ESCUELA ELEMENTAL Y SUPERIOR ANTOLINA VÉLEZ

ESCUELA ELEMENTAL Y SUPERIOR ANTOLINA VÉLEZ
UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO
RECINTO DE AGUADILLA
Año Académico 2015-16
CARR. #443 BO. CAIMITAL BAJO, KM. 0.1, AGUADILLA, PUERTO RICO
GRADO: ___________________
TEL. 787-882-8550 / FAX. 787-882-8551
AÑO ACADÉMICO 2015-2016
Núm. de Cuenta _______________________________
Estudiante regular
Horario regular
Núm. de Identificación __________________________
Nuevo ingreso
Horario extendido
Hijo de colaborador
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Edad: ________
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Nombre del Estudiante
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Número de Seguro Social
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Lugar de Nacimiento
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Fecha de Nacimiento
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Dirección Residencial
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Dirección Postal
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Nombre del Padre
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Nombre de la Madre
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Número de teléfono de la Residencia
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Número de teléfono celular
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Ocupación
____________________________________________
Ocupación
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Lugar de Trabajo
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Lugar de Trabajo
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Número de Teléfono Celular
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Número de Teléfono Celular
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Número de Teléfono del Trabajo
____________________________________________
Número de Teléfono del Trabajo
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Número de Teléfono de la Residencia
____________________________________________
Número de Teléfono de la Residencia
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Nombre de otra persona encargada
Nombre de personas autorizada a retirar el estudiante
de la Escuela y sus número de teléfono.
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Dirección del encargado
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Núm. de Teléfono del Encargado
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Núm. de Teléfono del Trabajo (persona encargada)
Nombre de Hermanos en la Escuela:
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Dirección E-mail
Nombre
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1
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2
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3
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4
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5
Núm. Teléfono
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Plan Médico que posee:
1 ___________________________________________________
2 ___________________________________________________
3 ___________________________________________________