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Cuadernos Técnicos
Estimulación VDD con electrodo
único: estabilidad de la detección
auricular a largo plazo
Dr. J. Rubio Sanz. Unidad de Arritmias y Estimulación.
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
INTRODUCCIÓN
Al menos tres factores intervienen en la optimización del gasto
cardíaco en pacientes sometidos a estimulación ventricular disparada por la aurícula:
1. La capacidad para incrementar la frecuencia cardíaca en función de la demanda metabólica
2. La mejora del llenado ventricular y volumen latido al mantener la sincronía auriculoventricular.
3. La posibilidad de programar un intervalo AV óptimo.
Si bien, para poder obtener estos beneficios , es imprescindible
una detección auricular adecuado y mantener una función sinusal
intacta. La infradetección auricular, además de ocasionar la perdida de este beneficio hemodinámico, puede ser el desencadenante
de distintos tipos de arritmias (1)
El hecho de que muchos pacientes con adecuada función cronotrópica , a los que se implantó un marcapasos DDD por bloqueo
auriculoventricular, mantenGAN un modo de estimulación VDD
casi constantemente, hizo concebir la idea de que se podría evitar
la colocación de un cable auricular si en el otro se pudiera incorporar un sistema de detección auricular que fuese fiable, naciendo así
la idea de la estimulación secuencial monosonda.
cio hemodinámico que debe de proporcionar este modo de estimulación. El presente artículo pretende resumir la experiencia de
nuestro grupo en este campo.
MATERIAL Y METODO
En nuestra unidad hemos seguido a 28 pacientes con edad media
de 67 ( 13 años (21 hombres y 7 mujeres) a los que se implantó
marcapasos VDD por bloqueo auriculoventricular completo o de
grado avanzado con función sinusal intacta. Todos acudieron a la
revisión programada 1 mes después de la implantación, 24 fueron
vistos a los 6 meses, 20 al año y 15 a los dos años. En cada visita se
realizó una medida de la onda P en reposo mediante telemetría
directa y se leyeron los histogramas de amplitud acumulados
desde la última revisión. El tiempo acumulado fue siempre superior a 15 días, lo que evidentemente nos proporciona una información muy detallada de lo ocurrido durante la actividad cotidiana
del paciente.
Desde los primeros diseños teóricos publicados por Chamberlein
en 1973 (2) y las primeras unidades clínicas implantadas por
Antolioni en 1980 (3), se han introducido numerosas innovaciones
técnicas que han hecho de éste un sistema de estimulación
ampliamente aceptado, con indicaciones para su uso incluidas en
el “Guidelines for Pacemaker Implantation” publicadas por el
American College of Cardiology y American Heart Association
en 1991 (4). En nuestro país constituye en la actualidad aproximadamente el 13,5% de las implantaciones totales, habiendo triplicado las cifras de estimulación auricular monosonda registradas por
el Banco Nacional de Marcapasos en 1994.
Aunque la eficacia de la estimulacion VDD con electrodo único
esta bien establecida (5,6), hay distintos aspectos del de la detección auricular que no son perfectamente conocidos , tal como las
variaciones a largo plazo que pueda experimentar la amplitud de la
señal auricular detectada, la influencia que sobre este parámetro
pueda ejercer la amplitud de la onda P obtenida durante la implantación o como pueda ser afectada por las actividades diarias. Un
correcto estudio de todos estos factores permitirá una adecuada
programación del marcapasos, que indudablemente se reflejará en
el correcto funcionamiento del sistema y la obtención del benefiNo. 1, 1997
Figura 1
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Cuadernos Técnicos
Todos los pacientes eran portadores de marcapasos VDD con electrodo único Saphir 600 (Vitatron), el cual permite una programación de la sensibilidad entre 0,1 y 7,5 mV. El electrodo implantado fue el modelo Brilliant IMP15Q (Vitaron), en el cual la detección auricular se efectua mediante dos anillos con una superficie
de 12,5 mm2, separados 8,6 mm entre si, y 135 mm del electrodo
ventricular. Respecto a la detección de las ondas P este generador
está dotado de distintos medios de diagnóstico y medición: estimación mediante telemetría directa de la amplitud de onda P intracavitaria, contadores de porcentaje de ondas P sensadas y de sincronía AV, histogramas acumulativos de amplitud de las ondas P
sensadas. En esencia, la forma de funcionamiento de este último
elemento diagnóstico consiste en que la onda P es medida de
forma automática cada 6 minutos y su valor es almacenado en un
histograma de 8 columnas. Durante el seguimiento son recuperados por el programador y a continuación reiniciados hasta la próxima interrogación (Fig 1 ).
