Prevención del aborto en pacientes con signos clínicos

Prevención del aborto en pacientes con signos clínicos de artritis
Autor: Dr. Kevin D. Deane
Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results
from the Randomized, Controlled HepASA Trial . Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA,
et al. J Rheumatol. 2009;36:279-287
Resumen del estudio
Este estudio comparó la heparina de bajo peso molecular junto con la aspirina
(HBPM + AAS) vs AAS sólo para la prevención del aborto en mujeres con una
historia recurrente del mismo que también tenían anticuerpo antifosfolípido
positivo, trombofilia heredada, o anticuerpo antinuclear positivo. Para este estudio,
el aborto recurrente se definió como dos o más pérdidas consecutivas
inexplicadas.
Se excluyeron pacientes que tenían antecedentes de un episodio hemorrágico que
requería anticoagulación en curso, lupus eritematoso sistémico, alteración de la
función plaquetaria, enfermedad por úlcera péptica, o razones hormonales,
anatómicas, o genéticas para el aborto. De las 859 mujeres de la detección
selectiva, se eligieron 88. Después fueron aleatorias dadas para recibir HBPM +
AAS (dalteparina, 5000 unidades internacionales [UI] por día; AAS 81 mg por día)
o AAS sólo (81 mg por día). La HBPM se continuó hasta las 35 semanas de
gestación o el parto.
En el informe no estaba claro cuando comenzó la HBPM o AAS, y cuanto duró el
AAS. El resultado principal fue la tasa de nacimientos en cada grupo. En un
análisis provisional a los cuatro años, se interrumpió el estudio porque no se
encontraron diferencias entre los grupos. En el grupo de HBPM + AAS, los
nacimientos ocurrieron en 35 de 45 mujeres (77,8%) vs 34 de 43 (79,1%) en el
grupo de AAS sólo. Esta diferencia no era estadísticamente diferente (P = 0,71),
incluso cuando los grupos fueron estratificados basándose en el anticuerpo
antifosfolípido positivo (N = 22, HBPM + AAS; N = 20, AAS sólo).
Además, el estudio no encontró diferencias importantes en el peso medio al
nacimiento entre los grupos, ni casos de embarazos relacionados con trombosis, y
sin diferencia importante de pérdida de densidad mineral ósea entre los grupos.
Los autores concluyeron que la HBPM + AAS no ofrecía un beneficio adicional en
términos de nacimiento, peso medio al nacer, o prevención de la trombosis venosa
en comparación con el AAS sólo en esta población de pacientes.
Punto de vista
La cuestión ha sido largamente debatida en relación a si la anti coagulación o la
modulación inmune es útil en mujeres con aborto recurrente asociado con
anticuerpos antifosfolípido en ausencia de una historia de trombosis clínicamente
evidente. No hay unas directrices claras; sin embargo, muchos profesionales
sanitarios optan por tratar estas pacientes con AAS y algún tipo de heparina (No
fraccionada vs HBPM), o incluso inmunomodulación con corticosteroides u otros
agentes.
Se ha planteado la hipótesis de que varios mecanismos relacionados con
anticuerpos antifosfolípido conducen al aborto recurrente, incluídas la trombosis de
la placenta, la obstrucción de la implantación fetal, y la posible lesión inflamatoria
mediada por complemento relacionada con anticuerpo antifosfolípido.[1-3] La
anticoagulación para mujeres embarazadas con aborto y anticuerpo antifosfolípido
tiene sentido en términos de estos posibles mecanismos de pérdida fetal,
especialmente con heparinas, que pueden inhibir la activación del complemento
además de sus propiedades anticoagulantes.
Pero este planteamiento ha sido cuestionado porque no se encontró un beneficio
clínico claro con este tratamiento. La HBPM es cara (dalteparina puede costar
~300$ por día para 5000 UI), y los posibles efectos adversos secundarios de la
anticoagulación incluyen riesgo de sangrado y posible osteoporosis.
Este estudio no era perfecto. Principalmente, las dificultades de participación
condujeron a un poder limitado de este estudio para evaluar los resultados de
embarazo en subgrupos de mujeres sólo con anticuerpos antifosfolípidos, otras
condiciones trombofílicas, o antecedentes de aborto tardío (14 semanas). También
es posible que no se utilizara suficiente HBPM para demostrar un efecto en
comparación con el AAS sólo (la anticoagulación completa estándar con
dalteparina es de 200 UI por kg diariamente o casi 14.000 UI diariamente para un
sujeto de 70 kilos, vs las 5.000 UI utilizadas por día en este estudio).
