Validación del tratamiento enfermero: "Intervenciones y Actividades"
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Departamento de Metodología Enfermera Taller de metodología enfermera VALIDACIÓN DEL TRATAMIENTO ENFERMERO: Intervenciones y Actividades. Diagnósticos del patrón "Nutrición V" Deterioro de la integridad tisular. Deterioro de la mucosa oral Deterioro de la integridad cutánea DIAGNÓSTICO 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular RESULTADOS INTERVENCIONES Autocuidados: higiene 0305 Autocuidados: higiene Protección contra las infecciones 6550 Protección contra las infecciones 0305 Autocuidados: higiene 3590 0305 Autocuidados: higiene 3590 0413 Severidad de la pérdida de sangre Severidad de la pérdida sangre Hidratación 4024 0413 0602 6550 de 4024 4120 Actividades 655002 Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. 655010 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en 359006 Observar si hay zonas de decoloración y Vigilancia de la piel magulladuras en la piel y las membranas Vigilancia de la piel 359008 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Disminución de la hemorragia: 402401 Aplicar presión manual sobre el puente de la nariz. nasal Disminución de la hemorragia: 402404 Controlar la cantidad de hemorragia en la nasal orofaringe. 412005 Vigilar el estado de hidratación Manejo de líquidos (membranas mucosas húmedas, pulso 0305 1 Departamento de Metodología Enfermera 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos 0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos 0800 Termorregulación 3900 Regulación de la temperatura 0800 Termorregulación 3900 Regulación de la temperatura 1004 Estado nutricional 1100 Manejo de la nutrición 1004 Estado nutricional 1100 Manejo de la nutrición 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención 3590 Vigilancia de la piel 3590 Vigilancia de la piel 3590 Vigilancia de la piel 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1102 1102 1102 1102 3590 3660 3660 0940 0940 3440 3440 3620 3620 412009 Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (crepitaciones, PVC o 412015 Administrar líquidos, si procede. 390005 Observar el color y la temperatura de la piel. 390006 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia 110004 Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida. 110005 Favorecer la ingesta de alimentos ricos en hierro y vitamina C, si es el caso. 359001 Observar si hay enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje en la piel y las 359005 Vigilar el color y la temperatura de la piel. 359006 Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas Vigilancia de la piel 359008 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. 366003 Controlar las características de la herida, Cuidados de las heridas incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Cuidados de las heridas 366006 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. 094011 Vigilar la piel y las prominencias óseas para Cuidados de tracción / ver si hay signos de úlceras por decúbito. inmovilización Cuidados de tracción / 094019 Instruir acerca de los cuidados de la zona inmovilización en que se aplica la tracción, según sea 344002 Inspeccionar el sitio de incisión por si Cuidados del sitio de incisión hubiera enrojecimiento, inflamación o Cuidados del sitio de incisión 344005 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. 362006 Limpiar la piel circundante con jabón y agua Sutura u otra solución antiséptica suave. Sutura 362007 Utilizar una técnica estéril. 2 Departamento de Metodología Enfermera 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 00044 Deterioro de la integridad tisular 1102 1102 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1103 Curación de la herida: primera intención Curación de la herida: primera intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención por 3660 Cuidados de las heridas por 3660 Cuidados de las heridas 3660 Cuidados de las heridas 3660 Cuidados de las heridas 4070 Precauciones circulatorias 4070 Precauciones circulatorias 3500 350003 Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción, si procede. Manejo de presiones 350010 Facilitar pequeños cambios del peso corporal. 352002 Controlar el color, la temperatura, el Cuidados de las úlceras por edema, la humedad y la apariencia de la presión Cuidados de las úlceras por 352016 Cambiar de posición cada 1-2 horas para presión evitar la presión prolongada. por 3500 3520 3520 366003 Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. 366006 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. 366003 Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. 366006 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. 407004 Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada. 407007 Evitar infecciones en heridas. Manejo de presiones 3 Departamento de Metodología Enfermera DIAGNÓSTICO 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral RESULTADOS INTERVENCIONES Actividades 171001 Establecer una rutina de cuidados bucales. Autocuidados: higiene bucal. Mantenimiento de la salud bucal 1710 Mantenimiento de la salud bucal 0702 Estado inmune 1720 Fomentar la salud bucal 0702 Estado inmune 1720 Fomentar la salud bucal 0702 Estado inmune 2380 Manejo de la medicación 0702 Estado inmune 2380 Manejo de la medicación 0703 Severidad de la infección 1720 Fomentar la salud bucal 0703 Severidad de la infección 1720 Fomentar la salud bucal 0703 Severidad de la infección 2380 Manejo de la medicación 0703 Severidad de la infección 2380 Manejo de la medicación 1004 Estado nutricional 1100 Manejo de la nutrición 1004 Estado nutricional 1100 Manejo de la nutrición 1100 Higiene bucal 1710 1100 Higiene bucal 1710 Mantenimiento de la salud bucal Mantenimiento de la salud bucal 1100 Higiene bucal 1730 1100 Higiene bucal 1730 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1730 0308 Autocuidados: higiene bucal. 0308 1710 171002 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario. 172001 Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina. 172009 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario. 238001 Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción 238005 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. 