Como se puede observar en la Fig 2 los valores de P obtenidos
durante la implantación:2.1(0.8 mV fueron significativamente
mayores que los registrados en el primer mes: 1.1(0.5 mV (
p<0.001), manteniéndose esta diferencia a lo largo de todo el
seguimiento. Este hallazgo, que ya ha sido previamente comunicados por otros autores (9,10), se podría interpretar como una disminución de la sensibilidad secundaria a desplazamiento del electrodo, pero hay que reseñar que en la medida que se realizó inmediatamente después de la intervención a la mayoría de los pacientes mediante telemetría, ya se podía observar esta diferencia, lo
cual sugiere que la disminución de amplitud observada era debida
al sistema de medida empleado más que a cualquier desplazamiento sufrido por el electrodo. En este sentido se podría interpretar los resultados del trabajo de Ansani (11) en el cual los autores
no encontraron diferencia en la amplitud de P medida en el
momento del reimplante y con el recambio debido a agotamiento
de la batería.
Durante el resto del seguimiento no pudimos observar diferencias
en la amplitud de la P al mes (1.1(0.5 mV); 6º mes (1.3(0.9 mV);
12º mes (1.2(1.0 mV) 24º mes (1.4(0.9 mV) .No ocurrió lo mismo
cuando analizamos la evolución de la mínima P registrada en los
histogramas. Como se puede observar en la curva inferior de la
Fig 2, estas aumentaron paulatinamente de amplitud a lo largo de
la evolución, de modo que a los dos años eran significativamente
mayores que las registradas en el primer mes, lo que de alguna
manera parece indicar una tendencia hacia la estabilización. Hay
que reseñar, que en el conjunto de la población, sistemáticamente
la menor P registrada en el histograma era aproximadamente el
50% de la P medida en reposo, no obstante la variación individual
fue muy amplia, factor éste que habrá que tener en cuenta a la hora
de programar la sensibilidad del marcapaso.
1- Estabilidad de la señal auricular a largo plazo
En pacientes portadores de marcapasos DDD con electrodos auriculares de contacto convencionales , se ha comunicado la necesidad de reintervención o cambio del modo de estimulación por problemas de detección auricular a largo plazo, en un porcentaje
variable que oscila entre el 2-5%. Obviamente, este problema
podría ser diferente en los casos de electrodo de detección auricular flotante. Por otro lado, los estudios a largo plazo con este tipo
de electrodos son escasos, y la mayoría se basan en las medidas de
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la amplitud de la onda P obtenidas en reposo, lo que posiblemente
no refleje que es lo que ocurre con las actividades diarias, como ya
ha sido demostrado con electrodos de contacto convencionales
(1,7,8 ). Algunos autores han empleado la monitorización Holter
para verificar una adecuada detección a lo largo del día, pero estos
registros rara vez han sido de duración superior a 24 horas, los
resultados están influidos por la calidad del trazado y la variabilidad interobservador y además es probable que el paciente no realice sus actividades habituales durante el periodo de monitorización. Frente a estos problemas , consideramos de gran utilidad los
histogramas de amplitud, ya que permiten tiempos muy prolongados de monitorización y los resultados no están influenciados por
los criterios de calidad de registro o interpretación del observador.
Figura 2
2- Influencia de la onda P obtenida durante la
implantación
En el mismo grupo de pacientes anteriormente comentado estudiamos la evolución en el tiempo de la P medida en reposo
(PREP) y de la P contenida en los histogramas (PH), según la
amplitud de la señal auricular medida durante la implantación
Figura 3
(PIM).
Como puede observarse en la Fig 3, en aquellos pacientes en que
la PIM era mayor de 1.9 mV la amplitud medida en las visitas
sucesivas no mostraba diferencias significativas, aunque había
una tendencia a aumentar con el tiempo. No ocurrió lo mismo
cuando el valor en la implantación fue inferior a 1.9 mV, en que
No. 1, 1997
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además de ser significativamente inferiores con respecto a los que
tuvieron PIM> 1.9 mV en cualquier momento del seguimiento,
durante la evolución mostraron una disminución, estadísticamente significativa en el 6º mes, para luego aumentar. Este comportamiento, al que no hemos encontrado una justificación convincente, nos recuerda al que habitualmente siguen los electrodos de contacto convencionales y que se ha interpretado como secundario a
un aumento de la interfase electrodo-miocardio como consecuencia de la fibrosis que se desarrolla. Una posible explicación podría
ser que en aquellos casos en que la PIM fuera mayor , el electrodo
tendría un mayor grado de contacto con la pared auricular.
puede observarse en la Fig 5 en sólo 39 (46%) de los casos el IV
fue inferior al 100%, y 9 (10%) el IV fue superior al 300%.