Dadas estas cuestiones y los estudios que han comunicado mejores resultados en
pacientes similares tratados con heparina junto con AAS vs AASA sólo,
probablemente este no sea el estudio que resuelve de forma concluyente el
problema de cómo tratar llos abortos recurrentes en el marco de anticuerpos
antifosfolípido.[4,5]
Estos resultados pueden tener relevancia limitada para los reumatólogos clínicos
que probablemente tienen poca implicación en el tratamiento de mujeres con
aborto recurrente y sin historia de embolia o lupus eritematoso sistémico activo. En
su lugar, los reumatólogos necesitan estudios que proporcionen información
concluyente sobre cómo tratar pacientes con anticuerpos antifosfolípido y una
historia de coagulación de las que están embarazadas o tratando de quedarse
embarazadas. Tales estudios podrían proporcionar respuestas a las preguntas:
Además de prevenir las hemorragias recurrentes, ¿Mejoran los resultados de
fertilización y embarazo en pacientes con síndrome de anticuerpo antifosfolípido
con el uso de HBPM con o sin AAS? En pacientes con síndrome de anticuerpo
antifosfolípido, ¿Mejoran los resultados de fertilidad y embarazo con la
inmunomodulación con corticosteroides, otros agentes, o inmunoglobulina
intravenosa?.
Abstract
Heparina de bajo peso molecular y aspirina para el aborto recurrente: resultados
del ensayo controlado aleatorizado HepASA. J Rheumatol. 2009; 36(2):279-87
(ISSN: 0315-162X). Laskin CA; Spitzer KA; Clark CA; Crowther MR; Ginsberg JS;
Hawker GA; Kingdom JC; Barrett J; Gent M. University of Toronto and LifeQuest
Centre for Reproductive Medicine, Toronto, Canada.
Objetivo
Comparar las tasas de nacimientos en mujeres con abortos recurrentes (AR) y con
autoanticuerpos o alteración de la coagulación, tratadas con heparina de bajo
peso molecular junto con aspirina (HBPM/AAS) o AAS sólo, en el contexto de
otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con cohortes similares.
Métodos
El ensayo HepASA era un ECA que incluia pacientes con una historia de AR y al
menos uno de lo siguientes: Anticuerpo antifosfolípidos (aFL), una trombofilia
heredada, o anticuerpo antinuclear. Los grupos de tratamiento fueron
estratificados por el estado del aFL y abortos precoces o tardíos. Las pacientes
recibieron HBPM/AAS o AAS sólo. El resultado principal era el nacimiento; los
resultados secundarios incluían efectos adversos y pérdida ósea en la columna y
el cuello del fémur. Se revisó la bibliografía de los últimos 20 años para identificar
ECA comparables.
Resultados
Durante cuatro años, se revisaron 859 mujeres con PRE: 88 (10,2%) cumplieron
los criterios de inclusión, quedaron embarazadas y fueron aleatorizadas para
recibir HBPM/AAS o AAS sólo. El aFL estaba presente en 42 (47,7%) pacientes en
cada grupo. El presente ensayo se paró después de cuatro años cuando un
análisis provisional no mostró diferencia en las tasas de nacimientos en los dos
grupos, y una menor tasa de lo esperado de aborto en el grupo de AAS sólo. En el
grupo de HBPM/AAS, 35/45 (77,8%) tuvieron un nacimiento versus 34/43 (79,1%)
en el grupo de AAS solo (p = 0,71). Ni el número de abortos ni el estado de aFL
estaban correlacionados con el resultado del embarazo. No había casos de
embarazo relacionados con trombosis en ningún grupo. El cambio medio en la
DMO no difería por grupo de tratamiento en la columna lumbar (p = 0,57) o el
cuello femoral (p = 0,15). El ECA desde el año 2000 para mujeres con aFL positivo
con AR y criterios de inclusión similares, tuvieron una tasa media de nacimientos
del 75% tanto con HBPM o AAS.
Conclusión
La HBPM/AAS no otorgaba un mayor beneficio en comparación con el AAS sólo
para esta población. Sin tener en cuenta el régimen de tratamiento, el número de
abortos anteriores, o la positividad al aFL, casi el 80% de las mujeres en nuestra
cohorte de PRE tuvo un resultado de embarazo exitoso. Estos resultados
contribuyen a una creciente bibliografía que rebate el emergente estándar de
tratamiento que se compone de HBPM/AAS para esta población.
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Información sobre el autor: Profesor agregado, División de Reumatología,
University of Colorado in Denver, and Health Sciences Center, Aurora, Colorado.