Consideraciones generales - Universidad Autónoma de Madrid
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Toxicología alimentaria Diplomatura de Nutrición humana y dietética Curso 2010-2011 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS GENERALES PARA CONTROLAR LAS INTOXICACIONES. ANTÍDOTOS. Dr. Jesús Miguel Hernández-Guijo Dpto. Farmacología y Terapéutica Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid Consideraciones generales 1.- Orientación del diagnóstico: Sintomatología-etiología tóxica Intima relación tratamiento-diagnóstico Tratamiento y desconocimiento de la etiología Incremento del numero de sustancias tóxicas Variedad de la sintomatología Variabilidad del intoxicado Sospechar una intoxicación cuando un sujeto, estando sano o en estado conocido de salud, se ve de repente y sin causa aparente invadido de malestar, dolores abdominales, movimientos convulsivos, vértigos, delirio, deterioro del estado general, etc., agravándose rápidamente. 1 1.- Identificación del tóxico: Anamnesia al paciente y/o familiares y/o acompañantes: -Tratamiento que sigue -Ocupación laboral -Circunstancias de la intoxicación -Ingesta reciente -Contactos con insecticidas, humos, gases, productos de limpieza... 2.- Exploración física: Signos vitales Órganos implicados: -Piel -Cabeza y cuello -Aparato respiratorio -Sistema cardiovascular -Aparato gastrointestinal -Aparato genitourinario -Sistema nervioso 3.- Estudio de las características del xenobiótico: Grado de toxicidad, clínica, pronóstico, tratamiento, secuelas… Servicio de Información Toxicológica 2 Tratamiento. Medidas generales 1.- Mantenimiento de la respiración: Buena ventilación y vías aéreas libres Analépticos contraindicados en una depresión respiratoria Hiperventilación no precisa tratamiento Atropina para hipersecreción bronquial Edema de pulmón (evitar sobrecarga hídrica y vigilar diuresis) 2.- Mantenimiento de la circulación: Coger una vía venosa Monitorización en caso necesario Hipotensión (solución salina con atención al edema pulmonar) Hipertensión simpática (simpaticolítico) Tratamiento. Medidas generales 3.- Manifestaciones del sistema nervioso: Depresión del nivel de conciencia (dextrosa o glucosa) Excitación neurológica (benzodiacepinas en lugar de neurolépticos) Convulsiones (diazepan) 4.- Trastornos de la temperatura: Hipertermia (medidas físicas de enfriamiento, no farmacológicas) Hipotermia (mediadas físicas de calentamiento, glucosa) 3 Tratamiento. Medidas específicas 1.- Evacuación del tóxico no absorbido: Ingestión Inhalación Exposición cutánea u ocular Intoxicación vía rectal Intoxicación vía parenteral 2.- Evacuación del tóxico absorbido: Vía renal Vía rectal Medidas extrarrenales 3.- Inhabilitación de la acción tóxica: Neutralizantes Antídotos Evacuación del toxico no absorbido Ingestión Consideraciones generales: propiedades fisico-químicas cantidad ingerida tiempo transcurrido alimentos ingeridos líquidos ingeridos Tratamientos: -Emesis -Lavado gástrico -Carbón activado -Catárticos -Lavado intestinal -Endoscopia gástrica -Cirugía 4 1.- EMESIS Técnica: -administración de agua salada templada -titilación del dorso de la lengua y/o faringe -jarabe de ipecacuana Indicaciones: -ingesta reciente -sustancias sólidas, insolubles o poco solubles en agua -partículas que no pasan por una sonda gástrica -dificultad para realizar lavado gástrico Contraindicaciones: -depresión neurológica -convulsiones -ausencia de peristaltismo intestinal -menores de 6 meses -enfermedad cardiovascular -ingesta de sustancias que producen coma de forma rápida -ingesta de sustancias que producen convulsiones -ingesta de cáusticos o corrosivos -ingesta de derivados de petróleo y disolventes -ingesta de tensoactivos espumógenos -presencia de cuerpos extraños 2.- LAVADO GÁSTRICO Consideraciones generales: -efectivo en bajo porcentaje de pacientes (recupera el 30%) -se debe preceder y seguir de carbón activado -eficacia dependiente del tipo de ingesta y del tiempo post-ingesta Material: -sonda nasogástrica (0.5 cm diámetro) -lubricante -líquido de lavado (bicarbonato, 25-30º C, 5-10 l niños, 10-20 l adultos) -aspiración inicial y posteriores lavados Contraindicaciones: -Ingesta de sustancias corrosivas o cáusticas 5 3.