Unicamente 13 pacientes tenían un IV inferior al 100% en el primer mes y de ellos, sólo en 7 se mantuvo a lo largo del seguimiento. Por el contrario, 3 pacientes de los que en el primer mes mostraban un IV>300%, en uno o más de los seguimientos posteriores
el IV fue <100%. Estos datos indican que la variabilidad indivi-
Al hacer los mismos cálculos con la mínima P registrada en los
histogramas (Fig 4) , comprobamos, que si bien con valores de
PIM mayores de 1.7 mV las PH registradas durante el seguimiento eran de mayor amplitud , la variación a lo largo del tiempo dentro del mismo grupo no estaba influenciada por la P obtenida en
Figura 5
dual es tan amplia que resulta difícil establecer una norma de programación de la sensibilidad basándose únicamente en las medidas de P obtenidas en reposo.
Figura 4
la implantación, lo cual indica que este parámetro no es un determinante de la variabilidad observada con las actividades diarias.
Como anteriormente se comentó, pudimos observar que la
amplitud de las PH tendían a aumentar con el paso del tiempo,
sugiriendo una mayor estabilidad del electrodo. Cuando estudiamos la evolución en el tiempo del IV pudimos observar ( Fig 5)
que presentaba una tendencia a disminuir con las sucesivas revisiones, si bien no llegó a alcanzar significación estadística
(p<0.1). Esta tendencia a disminuir la variabilidad fue apreciada
en la población general y no hubo diferencias significativas
dependiendo de la PIM.
Otro dato de interés contenido en esta figura se deriva de la obser-
3- ¿Cual es el impacto de la variabilidad de la onda
P sobre la programación de la sensibilidad?
La conclusión que se puede extraer de los datos hasta ahora
expuestos, es que el sistema de estimulación VDD con electrodo
único mantiene la estabilidad de la detección auricular a lo largo
del tiempo, en particular cuando se obtienen valores adecuados de
amplitud de la onda P durante la implantación. No obstante, y
como se demuestra por la diferencia existente entre la P medida en
reposo y las obtenidas mediante los histogramas de amplitud, se
producen importantes variaciones individuales ligadas a las actividades cotidianas. Esta variabilidad también ha sido observada en
portadores de marcapasos bicamerales con electrodos de contacto
auricular convencionales, motivo por el cual se ha aconsejado
establecer una programación de sensibilidad con un margen de
seguridad del 100% respecto a la P medida en reposo. Nuestra
impresión es que esta regla no es adecuada en el caso del electrodo
de detección auricular flotante. Para estudiar este aspecto establecimos el siguiente índice de variabilidad:
IV= PREP-PH/PH x 100
que se le aplicó al total de las 84 medidas e histogramas. Como
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Figura 6
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vación de los intervalos de confianza del 95%, y que nos indica,
que durante el primer y sexto mes la probabilidad de que un
paciente tenga una detección auricular correcto, dejando un margen de seguridad del 100%, es inferior al 5%.
RESUMEN
El modo de estimulación VDD con electrodo único ha demostrado ser un medio efectivo de estimulación , y una alternativa válida al modo DDD en pacientes seleccionados con bloqueo AV y
función sinusal intacta. Aunque la amplitud de la señal auricular
parece mantenerse estable a largo plazo , la magnitud de la señal
intracavitaria auricular obtenida durante la implantación puede
ser un factor determinante en la perdida de detección, al menos
durante los primeros meses, si bien con el paso del tiempo se
puede observar una tendencia hacia la estabilización de la señal
registrada, que en nuestro caso fue independiente de las medidas
obtenidas en el momento de la implantación.
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of singel lead atrial synchronicus pacing systems using closely
spaced atrial dipoles:Five years experience.PACE 1994;17(Pt
II):1865-1869.
La amplia variabilidad individual que experimenta la amplitud de
la onda P con las actividades diarias es independiente del umbral
de sensibilidad obtenido durante la implantación, y aconseja la utilización de medios diagnósticos adicionales a los habitualmente
empleados. En este sentido, nosotros hemos considerado como
sumamente útiles los histogramas acumulativos de amplitud de
onda P que incorpora el modelo de generador con el cual se han
efectuado los estudios.
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