1.CLAIMS MADE
(retroactividad+PED
limitado)
limitado)
Suma que atiende los siniestros:
siniestros: última pó
póliza vigente
Retroactividad:
Retroactividad: Se amplí
amplía a medida que se renueva
Costo del perí
período extendido:
extendido: Conocido por adelantado.
Desconocido. Dependiente siniestralidad ó cambio tarifa
Denuncias Preventivas:
Preventivas: Cubiertas mientras el reclamo
se efectú
efectúe durante el PED de 2 añ
años, y se haya pagado
el Endoso de salida o se hubiera prepre-comprado.
Siniestros en curso:
curso: se siguen atendiendo (*)
Compra perí
período extendido:
extendido: a la emisió
emisión ( Cobertura
básica SSN) ó a la rescisió
rescisión o no renovació
renovación.
4
5.- Claims made
(retroactividad + extensió
extensión ilimitado)
Retroactividad
inicial
Período
extendido
1ª
2ª
4ª Póliza
3ª
Póliza Póliza Póliza Póliza Actual
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2007 2008
ss..
Actos Médicos
Retroactividad Ganada
RECLAMOS
RECLAMOS
5.1.Claims made
(retroactividad + extensió
extensión “ilimitado”
ilimitado”)
Suma que atiende los siniestros: póliza vigente al llegar el
reclamo
Retroactividad: Se amplía a medida que se renueva
Compra del período extendido: a la no renovación o
rescisión
“Ilimitación”: Salvo prescripción o sin suma Asegurada
Costo del Período Extendido:
Conocido por adelantado
Desconocido
Dependiente siniestralidad o
cambio tarifa
Denuncias Preventivas: Solo comprando período extendido
Siniestros en curso: se siguen atendiendo
5 renovaciones consecutivas: período extendido gratuito
5
6.- CLAIMS MADE
(extensió
(extensión limitada)
PÓLIZA
PERÍODO DE “DESCUBRIMIENTO” LATENTE
ACTOS
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2014 2015 2016 2017
MÉDICOS
COMPRA
DESCUBRIMIENTO
RECLAMOS
6.1-CLAIMS MADE
(extensió
(extensión limitada)
Suma que atiende los siniestros:
siniestros: pó
póliza vigente al llegar el reclamo o
última;
Retroactividad:
Retroactividad: Se amplí
amplía a medida que se renueva
Ejercicio Derecho al “descubrimiento”
descubrimiento”: a la no renovació
renovación o rescisió
rescisión
Limitació
Limitación 10 añ
años:
os: o agotamiento de la Suma Asegurada ó
Prescripció
Prescripción.
Costo del Descubrimiento: Conocido por adelantado
Dependiente siniestralidad o
cambio tarifa
Denuncias Preventivas:
:
aunque
no se compre el “descubrimiento”
Preventivas
descubrimiento”
(no inserto en pó
ó
liza)
p
Siniestros en curso:
curso: se siguen atendiendo
5 renovaciones consecutivas:
consecutivas: “descubrimiento”
descubrimiento” gratuito
6
6.1. LIMITACIONES
(al Perí
Período Prorrogado de Denuncia de Reclamos)
Reclamos)
X Cancelación anticipada del contrato por:
Falta de pago;
Intento de defraudar al Asegurador;
Cambio en la legislació
legislación que agrave el riesgo;
Recibo por el Asegurador de notificació
notificación de cualquier
alteració
alteración que pueda afectar en forma sustancial el riesgo;
Falta de colaboració
colaboración del asegurado ante los
requerimientos e inspecciones de la Aseguradora, e
incumplimiento de las sugerencias
Pérdida de la calificació
calificación y/o falta de requisitos para el
ejercicio de la actividad asegurada;
6.1. EXTENSIÓN
(del Perí
Período Prorrogado de Denuncia de Reclamos)
Rescisió
Rescisión unilateral por el Asegurador siempre que no sea
por una causal de Limitació
Limitación;
Rescisió
Rescisión por el Asegurado, invocando la continuidad por
el PPDR X escrito, y pagando desde el 0 hasta el 30% del
Po.
Po. Ya pagado;
Cese de actividades excepto insolvencia;
7
7.-claims made ampliada
Período
Extendido
5/10
PÓLIZA
ACTOS
Período
Extendido
Opcional
5/10
PERÍODO EXTENDIDO
PERÍODO EXTENDIDO
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
MÉDICOS
COBERTURA BÁSICA
COBERTURA OPCIONAL
RECLAMOS
RECLAMOS
7.1.CLAIMS MADE
ampliada
Suma que atiende los siniestros: póliza vigente al llegar el reclamo
Retroactividad: Se amplía a medida que se renueva
Período extendido de 5 ó 10 años al contratar la póliza: no hay que
pagar o comprar a la no renovación.
Limitación: La del PED, prescripción (*) o la Suma Asegurada
Costo del Período Opcional:
Conocido
Inserto en la Póliza
Denuncias Incidentes: Se cubren aunque haya vencido el Período
Extendido (en Póliza) Reclamo ampliado; limite prescripción.
Siniestros en curso: se siguen atendiendo
5 renovaciones consecutivas: período extendido gratuito
8
Fondos de Ayuda Solidaria
No es una cobertura de seguro.
Es un subsidio.
Hay un Reglamento y no un contrato.
Muy pocos hacen arreglos.
No los controlan.
Hacemos de hijos de la pavota.
9
PERSPECTIVAS
Gestión de Riesgos. Capacitación.
Evaluación.
Sistema de Información Compartida (SIC)
Prueba de presunciones.
Pericias. Conocimiento de la ciencia.
Pérdida de chance de curación.
PERSPECTIVAS
Turismo médico y odontológico.
Telemedicina.
Cirujano robot.
Infecciones intrahospitalarias.
Cirugía bariátrica.
Fecundación asistida.
ADN / enfermedades genéticas vs. daños.
10
PERSPECTIVAS
Emergencias domiciliarias.
Internació
Internación domiciliaria.
Expectativas irreales.
Enfermerí
Enfermería.
Class actions.
actions.
Dañ
Daños cerebrales.
Cuidados obsté
obstétricos prenatales.
Dañ
Daños punitivos.
Fondos de Ayuda Solidaria.
11