- CARBÓN ACTIVADO Consideraciones generales: -preparación de carbón animal o vegetal activado por pirolisis con posterior aplicación de gas o vapor a alta temperatura. -muy eficaz en la primera hora (recupera el 90%) -unión de baja reversibilidad Posología: -polvo o comprimidos -administración oral o a través de sonda nasogástrica u orogástrica -lubricante Contraindicaciones: -Ingesta de sustancias corrosivas o cáusticas Complicaciones: -náuseas, vómitos repetidos, diarreas, obstrucción intestinal 4.- CATÁRTICOS Consideraciones generales: -aceleran el tránsito digestivo -purgantes (salinos, hiperosmolares, aceites…) Indicación: -sustancias sólidas y de absorción lenta Contraindicaciones: -diarrea importante -obstrucción intestinal -perforación, peritonitis, hemorragia gastrointestinal -ingestión de sustancias fuertemente irritantes o corrosivas -intoxicación por sustancias que alteran el equilibrio electrolítico Efectos secundarios: -nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea excesiva 6 4.- LAVADO INTESTINAL Consideraciones generales: -administración de grandes cantidades de una solución electrolítica de polietilenglicol para acelerar el vaciado intestinal -el polietilenglicol es una agente osómotico no absorbible y escasa degradación Posología: -administración oral o a través de sonda nasogástrica -mayor eficacia a nivel duodenal Indicación: -sustancias con liberación sostenida o retardada -sustancias no adsorbidas por el carbón activado (hierro, litio, plomo…) -pilas de botón -ingesta cuantiosa de tóxicos en la que el tratamiento se inicia tarde -plantas y setas tóxicas Contraindicaciones: -obstrucción o perforación gastrointestinal Efectos secundarios: -calambres abdominales, vómitos, diarrea, irritación anal, hipercloremia 7 5.- ENDOSCOPIA GÁSTRICA Indicación: -eliminación de cuerpos extraños tóxicos (pilas de botón…) -evacuación de grandes cantidades de metales pesados en estómago Contraindicaciones: -extracción de paquetes de drogas de abuso 6.- CIRUGÍA Indicación: -síntomas de toxicidad tras la ingesta y apertura de paquetes de cocaína o heroína -sustancias en las que la endoscopia no tiene éxito o no se localiza la sustancia tóxica 8 Exposición cutánea u ocular Consideraciones generales: -lesión directa por acción irritante, cáustica o corrosiva -efectos sistémicos tras la absorción de sustancias liposolubles -la absorción aumenta en pieles grasas o escoriadas CUTANEA: Metodología: -lavar con agua (10-15 min), ayudarse de jabón para sustancias liposolubles -lavar con algodón empapado en emulsionantes o aceites si hay irritación o quedan restos insolubles adheridos -cepillado suave si son sustancias reactivas con agua (ac.clorosulfónico, ox. calcio…) -lavado de arrastre con suspensión de carbón activado Precauciones: -prevenir la intoxicación cruzada con el empleo de guantes -deshacerse de las ropas y material contaminado OCULAR: Metodología: -lavado prolongado con agua o solución fisiológica estéril. Chorro continuo a baja presión (10-20 min) -posterior protección con apósito hasta llegar a consulta Precauciones: -evitar absolutamente los antídotos químicos Inhalación Consideraciones generales: -retirar el sujeto de la fuente de intoxicación y exponerlo a aire puro -aplicar oxigenoterapia -no recomendada la respiración boca a boca -la propia función respiratoria elimina toxico (etanol…) -los gases o vapores pueden ocasionar irritación -agentes liposolubles pueden absorberse y acumularse en el organismo Intoxicación vía rectal -por error cualitativo o cuantitativo en el uso de supositorios (empleo de glicerina o enema) -error accidental o posológico en la administración de enema Intoxicación vía parenteral -por error cualitativo o cuantitativo -error accidental en el manejo de fármacos -picaduras y mordeduras 9 Evacuación del tóxico absorbido Vía renal Forzar diuresis Indicaciones: -sustancias que se eliminan por riñón reabsorción tubular importante -con bajos volúmenes de distribución y bajos niveles de unión a proteínas Metodología: -mantener el flujo urinario (IV de suero