172001 Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina. 172009 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario. 238001 Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción 238005 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. 110005 Favorecer la ingesta de alimentos ricos en hierro y vitamina C, si es el caso. 110007 Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede. 171001 Establecer una rutina de cuidados bucales. 171002 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario. 173002 Utilizar un cepillo de dientes suave para la Restablecimiento de la salud extracción de restos alimenticios. bucal Restablecimiento de la salud 173005 Fomentar enjuagues frecuentes de la boca bucal con cualquiera de las siguientes sustancias: 173002 Utilizar un cepillo de dientes suave para la Restablecimiento de la salud extracción de restos alimenticios. bucal 4 Departamento de Metodología Enfermera 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 00045 Deterioro de la mucosa oral 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1730 3680 3680 2380 2380 1100 1100 3160 3160 Restablecimiento de la bucal Irrigación de heridas salud 173005 Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias: 368008 Irrigar la herida con la solución adecuada con una jeringa de irrigación grande. Irrigación de heridas 368020 Observar periódicamente el progreso del tejido granulado. 238001 Determinar los fármacos necesarios y Manejo de la medicación administrar de acuerdo con la prescripción Manejo de la medicación 238005 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. 110005 Favorecer la ingesta de alimentos ricos en Manejo de la nutrición hierro y vitamina C, si es el caso. Manejo de la nutrición 110007 Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede. 316001 Determinar la necesidad de la aspiración Aspiración de las vías aéreas oral y/ o traqueal. Aspiración de las vías aéreas 316002 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. 5 Departamento de Metodología Enfermera DIAGNÓSTICO 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea RESULTADOS INTERVENCIONES 0800 Termorregulación 3900 Regulación de la temperatura 0800 Termorregulación 3900 Regulación de la temperatura 1004 Estado nutricional 1100 Manejo de la nutrición 1004 Estado nutricional 1100 Manejo de la nutrición 1004 Estado nutricional 2080 1004 Estado nutricional 2080 Manejo de líquidos / electrolitos Manejo de líquidos / electrolitos 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas Integridad tisular: piel membranas mucosas 3590 Vigilancia de la piel y 3590 Vigilancia de la piel y 3590 Vigilancia de la piel y 3590 Vigilancia de la piel y 3660 Cuidados de las heridas y 3660 Cuidados de las heridas y 3500 Manejo de presiones y 3500 Manejo de presiones y 2080 y 2080 Manejo de líquidos / electrolitos Manejo de líquidos / electrolitos y 0940 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 1101 Cuidados de tracción / inmovilización Actividades 390005 Observar el color y la temperatura de la piel. 390006 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia 110004 Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida. 110005 Favorecer la ingesta de alimentos ricos en hierro y vitamina C, si es el caso. 208005 Administrar líquidos, si está indicado. 208006 Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, 359001 Observar si hay enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje en la piel y las 359005 Vigilar el color y la temperatura de la piel. 359006 Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas 359008 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. 366003 Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. 366006 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. 350004 Colocar al paciente sobre un colchón/ cama terapéutica. 350010 Facilitar pequeños cambios del peso corporal. 208005 Administrar líquidos, si está indicado. 208006 Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, 094011 Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por decúbito. 6 Departamento de Metodología Enfermera 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00046 Deterioro de la integridad cutánea 1101 1102 1102 1102 1102 1102 1102 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1103 1103 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por primera intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención Curación de la herida: por segunda intención 0940 3660 Cuidados de tracción inmovilización Cuidados de las heridas 3660 Cuidados de las heridas 3620 Sutura 3620 Sutura 3440 344002 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o Cuidados del sitio de incisión 344005 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. 366003 Controlar las características de la herida, Cuidados de las heridas incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Cuidados de las heridas 366006 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. 350004 Colocar al paciente sobre un colchón/ cama Manejo de presiones terapéutica. Manejo de presiones 350010 Facilitar pequeños cambios del peso corporal. 352002 Controlar el color, la temperatura, el Cuidados de las úlceras por edema, la humedad y la apariencia de la presión Cuidados de las úlceras por 352016 Cambiar de posición cada 1-2 horas para presión evitar la presión prolongada. 407004 Abstenerse de aplicar presión o realizar Precauciones circulatorias torniquetes en la extremidad afectada. Precauciones circulatorias 407007 Evitar infecciones en heridas. 3440 3660 3660 3500 3500 3520 3520 4070 4070 / 094019 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que se aplica la tracción, según sea 366003 Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. 366006 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. 362006 Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave. 362007 Utilizar una técnica estéril. Cuidados del sitio de incisión 7