salino 1l/3 h) Contraindicaciones: -insuficiencia cardiaca, hipertensión y edema pulmonar y cerebral -alteraciones del equilibrio electrolítico e insuficiencia renal Alcalinización urinaria Indicaciones: -hace las moléculas más polares con lo que se impide la reabsorción Metodología: -bicarbonato sódico en bolus o de forma continua Indicaciones: -intoxicación por ácidos débiles, ciertos herbicidas y antidepresivos tricíclicos Vía rectal -dosis repetidas de carbón activado por vía oral -ocasiona diálisis peritoneal al atraer y fijar los fármacos libres circulantes en plasma Medidas extrarrenales Indicaciones: -dosis del tóxico muy elevada -edades extremas Contraindicaciones: -existe un antídoto eficaz -toxicidad potencial escasa, irreversible o inmediata -citotóxicos de acción rápida Hemodiálisis Indicaciones: -sustancias que tienen un bajo peso molecular (<600 daltons) -con alta hidrofilia -con bajos volúmenes de distribución -con bajos niveles de unión a proteínas plasmáticas No indicada: -toxicidad por anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, cocaína, cianuro, digoxina, quinina, procaína, glutetimida, fenotizinas Complicaciones: -infección, trombosis, leucopenia, hipotensión, desequilibrio electrolítico, embolia gaseosa y hemorragia 10 Hemoperfusión -efectividad mayor que la hemodiálisis -limitada por los volúmenes de distribución y por la afinidad al adsorberte Metodología: -la sangre se filtra desde un catéter arterial, a través de carbón activado microencapsulado o resinas intercambiadoras de iones, retorna por un catéter venoso Complicaciones: -trombosis, hemorragia, hemolisis, infección, hipotensión, hipoglucemia… Indicaciones de la hemodiálisis y hemoperfusion -Relativas al paciente -intoxicaciones graves con signos vitales anormales (depresión neurológica, hipoventilación, hipotermia y/o hipotensión -intoxicación con insuficiencia renal, inestabilidad cardiopulmonar o térmica -insuficiencia hepática -deterioro clínico progresivo a pesar del tratamiento -coma prolongado -Relativas a la sustancia -Amanita phalloides, digitoxina, disopiramida, quinidina, L-tiroxina -niveles sanguíneos o ingestas potencialmente letales -sustancias con toxicidad retardada -sustancias que no se unen al carbon activado -intoxicación por metales pesados Exanguinotransfusión -extracción de un volumen de sangre y reemplazar el plasma por una solución proteica. Menos eficaz que hemodiálisis y hemoperfusión 11 Inhabilitación de la acción tóxica Neutralizantes -cuando el tóxico se encuentra en tracto digestivo (estómago), piel o mucosas -condicionada por el conocimiento de la naturaleza del tóxico Dilución -administración de líquidos que no debe ser excesiva -puede favorecer la evacuación del contenido estomacal -indicado para irritantes digestivos -favorece la eliminación mediante emesis o lavado gástrico -contraindicado para el resto de tóxicos por aumentar el vaciado gástrico y la superficie de absorción. Neutralización química -acción de ácidos eliminando el efecto cáustico de los álcalis y viceversa. -contraindicado por ser una reacción exotérmica Descomposición oxidativa -permanganato potásico en intoxicaciones por cianuro y estricnina. -descomposición y pérdida de toxicidad por oxidación Precipitación -insolubilización del tóxico impidiendo su absorción Adsorción -carbón activado, intercambiadores de cationes (arcillas) o aniones (resinas) Retraso de la absorción -parafina líquida, aumenta viscosidad Antídotos -contrarrestar la acción del tóxico ya absorbido tanto en torrente sanguíneo como tejidos Químicos -la combinación con el tóxico da lugar a un compuesto atóxico Quelantes -se unes a metales dando compuestos solubles, no iónicos, de toxicidad anulada o disminuida, solubles y fácilmente liberables -EDTA cálcico disódico: intercambia calcio por iones metálicos Sustitutivos -corrigen trastornos metabólicos producidos por el tóxico -alcohol etílico por metanol Biológicos -toxinas con carácter antígeno (botulínica, serpientes, hongos…) -obtención de antisuero para neutralizarlas Fisiológicos -sin destruir el tóxico anulan sus efectos nocivos -atropina e intoxicación muscarinita 12
